NURSING CARE

HEAD INJURY

Eva Riantika RP, S.Kep.,Ns

PREVALENSI HEAD INJURY
1.1 juta orang dirawat dengan TBI di RS

50.000 people die,

235.000 hospitalized with TBI, 22% die

Motor vehicle and falls are the most common causes

Other causes include fire-arms, assaults, sports related trauma,
recreational injuries, war related injury

Males are twice as females

-Lewis et al, 2011-

 PREVALENSI HEAD INJURY
Potential poor outcomes

Kematian dapat terjadi

- Setelah injuri langsung (massive hemoragic & shock)
- 2 jam setelah injury (internal bleeding)
- 3 minggu setelah injuri (multisystem failure)

Penyebab poor outcomes:

Intracranial hematoma, older age, abnormal motor response,
impairement eye movements or pupillary light rflexes,
hypotension, hypoxemia/hypercapnia, ICP > 20 mmHg

-Lewis et al, 2011-

PREVALENSI HEAD INJURY

GCS as STRONG PREDICTOR OF SURVIVAL

GCS < 8 : 30%-70% chance of survival

GCS > 8 : > 90% chance of survival

-Lewis et al, 2011-

Anatomi Fisiologi Kepala

American college of surgeon, 1997

Aspek Fisiologis Trauma Kepala

1. Tekanan Intracranial (TIK)

2. Hukum Kellie-Monroe
3. Tekanan Perfusi Otak (TPO)
4. Aliran Darah Otak (ADO)

American college of surgeon, 1997

1. Tekanan Intracranial (TIK)

TIK yang tinggi dapat mengganggu fungsi

otak.
-TIK Normal 10 mmHg
-Semakin tinggi TIK, semakin buruk
prognosisnya
American college of surgeon, 1997
2. Hukum Kellie-Monroe

_Volume intrakranial selalu konstan_

karena sifat dasar dari tulang tengkorang
yang tidak elastik
Vic = V br+ V csf + V bl

Vic: jumlah total volume otak

V br : volume jaringan otak
V csf : volume cairan serebrospinal
V bl : volume darah

American college of surgeon, 1997

3. Tekanan Perfusi Otak

selisih antara tekanan arteri rata-rata (mean arterial

presure) dengan tekanan inttrakranial

TPO kurang dari 70mmHg akan

memberikan prognosa yang buruk

American college of surgeon, 1997

4. Aliran Darah Otak (ADO)

ADO 50 ml/100 gr jaringan otak permenit

-Bila ADO menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit

maka aktivitas EEG akan menghilang
-Apabila ADO sebesar 5ml/100 gr/menit maka sel-
sel otak akan mengalami kematian dan kerusakan
yang menetap

American college of surgeon, 1997

 HEAD INJURY

Head injury is a broad classification that

includes any injury or trauma to the scalp,
skull, or brain

Serious form of head injury is traumatic

brain injury (TBI)

-Lewis et al, 2011-

 CEDERA KEPALA

suatu kerusakan pada kepala bukan

bersifat congenital ataupun degenerative,
tetapi disebabkan serangan/benturan fisik
dari luar yang dapat mengurangi atau
Mengubah kesadaran yang menimbulkan
kerusakan kognitif dan fungsi fisik
Brain Injury Assosiation of America, 2006
 ETIOLOGI
- terjatuh 28%
- kecelakaan lalu lintas 20%
- kecelakaan secara umum 19%
- kekerasan 11% (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006)

• Kecelakaan lalu lintas

• Jatuh
• Pukulan
• Kejatuhan benda
• Kecelakaan kerja atau industri
• Luka tembak
• Cedera lahir (Rosjidi & Nurhidayat, 2009)
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

(Hasan, 2004)
 Klasifikasi berdasarkan
mekanismenya
• Terbuka
• Tertutup
• Akselerasi (percepatan) : luka tembak
• Deselerasi (perlambatan) : menabrak
benda diam
 Klasifikasi berdasarkan
beratnya
• Cedera kepala ringan
• Cedera kepala sedang
• Cedera kepala berat

Penilaian GCS dan klinis

Cedera Kepala Ringan
hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran
tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001)

-GCS 13-15
-Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia kurang dari 30 menit
-Tidak ada kontusio tengkorak, tdka da fraktur, tdk ada hematome cerebral
-pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala bisa menetap, laserasi dan abrasi
kulit kepala tidak adanya kelainan dalam CT-scan
-karena tekanan atau terkena benda tumpul

(Mansjoer, 2000) (Corwin, 2000) (Parenrengi, 2004)

Cedera Kepala Sedang

- GCS 9-12 (kontusi, letargi, stupor)

- Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau
amnesia lebih dari 30 menit kurang dari 24 jam
- Amnesia pasca cedera terjadi ≥ 7 hari dan dapat
disertai kelainan neurologis
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle
sign, racoon eyes, mata rabun, hemotimpanum,
otore atau rinore)
- Kejang
- Muntah

(Torner, Choi, and Barnes, 1999) (Parenrengi,

2004)
Cedera Kepala Berat
- CS < 9 (koma)
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih
dari 24 jam
- Meliputi kontusio sere"ral, laserasi, atauhe$ato$a
intrakranial
- Simptom atau tanda-tanda cardinal
- Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
- terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas
(PTIK)
- dapat menyebabkan cacat yang permanen

(Torner, Choi, and Barnes, 1999) (Parenrengi, 2004)

(DeSalles etal., 1986)
Klasifikasi berdasarkan
morfologinya
• Laserarsi Kulit Kepala
• Kontusio
• Abrasi
• Avulsi
• Fraktur Tulang Kepala
• Cedera Otak
 Klasifikasi berdasarkan
morfologinya
Laserasi kulit kepala
• luka robek yang disebabkan oleh benda tumpul atau
runcing
• Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan : SCALP yaitu skin,
connective tissue, apponeurosis galea, loose connective
tissue dan percranium
• Scalps contain many blood vessels cause profuse
bleeding (perdarahan berlebihan)
• Small wounds can bleed significantly
• Blood loss and infection
 Klasifikasi berdasarkan
morfologinya
Luka Memar (kontusio)
Luka memar pada otak terjadi apabila otak menekan pembuluh
darah kapiler pecah. Biasanya terjadi pada tepi otak seperti
pada frontal, temporal dan oksipital.

Abrasi (luka superfisial)

Avulsi (kulit dan jaringan bawah

kulit terkelupas)
 Klasifikasi berdasarkan
morfologinya
Fraktur tulang kepala
• Fraktur Linier : berbentuk garis tunggal
• Fraktur Diastasis : fraktur yang terjadi pada sutura
• Fraktur kominutif : lebih dari satu fragmen fraktur
• Fraktur impresi : penekanan pada tulang
• Fraktur basis cranii : terjadi pada dasar tulang
tengkorak dg tanda rhinorea, reacon eyes, battle sign
 Klasifikasi berdasarkan
morfologinya
• brain trauma (trauma otak)
Brain Trauma (cedera otak)
1.Cedera otak primer
2.Cedera otak fokal
3.Cedera otak difus
4.Cedera otak sekunder
1. Cedera Otak Primer
akibat cedera langsung dari kekuatan
mekanik yang merusak jaringan otak saat
trauma terjadi (hancur, robek, memar,
dan perdarahan)
2. Cedera Otak Fokal
- Kontusio serebri (memar otak)
- Traumatik Intrakranial Hematome
a. Epidural Hematoma (EDH)
b. Subdural Hematome (SDH)
c. Intracranial Hematoma (ICH)
d. Subarachnoid Hematoma (SAH)
• Perdarahan Epidural (Hematoma Epidural) (EDH): darah terkumpul
diruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan durameter.
Gejala  sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis
• Perdarahan Subdural (SDH): pengumpulan darah pada ruang
diantara durameter dan dasar otak. Ex kasus aneurisme, lebih
mengarah ke vena. Gejala  sakit kepala, perasaan mengantuk, dan
kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah
• Perdarahan sub arachnoid (SAH) : perdarahan antara piameter dan
durameter.
• Perdarahan Intra Kranial (ICH) : perdarahan didalam parenkim otak

Brain Injury Assosiation of America, 2006

3. Cedera Otak Difus
- Benturan: gaya akselerasi atau dselerasi
- Cedera akson difus/ Difuse Axional Injury (ADI):
serabut subkortikal mengalami kerusakan
4. Cedera Otak Sekunder
Cedera otak sekunder merupakan lanjutan dari cedera otak
primer yang dapat terjadi karena adanya reaksi
inflamasi, biokimia, pengaruhneurotransmitter,
gangguan autoregulasi, neuro-apoptosis dan inokulasi
bakteri.

dipengaruhi hipoksia, hipotensi, odema serebri, dan

akibat peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• CT-Scan : luasnya lesi, perdarahan, perubahan jaringan otak

• MRI : sama seperti CT-Scan
• Cerebral Angiography : udema, perdarahan
• Serial EEG : gelombang yang patologis
• X-Ray : perubahan struktur tulang (fraktur)
• BAER : Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
• PET : perubahan aktivitas metabolisme otak
• CSF, Lumbal Punksi : jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid
• Kadar elektrolit: keseimbangan elektrolit
• Skrining toksikologi : mendeteksi pengaruh obat
• Analisis Gas Darah : oksigenasi dan status asam basa
 KOMPLIKASI

1. Herniasi Jaringan Otak

2. Infeksi
3. Hidrosefalus
Wahjoepramono (2005)
 KOMPLIKASI
1. Epidural hematoma (dura-inner skull): mengenai
arteri, tanda klasik periona unconsciousness,
headache, nausea vomiting, or focal findings
2. Subdural hematoma (dura-arachnoid): biasanya
injuri brain tissue & blood vessels,
3. Intracerebral hematoma (brain tissue)

Lewis et al, 2011

 PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan cedera kepala adalah

memperbaiki perfusi jaringan serebral
suplay = demand

Suplay : pertahankan oksigenasi, TD, kadar hb

Demand : menurunkan laju metabolisme (hindari kejang,
stres, demam, suhu lingkugan panas, aktvitas berlebihan)

Dolan et al, 1996

 PENATALAKSANAAN

Perhatikan TIK!
Control cerebral blood flow (CBF) dan edema
serebri  untuk menjaga kestablian oksigen dan
glukosa otak

CBF dipengaruhi : tekanan darah sistemik, cerebral

metabolic rate dan PaCO2

Waspadai hipertensi menghambat oksigenasi otak

(Danise, 2007)
 PENATALAKSANAAN
Salah satu hal yang penting dalam TIK adalah tekanan perfusi
serebral/cerebral perfusion pressure (CPP) (Black&Hawks, 2005)

CPP = MAP – ICP

CPP: jumlah aliran darah untuk metabolisme otak

MAP: mean arterial pressure , ata-rata tekanan selama siklus kardiak
MAP didapat dari tekanan sistolik + 2X tekanan diastolik dibagi 3
ICP: intra cranial pressure

CPP normal 50-100mmHg (McQuillan, 2009)

-Jika CPP diatas 100 mmHg, maka potensial terjadi peningkatan TIK
-Jika kurang dari 60 mmHg, aliran darah ke otak tidak adekuat sehingga hipoksia dan kematian sel
otak dapat terjadi (Morton et.al, 2005)
-Jika MAP dan ICP sama, berarti tidak ada CPP dan perfusi serebral berhenti (Black&Hawks, 2005)
ALGORITMA
 ASUHAN
KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN

Subjective data
Informasi kesehatan
Riwayat kesehatan: kecelakaan kendaraan, injuri olahraga,
kecelakaan kerja, serangan/pengeroyokan, jatuh
Pola kesehatan fungsional
Health management: alkohol, obat2an, perilaku berisiko
cognitive-perceptual: headache, mood/behav change,
aphasia, dyphasia
Coping stress tolerance: takut, denial, marah, depresi,
agresi
Objective data
 PENGKAJIAN
Objective data

B1 (breath) :
•Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak
•Rhinorea, kerusakan gag reflex

B2 (blood) :
•Perubahan tekanan darah (hipertensi)
•Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi bradikardia disritmia)
•Cushing triad (systolic hypertension + widening pulse
pressure)
 PENGKAJIAN
B3 (brain) :
Gejala: Kehilangan kesadaran (lamanya sesuai keparahan), amnesia
seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran,
fingking, baal pada ekstremitas
Tanda:
•Perubahan kesadaran bisa sampai koma
•Perubahan status mental
•Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri)
•Wajah tidak simetri
•Genggaman lemah, tidak seimbang
•Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah
•Apraksia, hemiparese, Quadreplegia
•Gangguan penglihatan
•Gangguan kognitif
 PENGKAJIAN
B4 (bladder) :
Gejala: Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan
fungsi.

B5 (bowel):
Gejala    :   Mual, muntah proyektil, dan mengalami perubahan selera
Tanda    :   Muntah (mungkin proyektil) dan gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)

B6 (bone & integumen):

– Defisit motorik, kelemahan, palmar drift, paralysis, muscular rigidity,
flaccidity, ataxia
– Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara umum
mengalami paralisis
– Laserasi, contusio, abrasions, hematoma, battle sign, periorbital
edema and ecchymosis, ottorea, exposed brain matter
 PENGKAJIAN
Aktivitas/ Istirahat
•Gejala    :   Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
•Tanda    :  
-Perubahan kesehatan, letargi
-Hemiparase, quadrepelgia
-Ataksia cara berjalan tak tegap
-Masalah dalam keseimbangan
-Cedera (trauma) ortopedi
-Kehilangan tonus otot, otot spastik

Interaksi Sosial
•Tanda    :   Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan
edema serebral, peningkatan TIK
• Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
kelemahan otot pernafasan, penggunaan otot aksesori
• Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas, peningkatan jumlah
sekret.
• Defisit volume cairan berhubungan dengan adanya
retensi natrium dan air
• Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat trauma
• Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka
di kepala
 SOAL KASUS

Tn. H (45 tahun) datang ke dirawat di Ruang Observasi

Intensif (ROI) hari ke 1 dengan luka dibagian belakang
kepala. Pasien dalam kondisi tidak sadar kurang lebih
sudah 8 jam. Hasil pengkajian sementara didapatkan RR
26x/menit, TD 140/90 mmHg, N 110x/menit, suhu 37,5°C.
Menurut keterangan dari istrinya, Tn. H telah dipukul orang
yang tidak dikenal dengan menggunakan batu sebanyak 3x
dan sempat muntah. Hasil CT scan menunujukkan ada
perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan
durameter di area occipital. Riwayat alergi dan penyakit
dahulu disangkal. Susunlah proses keperawatan
(pengkajan s.d evaluasi) pada Tn.H!