1.

Anamnesis
a. Gejala
 Gagal nafas total
 Aliran udara di mulut dan hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada gerakan nafas
spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga, tidak ada pengembangan dada
pada inspirasi dan adanya kesulitan inflasi paru.
 Gagal nafas parsial
 Terdenganr suara nafas tambahan seperti snoring dan whizing dan ada retraksi dada
 Hiperkapni
 Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2 meningkat
 Hipoksemia
 Hipoksemia yaitu
 Kekurangan energi/kelelahan, insomnia
 Kehilangan selera makan, mual
A. Inspeksi B. Palpasi
 Penggunaan otot bantu Ekstremitas hangat
nafas (retraksi interkostal peningkatan  fremitus
atau substernal)
(getar vibrasi pada
 Terkadang tidak terlihat
dinding dada dengan
pengembangan dada
palpitasi)
 Dispnea
 Takipnea (paling sering)
 Cyanosis
 Sputum sedikit berbusa
C. Perkusi D. Auskultasi
Bunyi pekak di atas area Pada awal normal
konsolidasi namun lemah
Takikardia Pada penyakit tertentu
Arrhythmia terdengar suara
wheezing
Ronki
Snoring
Pemerikasan Lab Darah Lengkap
spirometri
Analisa Gas Darah
Pemeriksaan Mikrobiologi sputum
Pemeriksaan Rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses
penyakit yang tidak diketahui, terlihat gambaran akumulasi
udara/cairan
EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di
sisi kanan (Disritmia)
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan
dengan meningkatnya produksi mukus
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan  ventilation mismatch dan intrapulmonary
shunt.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
pemasangan selang ETT (Endo Tracheal Tube)
Dx. 1
Tujuan : Jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
Jalan nafas klien patent
Klien dapat melakukan pengeluaran sekresi yang
efektif
Pada foto thoraks tak tampak gambaran infiltrat
 INTERVENSI
a. Mobilisasi sekresi paru dengan cara
hidrasi, humidikasi, fisioterapi dada dan
postural drainage
b. Lakukan suctioning setiap 2-4 jam sekali
atau bila perlu sesuai indikasi
c.Observasi penurunan ekspansi dinding dada
dan adanya peningkatan fremitus
d. Catat karakteristik bunyi napas
e.Catat karakteristik dan produksi sputum
f. Pertahankan posisi tubuh/kepala dengan
tepat.
g. Observasi status respirasi : frekuensi,
kedalaman nafas, reguralitas, adanya
dipsneui.
h. Berikan ok.sigen yang lembab, cairan
intravena yang adekuat sesuai kemampuan
pasien
i. Berikan terapi nebulizer dengan obat
mukolitik, bronkodilator sesuai indikasi
 j.Bantu dengan/berikan fisioterapi
dada, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi.
RASIONAL
a.Memudahkan dalam mengeluarkan sekresi.
b. Mengeluarkan sekret yang terakumulasi di jalan
nafas, seraya mencegah terjadinya trauma jalan
nafas, mencegah hipoksia dan mengurangi risiko
infeksi paru
c. Ekspansi dada terbatas atau
tak simetris sehubungan dengan akumulasi cairan,
edema, dan sekret dalam seksi lobus. Konsolidasi
paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan
fremitus.
d. Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui
trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,
mukus, atau obstruksi aliran udara lain.
e. Karakteristik batuk dapat berubah tergantung
pada penyebab/etiologi gagal pernafasan. Sputum
bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan
/atau purulen
f. Mempertahankan kepatenan jalan napas
g. Mengevaluasi keefektifan fungsi respirasi
h. Kelembaban mengurangi akumulasi sekret dan
meningkatkan transport oksigen
i. Pengobatan dibuat untuk meningkatkan ventilasi/
bronkodilatasi/ kelembaban dengan kuat pada
alveoli dan untuk menghancurkan mucous/ sekret
J, Meningkatkan ventilasi pada semua segmenparu
Dx. 2
Kriteria Hasil :
• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
• Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
•tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
•Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Intervernsi
a. Observasi status pernafasan secara
periodik : RR (frekuensi nafas), suara nafas,
keteraturan nafas, kedalaman nafas,
penggunaan otot bantu nafas, ekspansi dada
dan kesimetrisan gerak dada.  Peningkatan upaya pernafasan /  penggunaan
 b. Monitor tanda-tanda hipoksia. Pantau
SaO2 , pantau adanya kemungkinan pasien
tampak sesak, sianosis.
c. Pantau HR / denyut nadi. Catat
kemungkinan perubahan irama jantung
d.Observasi tingkat kesadaran pasien.
Adakah apatis, gelisah, bingung, somnolen.
e. Cek AGDA setiap 10 – 30 menit setelah
perubahan setting ventilator
 f. Monitor hasil AGDA selama periode
penyapihan / weaning ventilator\
g. Berikan obat sesuai indikasi. Contoh
steroid, antibiotik, bronkodilator, ekspentoran.
 
Rasional
a. Takipnea adalah mekanisme kompensasi
untuk hipoksemia. Suara nafas bersih (clear
lung) menjamin tidak adanya retensi sekret
yang mempengaruhi proses pernafasan.
otot bantu nafas dapat menunjukkan derajat
hipoksemia. Ekspansi dada dan kesimetrisan
gerak dada menjamin adanya ventilasi
adekuat pada kedua paru.
b. Penurunan saturasi oksigen bermakna
(desaturasi 5 g hemoglobin) terjadi sebelum
sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat
contoh lidah, bibir, dan daun telinga adalah
paling indikatif dari hipoksemia
sistemik.Sianosis perifer kuku/ ekstremitas
sehubungan dengan vasokonstriksi.
c. Hipoksemia dapat menyebabkan mudah
terangsang pada miokardium, meningkatkan
HR, menghasilkan berbagai distritmia.
d. Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksia
jaringan otak, hipoksemia dan/atau asidosis
 e. Mengevaluasi kemampuan fungsi respirasi
Dx.3
Tujuan : Selama menjalani proses perawatan, kebutuhan
ADL (activity daily living) terpenuhi
Kriteria hasil :
Semua anggota badan pasien tampak bersih, daki (-),
sekret (-)
 Intervensi Rasional

•Bantu ADL pasien : mandi, •Memenuhi kebutuhan dasar /

oral hygiene, toileting, ADL pasien dan mengurangi
konsumsi oksigen untuk aktivitas
berpakaian, makan, minum,
 
perubahan posisi • Mengetahui kemampuan
minimal pasien dalam memenuhi
•Berikan rangsangan pada kebutuhan dirinya
pasien agar pasien mampu  
melakukan tindakan minimal • Pasien ikut bertanggung jawab
terhadap kesehatan dirinya dan
untuk dirinya
untuk merangsang peningkatan
kemampuan pasien dalam
•Libatkan pasien dalam memenuhi ADL
perubahan posisi dan  
pemenuhan ADL sesuai  
kemampuan pasien •Mencegah kontraktur,
memperbaiki sirkulasi ke jaringan
Dx. 4
Tujuan : klien mampu berkomunikasi secara efektif
Kriteria hasil :
klien mampu menggunakan alat komunikasi alternatif
klien mampu mengutarakan maksud/keinginannya
 Intervensi Rasional

• Evaluasi kemampuan klien untuk Klien mungkin mampu berkomunikasi

berkomunikasi dengan orang lain dengan cara menggunakan bahasa isarat atau menulis
yang lain  
 Sebagai sarana alternatif bagi pasien untuk
•Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat mengutarakan keinginannya. Kemampuan
komunikasi alternatif, contoh tulisan, gambar, berkomunikasi bisa mengurangi kecemasan.
gesture  
 Memudahkan bagi pasien untuk
•Gunakan kalimat tanya yang membutuhkan berkomunikasi secara lugas dan dapat
jawaban tertutup (ya/tidak) saat mengurangi upaya energi ekstra untuk
berkomunikasi dengan pasien berkomunikasi
 
• Klarifikasi setiap tulisan / pernyataan pasien  Memastikan bahwa pesan dari pasien dapat
menggunakan pertanyaan tertutup diterima dengan benar sesuai maksud /
keinginan pasien