MORNING REPORT

Pembimbing:
dr. Ika Sedar Wasis Sasono, Sp.N

Oleh:
Lusi Padma S. M.

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

SMF/Lab Ilmu Penyakit Saraf
RSD dr. Soebandi Jember
2021
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Nama : Ny. SA
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Arjasa, Jember
Pekerjaan : Penjahit
Agama : Islam
Periksa tanggal : 18 November 2021

2
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

KELUHAN UTAMA
Melemah keempat ekstremitas mendadak 5 hari yang lalu. Parese bilateral ekstremitas inferior yang timbul 4
hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien SA (Perempuan, usia 48 tahun) datang ke poli (15/11/2021) dengan keluhan tetraparese ekstremitas
secara mendadak, nyeri kepala (-) penurunan kesadaran (-), tremor (-), saat ini vomitus (-). Pasien mulai mual
dan vomitus sejak 1 bulan yang lalu, dan makin intens seminggu sebelum MRS dan sempat berobat ke
mantri dan bidan untuk mengatasi rasa mual dan vomitus yang tak kunjung membaik. Pasien semula diberi obat
penambah darah dan antasida. Penggunaan obat diuretic disangkal. Saat (17/11/2021) otot ekstremitas bawah
agak terasa pegal ketika berjongkok. Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini. Menurut keluarga
pasien, sebelum kejadian, pasien tidak pernah mengeluhkan adanya parese/plegia, hanya saja terdapat rasa
ngilu di ekstremitas pasien. Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat hipertensi, hiperglikemia, 3 tidak
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT ALERGI

Hipoglikemia (tidak diketahui) Makanan (-), obat (-)
Hiperglikemia (+)
Hipertensi (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
Diabetes melitus (-)
Rawat jalan di mantri dan bidan
CKD (-)
Pasien tidak menyebutkan secara pasti
namun, dari deskripsi pasien mendapat
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
antasida dan suplemen pendambah darah.
Tidak ada first family degree yang memiliki
riwayat penyakit serupa
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS INTERNA
BB = 52 kg Kepala Leher
TB = 156 cm
Kesadaran Bentuk : Normocephal
a/i/c/d : -/-/-/-
Kuantitatif:
E4 V5 M6 Thorax
Tanda-Tanda Vital
Cor: S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
TD : 104/70 mmHg Pulmo: Ves +/+ Rho -/-, Whe -/-
RR: 20 x/menit
HR : 98 x/menit, reguler Ekstremitas
T: 36,6 oC Akral Hangat Oedema
SpO2: 98%
+ + - -
Skala Nyeri + + - -
Numeric pain rating scale (NPRS)
didapati nilai 0
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS NEUROLOGI
Sri Astutik

GCS: 4-5-6

5
Score MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE): 30 5
Interpretasi: normal
3

1
3

1
1
1

30
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS NEUROLOGI
N. Kranialis

N. I (olfaktorius): N.VII (fasialis):

(tidak dilakukan) Wajah simetris, pasien dapat mengangkat alis, senyum simetris
N.VIII (vestibulocochlearis):
N. II (optikus): (tidak dilakukan)
(tidak dilakukan)
N. IX (glossopharingeus), X (vagus):
N.III (oculomotorius): Disfagia (-), uvula tidak deviasi
Refleks cahaya +/+, diameter pupil 3mm/3mm bentuk bulat,
isokor, ptosis (-) N. XI (accessorius):
Muskulus trapezius dan muskulus sternocleidomastoideus dapat
N. III (oculomotorius), IV (troklearis), VI (abdusen): melakukan tahanan
Gerakan mata normal tidak ada diplopia
N. XII (hipoglosus):
N. V (trigeminus): Saat mulut pasien terbuka dan menjulurkan lidah tidak terjadi
(tidak dilakukan) deviasi
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan Motorik & Sensorik
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Kekuatan Otot 1 4 1 4
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal

Refleks Fisiologis
BPR +3 +3
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +1 +1
Refleks Patologis
Hoffman/Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

Sensorik Normal (dapat Normal (dapat Normal (dapat Normal (dapat

mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi
sentuhan, goresan, dan sentuhan, goresan, dan sentuhan, goresan, dan sentuhan, goresan,
tekanan) tekanan) tekanan) dan tekanan)
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

SKORING

0
(tidak didapati deficit neurologi)
Score Interpretasi

1-4 Defisit neurologis ringan

5-15 Defisit neurologis sedang
16-20 Defisit neurologis berat

21-42 Defisit neurologis sangat berat

 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Dx Klinis :
Perempuan 46 th
• Hipokalemia 2.22 mmol/L

Dx Topis: muskulus ekstremitas atas dan bawah

Dx Etiologis : Periodik paralisis hipokalemia

Diagnosis banding:
Multiple Sclerosis
Guillaine-Bare Syndrome
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Laboratorium

1. Darah lengkap

2. Kadar elektrolit serum

3. Fungsi ginjal
Hasil Pemeriksaan Penunjang
15/11/2021
DL
Hemoglobin : 12,7 (normal)
LED : 41/64 (meningkat)
Lekosit : 18,2 (meningkat)
Hematokrit : 36,6 (normal)
Trombosit : 366 (normal)
Fungsi Ginjal
Kreatinin serum : 0,7 (normal)
BUN : 12 (normal)
Urea : 25 (normal)

16/11/2021
SE
Natrium : 139.1 (normal) mmol/L
Kalium : 2.22 (menurun) mmol/L
Chloride : 2.79 (normal) mmol/L
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

PLANNING PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

1. Kadar elektrolit serum dan urin

2. Fungsi ginjal

3. pH darah

4. Hormon tiroid

b. EKG

c. EMG
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

PLANNING TERAPI
Non Farmakologis
• Manajemen diet
• Manajemen psikologi
Farmakologis
Inf. Ringer laktat 20 tpm
Inf. Antrain Metamizole Sodium2 ml 3x1
Inf. Neurobion 5000 1 ml 2x1

P/O KSR tab 600mg 2x1

PLANNING EDUKASI
KIE kepada keluarga pasien tentang diagnosis penyakit
KIE kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang
KIE kepada keluarga pasien tentang planning terapi & efek samping
KIE kepada keluarga pasien tentang prognosis
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH