LAPORAN JAGA 2

Desember 2019
Atika Lailana
Nur Annisya
Rissa Rizkiia
Tn. RS, 79thn
Status pernikahan: Sudah menikah
• KU: Penurunan kesadaran 18 jam yang lalu
• KT: -
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesis istri dan anak pasien):

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan penurunan kesadaran sejak 18 jam SMRS. Sebelum mengalami
penurunan kesadaran pasien hendak melakukan sholat subuh kemudian mengeluh sakit kepala dan lemah
anggota gerak kanan sehingga terjatuh dan kepala terbentur sudut kursi. Pasien tidak sadarkan diri namun 1 jam
kemudian pasien muntah 1 kali. Muntah menyemprot dan berisi air. Setelah muntah pasien tidak sadarkan diri
kembali dan mengorok. Istri pasien mengatakan sejak 5 bulan yang lalu pasien sering mengeluhkan sakit
kepala. Sakit kepala dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk diseluruh bagian kepala namun keluhan
tersebut tidak mengganggu aktifitas sehari-hari sehingga pasien memutuskan untuk tidak berobat. Riwayat
kejang, penurunan penglihatan, bicara pelo dan trauma disangkal.

3
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Hipertensi (+) tidak terkontrol
• DM (+)
• Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak diketahui

4
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : GCS: 7 E2M2V2
• Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 94 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 37 C
• Berat badan : 60 kg
 STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal ABDOMEN
MATA : CA +/+, SI -/-, RCL +/+, RCTL+/+ Inspeksi : Datar, hematom (-),sikatrik (-)
LEHER : KGB tidak membesar Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani seluruh kuadran
THORAX Auskultasi : BU (+)
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Fremitus simetris EKSTREMITAS
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-
Auskultasi :
Pulmo : Ves (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)

6
 STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS= 6 E2M2V2
N. Kranialis
N. II : RCTL +/+
N. III : Pupil bulat , isokor, diameter 3mm/3mm RCL +/+, gerakan membuka
mata(+/+), pemeriksaan gerak otot ekstraokuler tidak dapat dinilai
N. IV & VI : gerak otot ekstraokuler mata tidak dapat dinilai
N V1 : refleks kornea tidak dilakukan
N. VII : kesan normal
Reflek Fisiologis : Biceps ++/+, Triceps ++/+, Patella ++/+, Achiles ++/+
Reflek Patologis : Babinski -/-, schaeffer -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-

Motorik : terdapat lateralisasi ke kanan

Sensorik : tidak dapat dinilai
Foto CT SCAN kepala
Terdapat lesi hiperdens pada daerah temporoparietal sinistra yang
invasi ke intraventricular disertai midline shift ke kanan
Terdapat pembesaran pada ventrikel kanan
Sulcus gyrus menyempit

8
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN HASIL

PENUNJANG Hematologi Dasar :

• Laboratorium Hemoglobin 13,1

Leukosit 17.400

Hematokrit 42

Trombosit 226.000
DIAGNOSIS
• ICH putamen basal ganglia kiri
• IVH
• Hidrosefalus
• HT grade II
TATALAKSANA
• IVFD RL 14 tpm
• Inj Ranitidin 2x50 gr
• Inj mecobalamin 3x500 mg
• Inj ketorolac3x30 my
• Manitol 200 cc
• Konsul Spesialis bedah saraf