Vascular

Trauma Vascular
 Pemeriksaan fisik
• Primary survey
• Terutama di C : hentikan pendarahan aktif
dan tentukan adanya tanda –tanda syok
hipovolemik
• Pemeriksaan fisik head to toe : pemeriksaan
adanya jejas dan tanda – tanda perdarahan
internal
• Periksa semua nadi pada ekstremitas
apakah ada hematoma , bruit dan trill
• D : kesadaran pasien , reflex mata, reflex
motorik dan sensorik

• Ankle Brachial Index

Derajat syok hipovolemik
No Kategori Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4

1 Volume loss Hingga 15% 15- 30% 30 -40% >40%

2 Perkiraan darah hilang 750ml 750- 1500ml 1500 – 2000 ml

3 HR Meningkat/ Meningkat (100 Meningkat (>120) Meningkat (>120)

Normal -120)

4 RR Normal Meningkat (20- Meningkat Meningkat

24)
5 BP Normal Menurun Menurun Menurun
(<25mmHg)
6 Lainnya - - CRT >2 detik ; urin CPR >2 Detik ;
output menurun Anuria/ poliuria
• Secondary survey
• FAST scan
• Pelvic, chest dan abdominal x rays
• Pemeriksaan darah : pemeriksaan darah lengkap dan golongan darah
• Koagulasi
• Ureum Kreatinin: karena kreatinin dapat meningkat pda ABI <0,9

• CT angiografi menggunakan kontras

Penatalaksanaan
• Balut tekan
• Torniquet
• Pembersihan luka :
• irigasi dengan larutan saline 500
– 1000ml
• Scrub bagian lukanya
Penatalaksanaan
Komplikasi
• Syok hemoragik
• Trombosis
• Kompartemen sindrom
DVT
Pemeriksaan vena ekstremitas bawah
• Paling sering 4 penyakit yaitu:
• Vena varikosa
• Thrombophlebitis superfisial
• DVT
• Insufisiensi dan ulserasi kronik vena
Anamnesis
• Nyeri ?
• Nyeri tekan dan rasa nyeri terutama saat berdiri ?(DVT)
• Nyeri dan perasaan tidak nyaman, gatal dan perasaan membengkak?( vena varikosa)
• Nyeri bagian diatas vena disertai kemerahan di daerah nyeri? (Thrombophlebitis
superfisial )
• Nyeri dan membaik bila posisi mengangkatkan kakinya ? ( ulserasi varikosa)
• Pembengkakan?
• Perubahan warna ?
• Phlegmasia alba dolens / putih : DVT
• Biru tua / hitam hingga ungu / phlegmasia cerulean dolens : insufisiensi kronik vena
Anamnesis (untuk DVT)
• Tanyakan riwayat tirah baring atau operasi (terutama bagian tungkai
bawah , panggul dan abdomen )
• Riwayat perjalanan panjang
• Riwayat trauma sebelumnya pada tungkai bawah
• Kehamilan atau didapatkan tanda/ gejala menunjukan penyakit panggul
• Keganasan
• Riwayat DVT?
• Riwayat thrombosis di keluarga ?
• Riwayat kateterisasi vena sentral, injeksi obat – obatan dan lain lain
Pemeriksaan fisik
• Prinsip pada DVT itu bergantung pada lokasi , batas dan ada tidaknya
oklusi
• Trombosis itu sendiri dibagi menjadi 2 yaitu tipe oklusif dan non
oklusif. Yg non oklusif dapat menyebabkan kematikan karena emboli
paru
Gambaran klinis Non oklusif Oklusif
Nyeri Kadang tidak ada Umumnya ada
Nyeri tekan betis Kadang tidak ada Umumnya ada
Pembengkakan Tidak ada Ada
Temp Normal/ sedikit meningkat Meningkat
v. Superfisial Normal Melebar
Emboli paru Resiko tinggi Resiko rendah
Pemeriksaan fisik
• Inspeksi kulit , adakah perubahan warna, pembengkakan dan dilatasi vena superfisial
serta vena yang berbelok – belok
• Rasakan adakah perubahan temperature
• Tekan menggunakan ujung jari diatas mata kaki pasien sebelah medial selama
beberapa detik(dengan lembut , hal ini dapat menyebabkan rasa nyeri ; jangan
dilakukan daerah sekitar ulkus) adakah pitting edema?
• Bila tungkai bengkak, tekan tingkat lebih tinggi untuk tahu perluasan edema
• Edema(+), periksa JVP untuk adanya HT pulmonal atau peny. Jntg
• Elevasikan tungkai 15 derajat diatas garis horizontal dan catat kecepatan Kosong vena
• Uji Trendelenburg  deteksi refluks safenofemoral pada varises
• Homan sign
Gejala
• Edema
• Nyeri bagian kaki
Pemeriksaan penunjang
• D- dimer
• PT dan aPTT
• Colour flow dulex dopler ultrasound
• Venografi

Diagnosis banding
• Thrombophlebitis superfisial
Algoritma diagnosis DVT
• DVT likely (Wells Score 2 poin atau lebih)16
• Wells score ≥ 2, maka lakukan proximal leg vein ultrasound scan apabila hasil ultrasound-nya
(-) ;lakukan uji d-dimer.
• proximal leg vein ultrasound scan tidak dapat dlm waktu 4 jam, maka lakukan uji d-dimer
terlebih dahulu, terapi antikoagulan sementara sambil menunggu hasil proximal leg vein
ultrasound scan selama 24 jam.
• proximal leg vein ultrasound scan yang (+), berikan terapi antikoagulan lanjutan
• proximal leg vein ultrasound scan (-) dan uji d-dimer(+), antikoagulan stop, lakukan proximal
leg vein ultrasound scan ulangan 6-8 hari kemudian dan apabila hasilnya positif lanjutkan
terapi antikoagulasi, dan jika hasilnya negatif hentikan pemberian terapi antikoagulan dan
pikirkan kemungkinan diagnosis alternatif lainnya.
• Jika hasil proximal leg vein ultrasound scan dan uji d-dimer negatif, maka hentikan pemberian
terapi antikoagulasi, pikirkan alternatif diagnosis lain.
• DVT unlikely (Wells Score 1 poin atau kurang)16
• Hasil penilaian menunjukkan DVT unlikely apabila didapatkan Wells score
≤ 1, maka lakukan uji d-dimer dengan hasil dapat diketahui dalam waktu
4 jam, bila hasil uji d-dimer tidak didapatkan dalam waktu 4 jam maka
berikan terapi antikoagulan sementara sambil menunggu hasil.
• Jika hasil uji d-dimer negatif, maka kemungkinan besar bukan DVT.
• Jika hasil uji d-dimer positif, lakukan proximal leg vein ultrasound scan
dengan hasil didapatkan selama 4 jam atau berikan terapi antikoagulan
sementara sambil menunggu hasil scan keluar dalam waktu 24 jam.
Tatalaksana
• Antikoagulan
• Unfractioned heparin :bolus IV 5000 unit (80unit/KGBB); lanjut continuous IV
drip 1200 -1600 unit (18 unit/KgBB/jam) sampat aPTT 1,8 -2,5x dri control
• LMWH (low molecular weight heparin): 5mg(BB<50kg); 7,5mg(50 – 100kg);
10mg (>100kg) subkutan 1x1 selama 5 hari
• Vitamin K Antagonis
• Warfarin : dosis :5 – 10mg/ hari selama 2 hari dgn target INR 2.0 – 3.0
• Pembedahan :
• Ligasi vena :cegah emboli paru
• Trombektomi:kurangi gejala pasca phlebitik, pertahankan fungsi katup
dan cegah komplikasi ; paling lama dilakukan 3 hari
• Femorofemoral grafts
• Saphenopopliteal by pass
PAD
PAD
• Sering pada kaki dibanding lengkan dikarenakan aliran arteri di
tungkai kurang berkembang dengan baik dan ekstremitas bawah
sering terjadi arterosklerosis
• 4 tahap iskemia :
• Asimtomatik
• Klaudikasio intermiten
• Nyeri malam hari/ istirahat
• Ulkus/ gangrene
• Iskemia asimtomatik
• ABI : <0,9 pada saat istirahat
• Resiko untuk komplikasi vascular
• Klaudikasio intermiten
• Nyeri pada tungkai saat berjalan di femoropopliteal dan atau aortoiliaka
• Kram saat berjalan
• Kurang berjalan di suhu dingin atau setelah makan
• Nyeri hilang saat istirahat, timbul saat jalan
• Pada laki – laki : disfungsi ereksi (kena bagian gluteal)
 Arteri Neurogenik Vena
Patologi Stenosis / oklusi arteri Kompresi akar N lumbar / Obstruksi aliran keluar
cauda equina vena akibat oklusi vena
iliofemoral
Lokasi nyeri Otot betis umumny dpt kena Terasa nyeri , kesemutan dan Seluruh tungkai teras
paha dan bokong baal penuh
Lateralitas Unilateral  femoropopliteral; Sering bilateral Hampir selalu unilateral
bilateral aortoiliaka
Awitan Bertahap setelah berjalan jauh Umumnya segera setelah Bertahap, dari sejak
berjalan/ berdiri berjalan
Gambaran yang Saat berhenti berjalan, nyeri Membungkuk ke depan dan Elevasi tungkai
meringankan menghilang sepenuhnya 1-2 berhenti jalan; duduk
menit membaik
Warna Normal/ pucat Normal Sianosis, kadang vena
varikosa(+)
Temp Normal / dingin Normal Normal/ meningkat
Edema Tidak ada Tidak ada Ada
Denyut < / tidak ada Normal Ada , sulit dirasakan krn
edema
Mengangkat Normal Mungkin terbatas Normal
tungkai lurus
• Nyeri malam hati/ istirahat (tanda bahaya PAD)
• Nyeri terutama di telapak kaki saat berbaring/ tidur
• Membaik bila kakinya menurunkan tungkainya/ bangun dan berjalan
• Nyeri terbakar? Baal? Tidak membaik pada menurunkan tungkai?( kaki DM)
• Ulkus / gangrene
• Lanjutan dri tanda bahaya pad bila tidak di terapi bedah segera karena tidak
ada tindakan revaskularisasi pada tungkai.
Tanda iskemia akut
• Soft sign
• Pulseless
• Pallor (pucat )
• Perishing cold (rasa dingin yang menusuk)
• Hard sign (tanda bahaya)
• Parasthesia
• Paralisis
• Pain on squeezing muscle
Pemeriksaan fisik
• Tanda –tanda iskemik: hilang rambut, kulit tipis dan kuku yang rapuh
• Denyut arteri kaki bisa teraba / tidak teraba
• Bila teraba arteri, suruh pasien berjalan hingga kakinya nyeri lalu di cek denyutnya.
Bila tidak teraba setelah ini maka dapat tegakkan PAD

• Urutan pemeriksaan
• inspeksi, palpasi dan auskultasi
• Pada inspeksi lihat warna kulit, tanda – tanda iskemik
• Palpasi : periksa denyut nadi kaki, teraba atau tidak teraba; periksa juga CRTnya; nyeri tekan;
edema ; suhu kaki bandingkan dengan sebelahnya
• Auskultasi : adakah bruit?
• Periksa ABI
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan darah lengkap dan LED
• Glukosa darah
• Urin dan elektrolit
• Kultur : bila ada ulkus
• Angiografi
• USG dopler
Penatalaksanaan
• Aspirin : 75 – 325mg/ hari
• Klopridogel :75mg/ hari
• Pemberian obat jenis statin pada semua pasien PAD
• Edukasikan pasien berhenti merokok
• Segera revaskularisasi pada pasien mempunyai tanda bahaya PAD