GONITIS TB

Jurnal:
Diagnosis and Outcome of Tuberculosis of Knee Joint (Gonitis Tuberculosis) with Pulmonary
Tuberculosis after Completing Anti-Tuberculosis Therapy: A Case Report

Oleh:
Eva Maria Iriani Sirait
Johanis Skait Werluka

Pembimbing :
dr. Paulina Watofa, Sp.Rad, MPH
Pendahuluan
 Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (M.Tb) yang terjadi pada paru atau ekstra paru.
Prevalensinya adalah 5-15%, atau sekitar 1,7 miliar orang terinfeksi M.Tb yang
menjadi penyakit TB.
 Gonitis TB adalah monoartritis yang umumnya terjadi pada satu sendi, penyakit
kronis progresif dan intermiten dimana jika tidak diobati dengan baik, itu akan
menjadi lebih buruk dengan membentuk abses dan fistula.
 Biasanya dapat terjadi pada berbagai usia dan umumnya terjadi pada anak-anak
dan remaja lebih banyak dari orang dewasa.
Kasus
Seorang wanita berusia 19 tahun dengan keluhan utama pembengkakan di
sendi lutut kanan selama 6 bulan dan memburuk 2 bulan sebelum masuk ke
rumah sakit.
Pembengkakan terjadi setelah jatuh dan menjadi lebih besar disertai dengan
rasa sakit dan kesulitan di kaki untuk bergerak dan meluruskan tubuh.
Keluhan lain adalah batuk dahak keputihan selama satu bulan, demam, nafsu
makan menurun dan kehilangan berat badan sekitar 10 kg selama 3 bulan.
Pemeriksaan tungkai bawah menunjukkan pembengkakan pada sendi lutut
kanan (genu), nyeri dan gerakan terbatas dengan kesulitan bergerak dan
meluruskan tubuh.
Rontgen dada radiologis menunjukkan kusam pada sudut costophrenic kanan terhadap efusi pleura kanan, parenkim
mengandung fibro-infiltrat di kedua hemithoraces, ultrasonografi toraks (USG) menunjukkan bahwa ada efusi
pleura kanan terorganisir.

A) Sinar-X dada sebelum terapi anti-TB, menunjukkan infiltrat di suprahillar kanan, menunjukkan fibro-infiltrat
di kedua hemithoraces, kusam pada sudut costophrenic kanan, (menunjukkan TB paru dan efusi pleura kanan,
sebagian terorganisir),
B) Peningkatan fibro-infiltrat, setelah 6 bulan dengan terapi anti-TB,
C) Terapi anti-TB yang lengkap selama 12 bulan.
 Genu kanan sinar-X radiologis, kesan efusi sendi, opacity kepadatan massa
dalam popliteal, abses mencurigakan pada jaringan lunak, MRI ekstremitas
bawah dengan kontras menunjukkan pyomyositis dengan genu synovitis kanan.

A) Genu kanan sinar-X radiologis, kesan efusi sendi, dan opacity kepadatan massa di poplitea, curiga terhadap abses pada jaringan
lunak.
B) MRI ekstremitas bawah dengan kontras menunjukkan lesi intensitas hiper-intramuskular yang terlihat yang melibatkan m.poplitea,
m.vastus intermedius, m.plantaris, m.gastrocnemius, m.satorius dan kelenjar getah bening di pembuluh popliteal.
C) Penebalan sinovium yang intens dengan strading hoffas's fat ke tahap pra-patelar. Kesimpulan pyomyositis disertai dengan sinovitis
pada genu kanan, tanpa edema tulang sempit (cairan di sumsum tulang).
Pemeriksaan pemandu USG FNAB pada femur distal genu kanan menunjukkan bahwa ada limfosit inflamasi,
neutrofil, histiosit, sel plasma, dan menemukan puing-puing nekrotik dan tidak ada tanda-tanda keganasan;
kesimpulannya adalah peradangan kronis supuratif.
Pasien direncanakan untuk operasi debridemen elektif dan sinovektomi dengan operasi ortopedi, setelah
sebelumnya tidak membaik dengan asam mefenamat analgesik 500 mg / 8 jam.

A) Debridement pra-operasi - genu kanan sinovektomi dari posisi lateral.

B) Nanah yang ditemukan intra-operatif disertai dengan jaringan nekrosis
kaseus.
C) Pasca operasi.
 Histopatologi dari jaringan genu kanan biopsi terbuka, makroskopis menunjukkan coklat kehitaman
dengan konsistensi lembut.
 Mikroskopis menunjukkan jaringan terdiri dari sel histiosit berbentuk epiteloid yang membentuk
granuloma. Sel-sel raksasa berinti banyak muncul dengan inti berbaris untuk membentuk "sepatu kuda"
(sel-sel datia langhans), area nekrotik besar di antaranya. Pewarnaan jaringan ZN diperoleh AFB.
 Biopsi mengungkapkan peradangan granulomatosa menurut TB (Gambar 4).

A) Evaluasi genu kanan sinar-X radiologis pasca operasi dengan drainase.

B) Histopatologi dari jaringan genu kanan biopsi terbuka, mikroskopis menunjukkan jaringan terdiri dari sel histiosit berbentuk epiteloid
yang membentuk granuloma. Sel-sel raksasa berinti banyak muncul dengan inti berbaris untuk membentuk "sepatu kuda" (sel-sel
datia langhans), area nekrotik besar di antaranya.
C) ZN pewarnaan jaringan memperoleh AFB. Biopsi mengungkapkan peradangan granulomatik menurut TB.
Pasien didiagnosis dengan pasca debridement - synovectomy
sendi lutut kanan ec gonitis TB, kasus baru TB paru,
pneumonia yang didapat masyarakat (CAP) skor PSI 39
kelas II, dan efusi pleura kanan terorganisir.
Terapi
 Perawatan terapi saat di rumah sakit, pasien diberikan Ceftriaxone 1 gram / 12 jam
untuk Pseudomonas aeruginosa, dan berdasarkan evaluasi laboratorium, leukosit 12,33
103 / μl meningkat menjadi 9,58 103 μl. Antibiotik dihentikan setelah 7 hari.
 Dalam pengobatan gonitis dan TB paru, itu diberikan selama 9-12 bulan dengan anti-
TB kategori 1 dengan rejimen HRZE (berat badan 40 kg): Isoniazid 300 mg setiap 24
jam, Rifampin 450 mg setiap 24 jam, Pyrazinamide 1000 mg setiap 24 jam, dan
Ethambutol 750 mg setiap 24 jam selama rawat inap.
 Setelah keluar dari rumah sakit, pasien melanjutkan terapi dengan fase intensif anti-TB
kategori 1 dengan 4 kombinasi dosis tetap (FDC) dari 3 tablet di pusat kesehatan
masyarakat.
 Pembahasan
Gonitis TB adalah
TB ekstra paru
pada sendi lutut Sering terjadi pada Anak-anak dan remaja lebih dari
karena penyebaran orang dewasa.
infeksi primer yang
jauh secara
hematogen

Dalam hal ini, pasien wanita muda dengan kecenderungan immunocompromised dengan malnutrisi dan
kurang berat badan (BW 40kg, tinggi 152 cm, BMI 17,3 kg / m 2) rentan terhadap infeksi M.Tb pada TB
tulang dan sendi, di mana lesi di wilayah ini mudah untuk bereplikasi atau berkembang biak.
Proses infeksi pada gonitis TB terjadi pada sinovial yang dimulai pada tahap
awal di mana terdapat gejala atipikal, termasuk:

3) Osteoporosis pada tulang di sekitar

sendi karena hiperemia atau
1) Penebalan kapsul sendi peningkatan aliran darah di jaringan.

Triad Phemister dari gonitis TB terdiri dari osteopenia juxta-articular, erosi

tulang perifer, dan penyempitan ruang disk secara bertahap.
 Gonitis TB adalah penyakit monoartritis, tetapi juga terjadi pada lesi multifokal
Keluhan umum adalah
demam, penurunan berat
badan, malaise, keringat
malam, anoreksia, dan
gejala TB paru atau
ekstra paru lainnya.
Kondisi awal TB sendi
meliputi karakteristik seperti
radang sendi: pembengkakan,
nyeri, gerakan terbatas, dan
kemerahan tanpa hangat
(abses dingin).
Kondisi ini bisa
lebih parah
dengan kesulitan
Kaki berada dalam posisi untuk
flexi dan dapat disertai memindahkan
dengan tenosynovitis,atau mengangkat
kejang otot hingga
kelemahan otot, dan sendi, disertai
menyerupai kelumpuhan. dengan rasa
sakit.
A) Sendi genu aksial berbobot T2 menunjukkan proliferasi sinovial yang luas. Redaman sinovial
menunjukkan intensitas sinyal yang lemah. Sendi genu menunjukkan efusi cairan yang sangat
intens dengan adanya cairan di bursa, sagital berbobot T1 menunjukkan erosi tulang dan sinyal
sumsum yang tidak normal. TB sendi yang melibatkan sendi genu menunjukkan lesi hipo-intens
(panah pendek) dan losion tulang sumsum hipo-intens (panah panjang).
B) Intensitas sinyal genushowed sagital berbobot T2 dari kelainan sinovial dan peningkatan intensitas
sinyal sumsum tulang (panah). TB sendi menunjukkan intensitas sinyal abnormal sedang (panah
putih) dengan sedikit cairan sendi hiper-intens (panah hitam).
 
A) Sinar-X radiologis genu kiri pada pria berusia 18 tahun dengan riwayat cedera dan meningkatnya
rasa sakit dan kekakuan genu kiri yang tidak menanggapi pengobatan simtomatik, menunjukkan
perubahan tulang yang halus (oval kecil)
B) Patella-femoral sclerosis (oval besar).
C) MRI Sagital menunjukkan perubahan infektif yang mempengaruhi daerah epifisis tulang paha
daripada tibia. Pemeriksaan biopsi genu mengungkapkan TB.
 Gejala TB tulang dan sendi umumnya tidak spesifik dan
perjalanan klinisnya lambat, dapat menunda diagnosis.
 TB Gonitis dapat disertai dengan TB paru aktif, tetapi hanya
sekitar 50% pasien dengan tulang dan sendi TB memiliki
rontgen dada menurut TB topulmonary, sehingga dapat
memperlambat diagnosis TB paru.
 Pemeriksaan radiologis dada TB ekstra paru bertujuan untuk menentukan dan
mengkonfirmasi keberadaan TB paru. Sementara itu, dalam Gonitis TB, radiologi
dilakukan pada posisi anterior-posterior (AP) dan / atau lateral menggunakan pemindaian
komputer (CT) atau MRI untuk menentukan kerusakan tulang yang terjadi secara kronis.

CT-scan tulang dan TB sendi berguna untuk mengevaluasi
tingkat kerusakan tulang, abses jaringan lunak, dan
pembesaran jaringan lunak di sekitarnya. Secara umum,
pemeriksaan radiologis konvensional digunakan sebagai
pencitraan awal untuk evaluasi TB, tetapi dapat
menunjukkan hasil negatif pada penyakit awal.
MRI dapat mendeteksi perubahan awal, terutama
penebalan sinovial, jaringan lunak periarticular, dan
ruang sendi. MRI juga dapat menunjukkan
keterlibatan intra-osseous sebelumnya
dibandingkan dengan modalitas pencitraan lainnya.
 Diagnostik lain dari gonitis TB adalah dengan memeriksa cairan sinovial, dengan
melibatkan infeksi sinovial.
 Standar emas diagnosis TB gonitis adalah dengan biopsi sinovial, dengan hasil
positif pada 80% kasus.
 Biopsi dapat menunjukkan granuloma kaseus, limfosit, dan sel raksasa dengan
kaseosa, yang merupakan karakteristik dari gonitis TB.
 Cairan sinovial sering tidak terdiagnosis, pemeriksaan biopsi dan kultur tulang
sinovial dan periarticular M.Tb diperlukan untuk diagnosis pasti gonitis TB.
 TB pada tulang dan sendi secara klinis dibagi menjadi 4 tahap

1. Thahap Sinovitis, 2) Tahap radang sendi dini, 4. Artritis stadium

Pembengkakan jaringan lunak
(pembengkakan jaringan) tanpa lesi
tulang, osteoporosis lokal,
pemeriksaan USG dapat
dikonfirmasi, aspirasi efusi sinovial
untuk pemeriksaan sitologi.
Sinovektomi dan
lanjut dengan dislokasi,
debridemen dilakukan
Penghancuran sendi dan
dengan tujuan mengurangi
beban jaringan yang sakit sendi yang tidak bergerak,
dan memastikan diagnosis. ankylosis, dan deformitas.
• Berdasarkan tahapan ini, kasus ini terjadi pada tahap kedua dengan tahap artritis awal yang
mendukung pemeriksaan klinis, fisik, dan radiologis.
• Sinovektomi dan debridemen elektif dipertimbangkan untuk mengurangi beban penyakit
dan mengkonfirmasi diagnosis dengan operasi ortopedi. Diagnosis dini TB gonitis dan
pemberian terapi yang efektif bertujuan untuk menyelamatkan sendi, berdasarkan temuan
pada awal perjalanan penyakit tidak spesifik.
• Prinsip dasar dari perawatan ini adalah dengan memberikan resimen anti-TB yang efektif
dan cocok untuk pengobatan TB tulang dan sendi.
• Manajemen rehabilitasi medis dipertimbangkan setelah operasi tulang dan sendi, meskipun
prosedur bedah dianggap berhasil tetapi fungsi gerakan tergantung pada program
rehabilitasi pasca operasi.
Kesimpulan
 Gonitis TB adalah penyebaran hematogen M.Tb dari infeksi dengan fokus utama pada
sendi yang progresif kronis, dan umumnya hanya mempengaruhi satu sendi, disertai
dengan keluhan ringan yang semakin buruk dengan gejala klinis pembengkakan, nyeri,
gerakan terbatas, abses dingin dan kemerahan.
 Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan di kaki dalam posisi tertekuk dan dalam
kondisi lebih lanjut sulit untuk bergerak dan disertai dengan rasa sakit.
 Diagnosis didasarkan pada temuan radiologis tulang dan sendi (AP / lateral, CT-scan
atau MRI). Pemeriksaan MRI dianggap menilai kelainan intra-artikular awal yang
mencakup penipisan sinovial dengan karakteristik intensitas sinyal abnormal dan dapat
memberikan proliferasi sinovial.
 Gold standard diagnosis pada gonitis TB adalah biopsi sinovial, dengan
munculnya granuloma kaseus, limfosit, dan sel raksasa dengan kaseosa yang
merupakan karakteristik TB sendi.
 Selain itu, disarankan untuk memeriksa sinar-X dada untuk menentukan
kemungkinan menyertai TB paru dan superinfeksi bakteri.
 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH