Nama anggota kelompok 4

1.Ainur Rofiah (SK117003)

2.Azidatun Nasihah (SK117006)
3.Putri Nur Kholifah (SK117024)
4.Ana Yesika E.L (SK118006)
5.Nurul Faizah (SK118059)
Seorang perempuan dirawat di ruang ICU dengan keluhan nyeri dada. Hasil pengkajian :
pasien mengeluh dada berdebar-debar, nyeri dada skala 7, tampak keringat dingin dan
lemah. Kesadaran pasien composmentis, TD menunjukkan 100/60 mmHg, frekuensi nadi 65
x/menit, frekuensi napas 26 x/menit menggunakan nasal kanul 4 Lpm, SpO2 94%, akral
dingin, CRT > 2 detik. Terpasang infus RL di tangan kiri 60 cc/jam. Beberapa menit
kemudian pasien mengalami perubahan kondisi seperti berikut:
A. Waktu Pengkajian : Senin, 24 Mei 2021, pukul: 10.00 WIB
B. Identitas Pasien
• Initial Pasien : Ny. R
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 40 Tahun
• Diagnosa Medis : Miokard Infark
C. Riwayat Penyakit Pasien
Alasan masuk ruang ICU : Pasien mengalami nyeri dada, keluar keringat dingin.
Keluhan Utama : Nyeri Dada
D. Survey Primer
 Airway+ Controll Cervical
• Sumbatan: tidak ada
• Suara napas : bersih
 Breathing + Ventilasi
• Penggunaan Alat Bantu Napas : Nasal kanul 4Lpm
• Pengembangan dada: ada/ asimetris
• Frekuensi napa 26 x/mt Reguler
• Menggunakan otot tambahan: tidak
• Auskultasi paru: Vesiculer
 Disability
• Perkusi paru: Resonan
• Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis
• Reflek batuk: tidak
• Tingkat Kesadaran (kuantitatif): GCS = E : 4
• Keluhan Sesak napas: ada
M: 5 V : 6
 Circulation • Pupil : isikor
• Nadi : 65X/mt • Kejang (- )
• Irama Nadi: reguler • Pello ( -)
• Kekuatan: lemah • Disartria (- )
• TD : 100/ 60 mmHg • Disfagia ( -)
• SpO2 94% • Afasia ( -)
• Akral : dingin • Nilai kekuatan otot
• Warna kulit: pucat
• Capillary refill : >3 detik
444 4444
• Nyeri dada : ya
4444 4444
• Karakteristik : tertimpa benda keras
• Perdarahan: tidak ada
 Eksposure
• Suhu Tubuh 340C
• Jejas: tidak
 Folley Catheter
• Terpasang catheter: idak
 Gastric Tube
• Terpasang NGT : tidak
 Heart Monitor
 Survey Sekunder
• Kulit Kepala : kulit kepala bersih tidak ada luka
• Wajah : simetris tidak ada luka pada wajah
• Leher : krepitasi servical (-), peningkatan JVP: tidak, Nilai JVP 5 + 1 cm H2O
• Cor :
 Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis di intracosta 5 anterior aksila sinistra, ictus cordis teraba di kedalaman 0,85 cm.
 Perkusi :
Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternalis dextra
Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kiri bawah :ICS IV linea mid clavikula sinistra
 Auskultasi :
S1: Terdengar bunyi lup diruang ICS 5 sebelah kiri sternum
S2: Terdengar bunyi dup di ICS 2 sebelah kanan sternum
• Pulmo :
 Inspeksi: Pengembangan paru seimbang, tidak menggunakan otot bantu nafas.
 Palpasi : Taktil fremitus kanan kiri sama
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas bronkial, bronkovesikuler, vesikular pada semua lapang paru
• Abdomen
 Inspeksi: Abdomen simetris
 Auskultasi : Bising usus 20x / menit
 Perkusi : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri di kuadran bawah kanan
 Palpasi : Tymphani
• VU (Vesica Urinaria) : distensi (-), Nyeri (-)
• Pelvis : krepitasi (-), fraktur (-)
• Ekstremitas : krepitasi (-), fraktur (-)
• Bagian punggung : nyeri (-)
• Pemeriksaan EKG
• Hasil interpretasi : terdapat ST elevasi
F. Analisa data
No Data fokus pasien Etiologi Problem

1 Ds : pasien mengatakan nyeri dada Agen cidera biologis Nyeri akut

Do : pasien tampak menahan sakit Domain : 12, Kelas :
P : saat beraktifitas 1, Kode : 00132
Q : seperti ditusuk jarum
R : dada sebelah kiri atas
S:7
T : terus menerus
2 Ds : pasien mengatakan dada berdebar, keluar keringat Ancaman pada status Ansietas
dingin terkini Domain :9, Kelas :2,
Do : pasien tampak gelisah, akral dingin Kode : 00146
TD : 100/60 mmHg
N : 65x/menit
SPO2 : 94%
CRT : < 2 detik
3 Ds : pasien mengatakan sesak nafas Nyeri Ketidakefektifan
Do : pasien tampak menggunakan alat bantu nafas pola nafas
nasal kanul 4 lpm Domain : 4, Kelas : 4,
RR : 26x/menit kode: 00032
G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut (Domain : 12, Kelas : 1, Kode : 00132) b/d agen cidera biologis

2. Ansietas (Domain :9, Kelas :2, Kode : 00146) b/d ancaman pada status terkini

3. Ketidakefektifan pola nafas (Domain : 4, Kelas : 4, Kode : 00032) b/d nyeri

G. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut (Domain : 12, Kelas : 1, Kode : 00132) b/d agen cidera biologis

2. Ketidakefektifan pola nafas (Domain : 4, Kelas : 4, Kode : 00032) b/d nyeri

3. Ansietas (Domain :9, Kelas :2, Kode : 00146) b/d ancaman pada status terkini
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Kep (NIC)
Kep
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapakan nyeri NIC : Menejemen
Nyeri akut
berkurang dengan kriteria hasil : nyeri (1400)

Skala Outcome :Kontrol nyeri (1605) 1.kaji tingkat nyeri

1.Mampu mengontrol nyeri dipertahankan pada skala jarang 2.Atur lingkungan

menunjukan (2) ditingkatkan ke skala sering menunjukan (4) yang nyaman

2.Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi dipertahankan pada 3.Motivasi pasien

skala jarang menunjukan (2) ditingkatkan ke skala sering menunjukan untuk rileks
(4) 4.Berikan obat anti
3.Menggunakan tindakan pencegahan nyeri dipertahankan pada skala nyeri
jarang menunjukan (2) ditingkatkan ke skala sering menunjukan (4) 5.Kolaborasikan
dengan tim dokter
 No Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Kep (NIC)

2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (3350)

keperawatan selama 8 jam 1.Observasi frekuensi pernafasan
diharapakan respirasi pasien dalam 2.Monitor kecepatan,kedalaman,
batas normal dengan kriteria hasil : bernafas
Skala Outcome : Status pernafasan 3.Anjurkan paisen posisi semi flower
(0415) 4.Motivasi pasien agar tidak panik
1.Frekuensi pernafasan dipertahankan 5.Kolaborasikan dengan tim dokter
pada skala deviasi cukup berat dari untuk pemberian O2
kisaran normal
2.Kedalaman inspirasi dipertahankan
pada skala deviasi sedang dari
kisaran normal ditingkatkan ke skala
deviasi ringan dari kisaran normal
No Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Kep (NIC)

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 Terapi relaksasi (6040)

Ansietas
jam diharapkan CTR pasien < 3 detik, tidak keluar 1.Ciptakan lingkungan yang tenang
keringat dingin dengan kriteria hasil : 2.Dorong pasien untuk mengambil
Skala Outcome : Kontrol kecemasan diri posisi yang nyaman
( 1402 ) 3.Minta pasien untuk rileks dan
1.Memantau intensitas kecemasan di pertahankan merasakan sensasi yang terjadi
pada skala kadang-kadang dilakukan (3) di 4.Ajarkan teknik relaksasi nafas
tingkatkan ke skala secara konsisten dilakukan (5) dalam pada pasien
2.Mengurangi penyebab kecemasan di 5.Evaluasi dan dokumentasi respon
pertahankan pada skala jarang dilakukan (2) di terhadap terapi relaksasi
tingkatkan ke sering dilakukan (3)
3.Megendalikan respon kecemasan di pertahankan
pada skala jarang dilakukan (2) di tingkatkan ke