Laporan Kasus

Disusun Oleh
Nur Annisya (1102014199)
Pembimbing
dr. Henny Riana, Sp. KJ
 Identitas Pasien
◉ Nama : Ny. TW
◉ Jenis kelamin : Perempuan
◉ Usia : 32 tahun
◉ Pendidikan : SD
◉ S. Pernikahan : Cerai
◉ Alamat : Brebes
◉ Masuk RS : 27 September 2018
◉ T. Pemeriksaan : 22 Oktober 2018
◉ R. Perawatan : Ruang Dahlia

2
 Autoanamnesis
Riawayat (22/10/18)

Psikiatri
Alloanamnesis
(23/10/18)

3
Keluhan Utama
• Mendengar bisikan.

Keluhan Tambahan
• Pandangan kosong, bingung.

4
 Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak satu bulan terakhir saat
bekerja di Singapura, pasien
sering merasa sedih dan
murung karena mendapat
kabar duka yaitu neneknya
meninggal.
Pasien menyangkal pasien
memiliki riwayat kelainan
bawaan, infeksi, trauma
kepala, maupun kejang.
Riwayat konsumsi alkohol,
dan menggunakan obat
terlarang disangkal.
Pasien mengatakan menjadi
kehilangan minat dalam Enam hari terakhir menjadi
bekerja dan merasa mudah merasa lebih sedih dan
lelah. Pasien menjadi tidak sering melamun serta
bisa tidur dan tidak nafsu pasien mulai mendengar
makan sehingga berat bisikan-bisikan
badannya menurun.
Pada tanggal 27 September
Bisikan tersebut seperti
2018 saat malam hari Ny.
suara laki-laki sangat keras
TW diantar oleh petugas
yang bersifat perintah
BNP2TKI datang ke IGD RS.
terutama dalam hal
Bhayangkara Tk. I R. Said
pekerjaannya.
Sukanto
5
 Riwayat Gangguan Dahulu
Gangguan Psikiatrik
• Pernah mengalami hal yang serupa pada tahun 2013 saat mendengar kabar duka yaitu
kakek nya meninggal dan suaminya yang mengalami kecelakaan
• Saat sedih dapat melihat seseorang memakai baju putih seperti awan
• melihat wajah orang sekitarnya seperti memiliki mata berwarna merah dan seperti
berdarah-darah.
• Pasien juga percaya saat tidur raganya dapat dibawa ke kayangan.
Gangguan Medik
• Tidak terdapat riwayat penyakit yang berarti terhadap gangguan psikiatri pasien.
Riwayat trauma kepala dan kejang disangkal.
Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol
• Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok alkohol dan zat psikoaktif sebelumnya.

6
 Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Prenatal dan perinatal

• Pasien lahir di Brebes pada tanggal 26 Juli 1986. Kehamilan selama 9 bulan dengan persalinan secara spontan. Kondisi
kesehatan ibu pasien selama kehamilan baik.

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

• Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Selama masa ini, proses perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan anak
sebayanya. Tidak ada kelainan perilaku yang menonjol.

Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

• Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak usianya. Pasien tergolong anak yang baik dan
mudah bergaul. Pada usia 3-4 tahun pasien sering mengalami sakit demam dan sempat dirawat beberapa hari di RS.

Masa kanak akhir dan remaja (12-18)

• Pasien tumbuh dan kembang seperti anak lainnya. Pasien berteman dengan laki-laki dan perempuan. Pasien mengaku tidak
pernah melakukan kegiatan anti sosial seperti berkelahi, mencuri dan sebagainya. Pasien tidak melanjutkan pendidikan SMP
dengan alasan karena diminta ibu kandungnya untuk melanjutkan usaha dagangannya.

Masa dewasa (>18 tahun)

• Pada masa dewasa muda pasien sudah berumah tangga dan telah memiliki seorang anak perempuan. Pasien berdagang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

8
 Riwayat Pendidikan

SD •• Pasien
Pasien
menyelesaika
menyelesaika
SMP SMA Kuliah
n
n pendidikan
pendidikan
SD
SD tanpa
tanpa -- -- --
pernah
pernah
tinggal
tinggal
kelas
kelas

9
 Riwayat
Kehidupan Kehidupan Sosial
Riwayat Pekerjaan Pelanggaran
Beragama dan Perkawinan
Hukum
• Tamat SD • Pasien menganut • Menikah usia 20 • Pasien tidak
berdagang agama Islam dan tahun namun pernah berurusan
melanjutkan usaha mengerti sudah bercerai dengan aparat
Ibunya mengenai ajaran • Pasien bekerja penegak hukum,
• Tahun 2013 Islam. sebagai TKW dan tidak pernah
menjadi asisten untuk memenuhi terlibat dalam
rumah tangga di kebutuhan proses peradilan
Malaysia (TKW) ekonomi keluarga yang terkait
• Tahun 2018 nya. dengan hukum.
menjadi asisten • Kehidupan social
rumah tangga di pasien baik karena
Singapore (TKW) mampu
bersosialisasi
dengan
lingkungannya

10
Riwayat Keluarga

11
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Menurut pasien penyakitnya ini akibat disebabkan

niat jaht jin.

Impian, Fantasi, dan Cita-Cita Pasien

Pasien ingin pulang ke rumahnya yang berada di
Brebes untuk kembali berkumpul bersama
keluarganya.

12
 Status Mental
◉ DESKRIPSI UMUM

Penampilan
• Sesuai usia, kulit berwarna putih, berambut pendek, dan lurus. Perawatan diri
baik serta pakaian rapih
Perilaku dan aktivitas psikomotor
• Sebelum wawancara pasien tampak tenang, terlihat Bersama pasien yang lain
• Selama wawancara pasien tampak tenang dan dapat menjawab pertanyaan
secara spontan serta jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan
Sikap terhadap pemeriksa
• Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam menjawab
pertanyaan pemeriksa.

13
Mood dan Afek
• Mood : Hipotim
• Afek : Tumpul
• Keserasian : Serasi
Pembicaraan
• Pasien dapat berbicara menceritakan kehidupan pasien secara spontan, lancar dan artikulasi
jelas.
Persepsi
• Halusinasi Auditorik
• Riwayat Halusinasi Auditorik
• Riwayat Halusinasi visual
• Riwayat ilusi
• Depersonalisasi tidak ada
• Derealisasi tidak ada

14
◉ ISI PIKIR

Preokupasi
•Tidak ada

Miskin isi pikir

•Tidak

Waham
•Riwayat Waham Bizzare (Pasien percaya saat tidur raganya seperti dibawa ke kayangan).
•Waham Bersalah (Pasien percaya bahwa perceraiannya adalah salahnya karena tidak dapat membahagiakan suaminya)
- Obsesi
•Tidak ada

- Kompulsi
•Tidak ada

- Fobia
•Tidak ada

15
 • Kesadaran: Composmentis
• Taraf pendidikan: SD
• Pengetahuan Umum: Kurang baik
• Kecerdasan: Kurang baik

Sensoriu
• Konsentrasi: Baik
• Orientasi
• Waktu: Baik

m dan
• Tempat: Baik
• Orang: Baik
• Daya Ingat

Kognisi
• Jangka Panjang: Baik
• Jangka pendek: Baik
• Segera: Baik
• Pikiran Abstraktif: Baik
• Visuospasial
• Baik
• Kemampuan Menolong diri: Baik

16
Pengendalian • Baik, selama wawancara pasien dapat bersikap
tenang dan tidak menunjukkan gejala yang

Impuls agresif.

• Daya Nilai

Daya Nilai dan • Daya nilai social : Baik, pasien dapat membedakan perbuatan baik dan buruk.
• Uji daya nilai
cepat.
: Baik, bila berjalan menuju suatu tempat ia memilih rute paling

Tilikan • RTA : Baik

• Tilikan : Derajat 3 (menyalahkan factor lain sebagai penyebab nya).

Taraf Dapat • Pemeriksa memperoleh kesan bahwa

keseluruhan jawaban pasien dapat
Dipercaya dipercaya.

17
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Baik

Status
• Tnda-tanda Vital
• TD: 110/80 mmHg
• RR: 20x/menit
• HR: 80x/menit

Internu
• Suhu: 36 ˚C
• Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur
(-), gallop (-)
• Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-,

s
Wheezing-/-
• Sistem Gastrointestinal : tidak diperiksa
• Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral
hangat.
• Sistem Urogenital : Tidak diperiksa

18
 • Tidak dilakukan pemeriksaan
Status neurologis
Neurologik

• Tidak dilakukan pemeriksaan

B.Pemeriksaa penunjang.
n Penunjang

19
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Selama satu bulan terkhir saat
bekerja di Singapura, pasien sering
merasa sedih dan murung karena
mendapatkan kabar bawa nenek nya
meninggal dan sering teringat
dengan mantan suaminya.
Pasien sering mendengar bisikan
Pasien menjadi kehilangan minat
berupa seperti suara laki-laki yang
dalam bekerja, merasa mudah lelah,
selalu memberi perintah dan
tidak bisa tidur dan tidak nafsu
melarang pasien untuk tidak
makan.
melakukan pekerjaannya
Pada tahun 2013 pasien sering
merasa sedih karena memikirkan
suaminya yang meninggalkannya.
Pasien juga mengaku menjadi tidak
bisa tidur, nafsu makan menurun,
kesulitan dalam melakukan
pekerjaannya. Keluhan tersebut
dirasakan kurang lebih satu bulan

Terdapat riwayat Halusinasi Auditorik Terdapat riwayat Halusinasi visual

(Pasien mendengar bisikan berupa
suara-suara seperti beberapa orang
laki-laki, namun suara tersebut tidak
jelas dan tidak dikenali oleh pasien).
Terdapat riwayat Ilusi (Pasien
(Pasien melihat sesuatu yang orang Pada temuan status mental
pernah melihat orang sekitarnya
lain tidak dapat lihat berupa sosok didapatkan mood pasien hipotim dan
seperti matanya merah dan
manusia memakai baju putih seperti afek tumpul
berdarah-darah).
awan).

Tilikan pasien derajat 3

(menyalahkan factor lain sebagai
penyebab penyakitnya).

20
 FORMULA DIAGNOSIS

AKSIS I
Setelah wawancara, pasien Pasien ini tidak Pasien ini tidak
ditemukan adanya sindroma atau termasuk gangguan termasuk dalam
perilaku dan psikologi yang
bermakna secara klinis dan mental organik karena gangguan mental dan
menimbulkan penderitaan (distress) pasien pada saat di perilaku akibat
dan ketidakmampuan/ hendaya
(disability/impairment) dalam fungsi periksa dalam keadaan penggunaan zat
serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh sadar, tidak ada psikoaktif karena pasien
karena itu dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan jiwa kelainan secara medis tidak mengkonsumsi
yang sesuai dengan definisi yang atau fisik yang alkohol dan zat
tercantum dalam PPDGJ III. bermakna. (F0) psikoaktif. (F1)

21
 AKSIS I
Pasien ini didapatkan gejala seperti
halusinasi auditorik namun pasien
tidak mendukung ke arah skizofrenia,
gangguan skizotipal dan gangguan
waham karena hanya 6 hari (F2)
Satu bulan terakhir pasien merasa
sedih dan murung. Pasien menjadi
kehilangan minat dalam bekerja,
merasa mudah lelah, tidak bisa tidur
dan tidak nafsu makan serta sulit untuk
tidur. Pasien juga merasa terganggu
dan menjadi lebih sulit berkonsentrasi
sehingga pasien termasuk dalam
gangguan afektif/mood (F3)
22
◉ Dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada
ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F32.3
Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik.

23
 F32 Episode Depresif
Kriteria Hasil
Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang dan bera)
• Afek depresif Ada
• Kehilangan minat dan kegembiraan Ada
• Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah Lelah (rasa Ada
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktifitas
Gejala Lainnya :
• Konsentrasi dan perhatian berkurang Ada
• Harga diri dan kepercayaan berkurang Ada
• Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Ada
• Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Ada
• Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri -
• Tidur terganggu Ada
• Nafsu makan berkurang Ada

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut

diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan
diagnosis, akan tetapi episode lebih pendek dapat dibenarkan jika
gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat

24
 Aksis II
Aksis IV : Problem Aksis V : Penilaian
Gangguan Aksis III : Kondisi
Psikososial dan Fungsi Secara
Kepribadian dan Medis Umum
Lingkungan Global
Retardasi Mental

Masalah psikososial dan GAF 60-51, beberapa

keluarga diduga menjadi gejala sedang
Z 03.2 Tidak ada Tidak ada diagnosis
pencetus gangguan (moderate) dan
diagnosis aksis II aksis III
yang terjadi pada disabilitas sedang (pada
pasien. saat pemeriksaan)

25
 DIAGNOSIS
◉ - Diagnosis kerja : F32.3 Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik
◉ - Diagnosis banding : F25.1 Skizoafektif tipe depresif

26
 Prognosis
◉ Quo Ad vitam : ad bonam
◉ Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam
◉ Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

27
◉ Prognosis ke Arah Baik
◉ Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
◉ Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
◉ Pasien mendapatkan support dari keluarga.
◉ Respon terhadap terapi cukup baik
◉ Kepatuhan minum obat yang baik
◉ Prognosis ke Arah Buruk
◉ Pasien pernah mengalami keluhan serupa saat 5 tahun yang
lalu.

28
 Rencana Terapi
Rawat Inap
• Untuk mencegah kejadian yang dapat merugikan atau mencederai
orang lain.
Psikofarmaka (medikamentosa)
• aripiprazol 1x10 mg/hari
• Fluoxetine 1x10 mg/hari

29
 Non Medikamentosa
• Mengingatkan pasien dan keluarga mengenai pentingnya
minum obat sesuai aturan dan untuk rutin kontrol ke poli

Psikoedukasi kejiwaan.
• Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan
keluarga akan membantu keadaan pasien.

•Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan

Psikoterapi
masalahnya.
•Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.

Suportif •Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat

sangat penting untuk menghilangkan gejala.

30
31