MORNING REPORT

08 April 2021
 Pasien
Identitas Pasien:
Nama : Tn. AF
Usia : 27 tahun/ 23-02-1994
No. RM : 314307
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kepel Lojejer Wuluhan Jember
Tanggar MRS : 5 April 2021
Tanggal Pemeriksan : 6 April 2021
MRS : Mawar
II. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di punggung kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan benjolan muncul di bagian punggung kiri atas pasien sebesar ujung
jempol sejak 4 tahun lalu. Kemudian benjolan terus membesar. Pasien mengatakan selama 4
tahun tidak berobat ke dokter. Kemudian pasien akhirnya berobat ke poli bedah RSDS karena
benjolan semakin membesar dirasa mengganggu, dan terasa nyeri jika terbentur. Benjolan 1
bulan terakhir dirasakan oleh pasien semakin membesar dengan cepat.
Keluhan serupa dengan saat ini sudah dialami pasien sebanyak 3 kali.
1. Tahun 2013, sudah di Operasi di RS. Balung dengan keluhan muncul benjolan soliter
seukuran telur pada punggung kiri atas
2. Tahun 2017, Operasi muncul benjolan multiple sebanyak 4 nodul. 3 berukuran kecil, 1
ukuran besar (penuh saat dimasukkan pada toples 500 ml).
3. Setelah operasi kedua muncul benjolan yang dikeluhkan saat ini.
Pasien tidak mengalami penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir. Pasien mengatakan
sekitar benjolan terasa gatal. Pasien mengatatakan tidak terdapat benjolan di tempat lainnya.
II. Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)
Riwayat Pengobatan :
(-)
Riwayat Pembedahan:
- Tahun 2013 di RS. Balung
- Tahun 2017 di RSUD dr. Soebandi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien riwayat menderita Ca Mammae

Riwayat Gaya Hidup:

Pasien merokok sejak usia 20 th
III. Pemeriksaan Fisik
KU : Cukup
Kes : compos mentis
GCS : 4-5-6
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit, teratur, kuat angkat
Tax : 36.4 oC
Status Generalis
Kepala:
Bentuk : Normocephali
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, RC (+/+), PBI, Ø 3 mm / 3 mm
Mulut : Bibir sianosis (-)
Telinga : Sekret (-), bleeding (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : bentuk dinding dada simetris (+)
Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Pulmo : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Flat, massa (-)
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : Soepel (+), massa (-)
 Ekstremitas :
  Eks Atas Eks Bawah
 
Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral dingin - - - -

Edema - - - -

Kelainan bentuk - - - -

Kekuatan (Motorik) 5 5 5 5

Sensorik dbn dbn dbn dbn

Status Lokalis Regio Scapula
• Inspeksi: terlihat massa pada regio scapula sinistra, warna lebih gelap
dengan hiperpigmentasi disekitar massa, pus (-), darah (-)
• Palpasi: massa soliter, ukuran ± 5,5 x 3,5 x 2 cm, Permukaan Bagian atas
berdungkul dan bagian bawah rata, konsistensi padat kenyal, batas
tegas, immobile, nyeri (+)

Status Regonal Axilla dextra dan sinistra

• Tidak didapatkan pembesaran KGB
Foto Klinis
Diagnosis Klinis
Soft tisue tumor residif stadium stadium IIA
(GxT2N0M0) susp. maligna

Planning Diagnosis
FNAB
X-ray Thorax PA
FNAB
X-ray Thorax PA
 Final Assesment
Malignant soft tissue tumor residif stadium IIB (G1T2N0M0)
PLANNING TERAPI
-Pro wide eksisi
-Local flap