PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ns. Agustin Nanda, S.Kep

PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995

pemikiran dasar dari proses keperawatan

untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien

mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau

kebudayaan.
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan
review catatan sebelumnya.
Perhatian selama pengkajian


Pahami keseluruhan situasi klien

Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi masalah
klien (Gordon, 1987;1994)

klien sebagai sumber informasi primer.

Sumber informasi sekunder
Pengkajian yang sistematis :

pengumpulan data

analisis data

sistematika data

penentuan masalah
A. PENGUMPULAN DATA

Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-
langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1.   Lengkap
2.   Akurat dan nyata
3.   Relevan
 Sumber data
1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.      Orang terdekat
3.      Catatan klien
4.      Riwayat penyakit
5.      Konsultasi
6.      Hasil pemeriksaan diagnostik
7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.      Perawat lain
9.      Kepustakaan 
 JENIS DATA

1. Data Objektif

pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang
berlaku

2. Data Subjektif

keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa
nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data


wawancara (interview)

pengamatan (observasi)

pemeriksaan fisik (pshysical assessment)

studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)



memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien,
menjalin hubungan antara perawat dengan klien


membantu klien memperoleh informasi




berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
menentukan investigasi lebih lanjut


Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 Tahapan wawancara / komunikasi :
 1. Persiapan.
 2.  Pembukaan atau perkenalan
 3.  Isi / tahap kerja
 4.  Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....

 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

 8. Mengurangi hambatan-hambatan
 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
 tepat/sesuai, cara duduk)
 10. Menghindari adanya interupsi

 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI

mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1.       Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3.      Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Vibrasi

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Auskultasi (thorak)

Vesikuler

Bronkial

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi

Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik

 Pemeriksaan laboratorium

 Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart,
dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang
asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah
yang timbul.
 Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-
sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah
keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
 Hirarki Maslow , salah satu rujukan

Kebutuhan fisiologi

Aman-nyaman

Cinta-memiliki

harga diri

aktualisasi diri.
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Terima kasih

Wassalam...
REFERENSI
 Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional. Jakarta:
Widya Medika
 Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
 Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
 Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan Klinis. Edisi
6. Jakarta: EGC
 Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4. vol 1. Jakarta : EGC