LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Selasa Pagi, 1 Juni 2021
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Siti Adewiyah, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Suheir Muzakkir, Sp.PD
Third Call : dr. Fadhilah Rahmi
dr. Eko Siswanto
Second Call PDP + Zamzam 1 : dr. Ishak Abdul Gafar
Second Call PDW + zamzam 3 : dr. Reyza
Second Call ISO + Pinere 4 : dr. Abdullah Hambali
Second Call Pinere : dr. Lailatul Husna

FirstCall PDP + Zamzam 1 : dr. K. Hendra Kusuma

First Call PDW + + zamzam 3 : dr. Umar Ar Rasyidin Lubis
First Call ISO + + Pinere 4 : dr. T. Syahrizal Fahmy
First Call Pinere : dr. Marcelinus Triyuono Dairo
First Call IGD : dr. Akmal Fachrial Riza
dr. Viencensia
dr. Zaid Kadri
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. M. F

 Umur : 29 tahun

 Alamat : Pidie

 No. RM : 1259072

 Pembiayaan : BPJS
 Pendidikan terakhir : S1
 Agama : Islam
 Status perkawinan : belum menikah

Keluhan utama: demam sejak 2 hari SMRS

2
 ANAMNESIS (Alloanamnesa)
2019 Mei 2020
• Pasien mengeluhkan sering
perut terasa perih saat
makan,perih dirasakan hilang
timbul. Perih dirasakan makin
memberat jika makan.
• Wajah tampak pucat,diketahui
setelah diberi tahu istrinya
• Berat badan menurun 4 kg.
Nafsu makan menurun, makan
hanya sanggup setengah porsi
dari biasanya
• Pasien sering mual-mual,
keluhan sering muncul di hari
• BAB hitam tidak ada. Muntah
hitam tidak ada.
• Pasien berobat ke klinik dan
dilakukan pemeriksaan
endoskopi dengan hasil
disebutkan peradangan lambung
dan tampak benjolan yang
sangat kecil sebesar biji beras.
Pasien rutin kontrol untuk sakit
lambungnya.
• Tidak ada Riwayat transfuse
sebelumnya
Februari s.d Mei 2021
• Perih di perut dirasakan
semakin memberat, perih
dirasakan makin berat saat
makan sehingga membuat
pasien tidak mau makan.
Makan hanya sanggup 3-4
sendok sekali makan
• Pasien mengeluhkan berat
badan semakin menurun.
• Pasien tampak semakin
pucat dan lemas. BAB
hitam ada. Pasien dirawat
di RSUD. Sigli lalu dirujuk ke
RSUDZA.
• Pasien dilakukan
pemeriksaan EGD namun
pasien tidak ingat hasilnya.
(Tidak ada pertinggal sama
pasien)
• Pasien dilakukan pemeiksaan
EGD, biopsi jaringan gaster, dan
CT-scan thorak, abdomen dan
pelvis.
• Pasien mendapat terapi
transfusi dan dianjurkan untuk
kemoterapi.
• pasien setuju untuk kemoterapi
pada Februari 2021
• Pasien melakukan kemoterapi
siklus pertama pada bulan
Februari s.d siklus keempat pada
bulan Mei.
• Pasien mengeluh rambut rontok,
kulit tampak lebih gelap, mual-
mual, demam hilang timbul,
saat beberapa hari setelah mulai
kemoterapi.
• Hilang rasa pengecap tidak ada
• BAB cair selama kemoterapi
tidak ada.
• Riawayat mendapat obat
leukogen ada.
 IGD
• Demam sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan naik turun, turun dengan obat penurun panas.
• Lemas dikeluhkan, wajah tampak pucat. Mudah lelah dikeluhkan, tidak sanggup beraktifitas, lebih sering
tidur saja.
• Muncul sariawan sejak 7 hari SMRS. Riwayat sariawan sebelumnya tidak ada. Nyeri saat menelan tidak
ada. Susah menelan tidak ada.
• Nafsu makan menurun sejak 2 minggu. Hanya makan 3-4 sendok dari porsi dari biasanya. Mual dan
muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam atau darah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada.
• Berat badan menurun 5 kg dalam 5 bulan terakhir. Berkeringat di malam hari tidak ada.
• Batuk kering sesekali. Sesak nafas tidak ada, sakit tenggorokan tidak ada. Batuk darah tidak ada.
• BAB cair tidak ada, riwayat BAB hitam tidak ada. Perubahan pola defekasi tidak ada. Nyeri saat BAB tidak
ada. BAK berdarah tidak ada.
• Nyeri saat BAK tidak ada, BAK keruh tidak ada, BAK warna merah tidak ada.
• Muncul bintik – bintik merah di kulit tidak ada, memar di kulit tidak ada, gusi berdarah tidak ada.
• Pasien telah menjalani kemoterapi 3 minggu yang lalu siklus keempat
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga :
o TBC paru tidak ada Tidak ada anggota keluarga pasien yang
o Tumor/ kanker tidak ada. menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
Riwayat Pemakaian Obat: Tidak ada riwayat kanker dalam keluarga.
o Sukralfat syrup 3xCI
o Lansoprazole 2 x 30 mg
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
o 5-Fluorourcil 500mg
Kebiasaan :
o Epirubicin 50mg
o Nistatin drop 4x100.000 o Pasien belum menikah.
o Paracetamol 3x500mg o Riwayat bekerja sebagai pengajar.
o Domperidone 3x10mg o Riwayat minum alkohol disangkal.
o Merokok 1 bungkus sehari sejak SMA,
berhenti saat 2019.
o Pasien berobat menggunakan BPJS

5
Regimen kemoterapi
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 120/70 mmHg
 HR : 104 kali/menit, reguler, kuat
 RR : 20 kali/menit
 S : 38,8 °C
 NRS : 2
 SpO2 : 98%
 BB : 55 kg
 TB : 165 cm
 IMT: 20,02 kg/m2 (Normoweight)

7
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali,
Palpasi : Benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (-), merata, mudah dicabut, skuama seboroik (-), rambut tampak
jarang.
Mata Inspeksi : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-), pupil isokor (+/+)

Wajah Inspeksi : Wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : Kuning (-)
Telinga Inspeksi : Bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign (-)

Sinus paranasalis Inspeksi : Bentuk hidung normal

& hidung Palpasi : Nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)

Bibir Inspeksi : Pucat (+/+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : Stomatitis angularis (-), mukosa pucat (+), mukosa kering (-), sub lingual
ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal, leukoplakia (+)

Gigi Inspeksi : Gigi palsu (-), karies (-), Perdarahan pada gusi (-), gusi bengkak (-),
sarcoma kaposi (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis JVP R-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar Getah Bening Inspeksi : tidak ada benjolan
(preauricular, postauricular, Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
oksipital, tonsilar,
submandibular, submental,
servikal superfisial, servikal
posterior, rantai servikal
dalam, dan supraklavikular)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan
Inspeksi Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider
nevi (-)
Kiri
Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-), SF benjolan(-), nyeri tekan (-), SF
normal normal
Perkusi sonor sonor

Auskultasi

Suara Vesikular (+) Vesikular (+)

pernapasan
Suara wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

10
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan
Inspeksi Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider
nevi (-)
Kiri
Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF normal tekan (-), SF normal

Perkusi sonor sonor

Auskultasi

Suara Vesikular (+) Vesikular (+)

pernapasan
Suara wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

11
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada ICS 5 LMCS, thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 linea midclavicularis Sinistra
Batas Atas jantung : Pada ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 linea parasternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-),
pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi timpani, area troube tidak terisi, shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan pada perut bagian epigastrium (+), hepar tidak
teraba, defance muscular (-) , spleen tidak teraba , fluktuatif (-),
ballottement (-), nyeri ketok CVA (-) bilateral, Ludwig Sign (-),
murphy sign (-), Mc burney sign (-), turgor kulit Kembali cepat

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Udem : -/- , kuning (-), pucat (+),ptekie (-/-), hematoma (-/-)
Pamberton sign negatif , Intermmitten Cludication (-) turgor
kulit kembali cepat, jamur kuku (-)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Udem : -/- , kuning (-), pucat (+), ptekie (-/-), hematoma (-),
Intermitten Claudication (-), jamur kuku (-)
Foto Klinis mulut dan lidah

Tampak leukoplakia
 Kebutuhan kalori basal

• BB: 55 kg, TB: 165 cm IMT: 20,02 kg/m2

• Kebutuhan kalori basal =

– 25 kal x 55 kg = 1375 kal/hari
– Infeksi berat +10% kalori basal = 1375 + 137 = 1512 kal/hari
= 1500 kal/hari
• Protein = 1 gram x KgBB = 55 g/hari
– Kalori protein = 55 g x 4 = 220 kal.
– Sisa kalori = 1500 kal – 220 kal = 1280 kal
• Karbohidrat = 70% x 1280 kal = 896 kal = 224 g
• Lemak = 30% x 1280 kal = 384 kal = 42 g
 Pemeriksaan Laboratorium
RSUDZA (1/06/2021)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 9,4 12-15 g/dl
Hematokrit 25 37-47 %
Leukosit 1,1 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 57 150-450 103/mm3
MCV 81 80-100 fL
MCH 30 27-31 Pg
MCHC 37 32-36 %
Eosinofil 5 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 17 50-70 %
Limfosit 75 20-40 %
Monosit 3 2-8 %

16
 Pemeriksaan Laboratorium
RSUDZA (1/06/2021)

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Ureum 11 13-43 mg/dL
Creatinin 1,1 0,67-1,17 mg/dL
Natrium 141 132-146 mmol/L
Kalium 4,7 3,74-5,4 mmol/L
Clorida 105 98-106 mmol/L

17
 Tabel ANC/ hari

Tgl Leukosit Netrofil ANC

1/6/21 1,1 17 187
3/6/21 0,3 0 3
4/6/21 0,8 7 56

18
 EKG (01/06/2021)

 Irama : Sinus, reguler  Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi (-)

 Rate  Gel. T : T inverted (-), T tall (-)
: 104 x/menit
 LVH : Negatif
 Axis : Normoaksis
S V1 + R V5 ( 7 + 11 = 18 )
 Gel P : 0,04 detikPR  RVH : Negatif
interval : 0,16 detik  IMA : negatif
 Gel Q : Q patologis (-)  AV Blok : negatif
 QRS komplek : 0,08 detik
Kesan: Sinus takikardi, normoaxis, HR 104 x/menit, 19
Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : + 1
resultan sadapan aVF : +11

800
 FOTO THORAKS (2/06/2021)
1. Posisi Foto :
Identitas : Tn. M.F Antero posterior (AP), clavicula tidak mendatar, scapula di dalam lapangan paru,
Umur : 29 tahun dan tampak belakang adalah costae posterior
2. Kualitas Film :
Klinis : Demam - inspirasi cukup : 8 Iga posterior dan 5 Iga Anterior
- KV cukup: Vertebra torakal terlihat samar th 5
- Asimetris : Klavikula sejajar dan sternum tidak tepat berada ditengahnya

3. Bandingkan ( kanan dan kiri), Tidak terpasang tube

4. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. Jantung : CTR 48 %
Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double contour
pada batas jantung kiri (-), boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : Kavitas (-), nodul (-), emfisematus (-), infiltrate (-), Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
3. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru meningkat (-)
4. Trakea medial
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: penebalan pada pleura (-)
8. Jaringan lunak: tak tampak sweeling , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
10 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah flatening (-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk (Kubah) Flatening (-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma, diafragma datar (-)
11. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

Kesimpulan: cor dan pulmo dalam batas normal

Hasil EGD (28/1/21) :
Ca Gaster infiltrasi ke Esofagus
Hasil biopsi jaringan esofagus
(1/2/21) :
Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
CT Scan Thorak, abdomen, pelvis (1/2/21) :

Thorak :
massa gaster meluas hingga ke esofagus

Abdomen :
massa gaster meluas hingga ke esofagus distal

Pelvis :
tidak tampak kelainan

• Demam 2 hari.
• Wajah tampak pucat
• Muncul sariawan 7 hari.
• Nafsu makan menurun sejak 2 minggu. Susah
menelan tidak ada.
• Berat badan menurun, 5 kg sejak 5 bulan
• BAB cair tidak ada, BAB hitam tidak ada.
Perubahan pola defekasi tidak ada. Riwatyat
BAB hitam ada
• Post kemoterapi 3 minggu yang lalu
Vital sign:
TD = 120/70 mmHg, N : 104 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 38,8 0C. SpO2 = 98%, NRS = 2
IMT : 20, 03 kg/m2 (normoweight)
ANC 187
RESUME
PF
•Mata : konjuntiva palpebra inferior pucat (+/+)
•Bibir : pucat (+)
•Mulut : leukoplakia (+) mukosa pucat (+)
•Extremitas Superior/inferior : pucat (+/+)
Lab :
• Pansitopenia
Patologi Anatomi :
• Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
EKG : Sinus takikardi, normo axis, dengan Heart Rate 104 x/i.
Rontgen Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal
CT-Scan Non Kontras : massa gaster meluas hingga ke esofagus
distal
Endoscopy : bulan Januari 2021 dengan hasil ca gaster
 Daftar Masalah
1. Febrile Neutropeni
2. Carcinoma Gaster Stage III (T4N0M0)
3. Pansitopenia
 1. Febrile Neutropenia
Atas Dasar :
• Demam 2 hari. Non Farmakologi
• Muncul sariawan 7 hari. • Diet TKTP 1500kkal/hari
• Post kemoterapi 3 minggu yang lalu • IVFD NaCl 0,9% 20 tetes /menit makro

Farmakologi
Pemeriksaan Fisik: • SC Filgastrim 1 vial /hari target ANC 1000
TD : 120/70 mmHg, HR : 104 x/menit, RR : 20x/menit, :
• Drip Paracetamol 1gram/ 8 jam
38,8 0C
• Drip Cefepime 2gram/8 jam
• Drip Flukonazole 200mg/24 jam
•Mata : konjuntiva palpebra inferior pucat (+/+)
•Bibir : pucat (+)
Rencana monitoring :
•Mulut : leukoplakia (+) mukosa pucat (+)
• Darah rutin/ hari
•Extremitas Superior/inferior : pucat (+/+)
• Kurva demam

Laboratorium Rencana edukasi:

• Hb 9,4 g/dl, L :1100/mm3 , T : 54000/ mm3 • Menjelaskan kondisi kepada keluarga
• MCV/MCH/MCHC : 78/26/34 kemungkinan penyebab keluhan
• Diftel : 5/0/0/17/75/3 • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga terapi
ANC : 187 yang diberikan
• Menghindari terjadinya luka pada saat
kemoterapi
Difikirkan sebagai Febrile neutropenia ec drugs kemoterapi
• Melakukan perawatan steril terhadap akses
vena
• Menggunakan masker pada pasien dan
pengunjung
28
29
Sumber: PAPDI
34
35
36
37
42
43
 2. Carcinoma gaster staging III (T4N0M0)

Atas Dasar : Dipikirkan Ca gaster jenis sel non keratinizing squamous cell
• Wajah tampak pucat carsinoma staging 1 post kemoterapi siklus ke 4 dengan
• Regimen 5 fluorouracil, epirubicin dan karnofsky 90%.
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu. Susah menelan
tidak ada.
Non Farmakologi
• Berat badan menurun, 5 kg sejak 5 bulan • Diet TKTP 1500kkal/hari
• BAB cair tidak ada, BAB hitam tidak ada. Perubahan • IVFD NaCl 0,9% 20 tetes /menit makro
pola defekasi tidak ada. Riwatyat BAB hitam ada
• Post kemoterapi 3 minggu yang lalu Farmakologi
• Kemoterapi, siklus ke 5 tgl 17 dengan regimen 5
fluorouracil dan epirubicin.
Pemeriksaan Fisik:
IMT : 20, 03 kg/m2 (normoweight)
Rencana monitoring :
•Mata : konjuntiva palpebra inferior pucat (+/+) • Evaluasi tanda-tanda metastase ke organ lain
•Bibir : pucat (+)
•Mulut : leukoplakia (+) mukosa pucat (+) Rencana edukasi:
•Extremitas Superior/inferior : pucat (+/+) • Menjelaskan kepada pasien mengenai penyebab
penyakit, pilihan pengobatan yang akan diberikan, dan
komplikasi yang dapat terjadi.
Laboratorium
• Hb 9,4 g/dl
• MCV/MCH/MCHC : 78/26/34

Endoscopy bulan Januari 2021 dengan hasil ca gaster

Hasil biopsi : Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
Karnofsky Score : 90%
 3. Pansitopenia
Atas dasar : Non Farmakologi
• Demam 2 hari. • IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
• Wajah tampak pucat • O2 2-4 L/menit
• Muncul sariawan 7 hari.
• Post kemoterapi 3 minggu yang lalu Farmakologi
• Drip Cefepime 2gram/8 jam
• SC Filgastrim 1 vial /hari target ANC 1000
Laboratorium
• Hb 9,4 g/dl, L :1100/mm3 , T : 54000/ mm3 Pemeriksaan monitoring:
• MCV/MCH/MCHC : 78/26/34 • Darah rutin
• Diftel : 5/0/0/17/75/3
Edukasi menjelaskan tentang :
Dipikirkan suatu pansitopenia e.c kemoterapi
induce mielosupresi
• Menjelaskan kondisi kepada keluarga
kemungkinan penyebab keluhan
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
terapi yang diberikan.
• Bedrest, aktifitas hanya di tempat tidur.
• Memakai masker. menghindari kontak
langsung pengunjung yang sedang sakit.
Robert S. Epstein, etc. July 2020. Patient Burden and Real-World Management of Chemotherapy-Induced Myelosuppression: Results from an
Online Survey of Patients with Solid Tumors.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7340862/
Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam edisi VI
TERIMAKASIH