TOR DIVISI OPERASIONAL

TIM BANTUAN MEDIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

 TERM OF REFERENCE
“PENINDAKLANJUTAN MITRA MEDIS”
DIVISI OPERASIONAL

A. JUDUL KEGIATAN
“PENINDAKLANJUTAN MITRA MEDIS”

B. LATAR BELAKANG
TBM Vertex merupakan organisasi yang bergerak di bidang medis dan
kepecintaalaman. Salah satu kegiatan medis yang dilaksanakan oleh TBM adalah
pengiriman tim medis atas permintaan bantuan medis (mitra medis) oleh instansi
terkait.

C. RASIONAL
Penindaklanjutan mitra medis merupakan kegiatan
penerimaan/penindaklanjutan terhadap permohonan mitra medis yang masuk melalui
surat yang sah, dengan pengiriman tim medis dari anggota TBM Vertex. Kegiatan
penindaklanjutan ini penting dilaksanakan sebagai bentuk perwujudan kegiatan medis
terkait permintaan medis dari instansi lain.

D. TUJUAN
Dapat menindaklanjuti semua permohonan mitra medis yang disetujui,dengan
menghasilkan kepuasan terhadap pemohon mitra medis terhadap kinerja dari tim
medis

E. MEKANISME & DESAIN

Surat dari luar TBM Vertex yang berkaitan dengan permohonan mitra medis
masuk ke TBM Vertex melalui sekretaris, lalu diberikan kepada ketua untuk
kemudian mengisi lembar disposisi dan surat diberikan kepada Koordinator Divisi
Operasional untuk menanggapi permintaan tersebut. Koordinator Divisi Operasional
bersama dengan Ketua TBM akan memberikan keputusan apakah permintaan mitra
medis tersebut diterima atau tidak atas berbagai aspek pertimbangan dengan melalui
surat tanggapan medis yang dikirimkan ke pemohon mitra medis. Apabila
permohonan mitra medis diterima, maka Koordinator Divisi Operasional memberikan
instruksi kepada Staf Bidang Mitra Medis untuk membentuk OM, Aslog, Asmin, dan
Asmed. Setelah permintaan mitra medis tersebut diterima, maka Koordinator Divisi
Operasional atas persetujuan ketua membuat Surat Kesepakatan untuk permintaan
Mitra Medis non profit, atau MoU untuk permintaan Mitra Medis profit kepada pihak
pemohon mitra medis.
Setelah hari pelaksanaan mitra medis, dilakukan evaluasi terhadap kegiatan
mitra medis tersebut, dan blanko evaluasi serta blanko pengeluaran obat dikumpulkan
kepada sekretaris max H+3.
 F. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN
- Sumber daya seperti alat-alat kesehatan, dan obat-obatan berkoordinasi dengan
Divisi logistik.
- Sumber daya manusia berasal dari anggota TBM Vertex mahasiswa preklinik dan
klinik, serta dokter.
- Jika pihak terkait berkenan, dana operasional sepeti transportasi, konsumsi, dan
obat-obatan, dapat diganti dikarenakan ada beberapa mitra medis yang letaknya
jauh dari kampus.

G. INDIKATOR KINERJA
Setiap RET dapat mencapai parameter keberhasilan, yakni 100% mitra medis
yang diterima dapat terlaksana.

H. JADWAL KEGIATAN
Sesuai dengan permintaan mitra medis yang diterima oleh TBM.

I. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Program kerja Penindaklanjutan Mitra Medis dapat dilaksanakan kembali ditahun
kepengurusan selanjutnya, karena sangat bermanfaat untuk Anggota TBM sebagai sarana
mempraktekkan skill medis yang dimiliki dan sebagai sarana untuk menjalankan kegiatan
medis dari TBM Vertex.

J. PERSON IN CHARGE
Nita Alfianti  Rana Salsabila  Waskito Setiaji

K. DOKUMEN-DOKUMEN
1. Panduan Kegiatan Divisi Operasional
2. Blanko Koordinasi Instansi (terlampir)
3. Blanko Evaluasi (terlampir)
4. Blanko Obat keluar (terlampir)
5. Kertas Kerja Penindaklanjutan Mitra Medis (terlampir)
 PLAN OF ACTION
“TURUS MEDIS”
DIVISI OPERASIONAL

Turus medis di TBM Vertex perlu dibuat dikarenakan TBM Vertex merupakan
organisasi yang bergerak dibidang medis dan dapat menerima permohonan mitra medis,
untuk pemerataan SDM pada anggota TBM Vertex. Hal ini ditinjau dari besar kecilnya
permohonan mitra medis dibagi menjadi tiga tingkatan yaitu minor, medium, dan mayor.
Pengelompokan permohonan mitra medis didasarkan pada beratnya kasus dan jumlah
peserta.
Pada permohonan mitra medis kriteria minor jika permohonan yang didapat berupa
screening. Contoh: Screening Akasia. Permohonan Mitra medis kriteria medium jika
permohonan yang didapat berupa Tim Medis Acara dan pelatihan kegawatdaruratan. Contoh:
Tim medis color run, tim medis karnaval, tim medis konser, pelatihan PPGD pada PA.
Sedangkan permohonan mitra medis kriteria mayor jika permohonan yang didapat memiliki
jumlah peserta yang banyak, dan kasus yang berat. Contoh: Sirkumsisi, Baksos besar, Tim
Medis LLA (Lomba Lintas Alam).
Dan pada masing-masing kegiatan mitra medis, adanya : OM, Asmed, Aslog, dan Asmin. Hal
ini diberlakukan sistem poin untuk masing-masing tingkatan. Untuk mitra medis mayor OM
memiliki poin 4, dan yang lain memiliki poin 3, untuk mitra medis medium OM memiliki
poin 3, dan yang lain memiliki poin 2, untuk mitra medis minor OM memiliki poin 2, dan
yang lain memiliki poin 1. Sistem poin ini yang nantinya akan dijadikan landasan untuk
pemerataan pembagian tugas mitra medis melalui turus medis yang sudah dibuat.
 TERM OF REFERENCE
“DONOR DARAH”
DIVISI OPERASIONAL

A. JUDUL KEGIATAN
“DONOR DARAH”

B. LATAR BELAKANG
TBM Vertex merupakan organisasi yang berazaskan rasa solidaritas, persaudaraan,
dan kemanusiaan. Salah satu bentuk perwujudan dari azas kemanusiaan inilah yang
melatarbelakangi program kerja Donor Darah. Karena seperti yang kita ketahui, darah
sangat dibutuhkan oleh banyak pasien di berbagai fasilitas kesehatan di Indonesia.

C. RASIONAL
Dibutuhkannya banyak darah yang digunakan untuk kepentingan transfusi darah.

D. TUJUAN
- Membantu PMI Kabupaten Jember dalam menyediakan darah
- Melatih anggota TBM Vertex dan Mahasiswa FK UNEJ untuk mendonorkan
darah secara rutin

E. MEKANISME & DESAIN

1. Pembentukan panitia oleh ketua panitia secara keseluruhan kemudian menentukan
job deskripsi masing-masing sie.
2. Ketua panitia memohon perizinan dari pihak dekanat dengan proposal kegiatan
untuk disetujui.
3. Sie acara menghubungi dari pihak PMI langsung, sedangkan sie humas mencari
peserta dengan menyebarkan pamflet dan juga kertas pendaftaran ke angkatan 2014,
2015, dan 2016, dan dari anggota TBM Vertex TBM juga diundang untuk
berpartisipasi.
4. Di pastikan bahwa ada minimal 30 orang yang telah mendaftar. Setelah dipastikan
jumlah yang pasti ikut, sie acara mengkonfirmasi kepada PMI mengenai jumlah
petugas yang diturunkan sehingga waktu yang di berikan cukup.
5. Sie konsumsi menyiapkan makan nasi kotak dan AMDK kepada petugas PMI, dan
ice cream untuk peserta yang berhasil mendonorkan darahnya.
6. Sie dekdok bertugas mendesain pamflet dan bertanggung jawab dalam
pendokumentasian kegiatan.
7. Sie perlengkapan bertugas menyiapkan tempat untuk donor darah.

Untuk pelaksanaan dari kegiatan ini dilaksanakan sebanyak 2 kali dalam 1

tahun kepengurusan. Menggunakan ruangan di kampus dan peserta dipanggil urut
sesuai nomor pendaftaran oleh sie acara yang pada sebelumnya sudah registrasi
terlebih dahulu. Untuk menunggu dipanggil, disiapkan film/videosupaya peserta tidak
 jenuh. Selanjutnya jika berhasil mendonorkan darahnya, peserta berhak mendapatkan
ice cream dari TBM Vertex, dan mendatangani form pengambilan ice cream yang
juga datanya digunakan sebagai yang berhasil donor.

F. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN

1. Sumber Daya Manusia
- Peserta kegiatan : Angkatan FK UNEJ 2015, 2016, 2017, Anggota TBM Vertex,
serta PA di lingkungan UNEJ.
- Panitia dengan rincian:
Ketua : Nita Alfianti
Sekretaris : Fatma Devyta
Bendahara : Putri Fortuna
Sie Acara : Farah Fadhila N
Sie Humas : Iva I’Anatillah
Sie konsum : Wynne Bellynda
Sie Perkap : Ridhotullah Istaz
Sie Desdok : Irsyad Lutfi E
2. Sarana dan Prasarana
Perlengkapan : meja, kursi, tempat bis pmi
Konsumsi : nasi kotak, AMDK, kue undangan, es krim
Dokumentasi : penyetakan pamflet, kamera

3. Sumber Dana : Rp 500.000,00 untuk pelaksanaan kegiatan donor

darah berasal dari dekanat dengan rincian dana terlampir.

G. INDIKATOR KINERJA
- Terlaksana donor darah dalam satu kali kepengurusan.
- Pada masing-masing donor darah jumlah peserta minimal 30 orang yang
mendonor

H. JADWAL KEGIATAN
1. Donor darah dilaksanakan pada hari Kamis, 24 Oktober 2018
2. Action plan terlampir

I. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Program kerja ini dapat dilanjutkan pada kepengurusan selanjutnya karena dirasa
sangat membantu PMI dalam menyediakan stok darah di Kabupaten Jember.

J. PERSON IN CHARGE
1. Nita Alfianti  Ilhafatul Hawadah  Rana Salsabila  Waskito Setiaji

k. dokumen ????????
 TERM OF REFERENCE
“SIRKUMSISI”
DIVISI OPERASIONAL

A. JUDUL KEGIATAN
“SIRKUMSISI”

B. LATAR BELAKANG
Di lingkungan sekitar Jember, masih banyak anak-anak yang belum di
khitankan oleh karena terkendala biaya, dan sebagainya. Sedangkan khitan, yang
dalam dunia medis disebut dengan sirkumsisi, memiliki banyak manfaat kesehatan
dan manfaat lainnya.
Oleh sebab itu TBM Vertex melalui kegiatan pengabdian masyarakat dengan
program kerja sirkumsisi i::)ni diharapkan dapat membantu untuk meringankan beban
tersebut.

C. RASIONAL
Dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia, perlu diadakan
program kerja sirkumsisi, mengingat sirkumsisi adalah tindakan yang sangat
dianjurkan dalam dunia medis karena besar manfaatnya..

D. TUJUAN
- Untuk membantu masyarakat sekitar untuk malakukan sirkumsisi
- Meningkatkan skill dan pengetahuan anggota TBM Vertex dalam sirkumsisi.

E. MEKANISME & DESAIN

1. Pembentukan panitia oleh ketua panitia secara keseluruhan kemudian
menentukan job deskripsi masing-masing sie.
2. Pencarian dan penetapan lokasi sirkumsisi melalui survey yang dilakukan oleh
sie humas, acara, dan perlengkapan.
3. Ketua mengajukan permohonan izin dan bantuan berupa uang dari dekanat
untuk disetujui.
4. Sie humas mencari minimal 30 peserta untuk mengikuti khitanan masal dan
dapat memastikan hadir di hari pelaksanaan.
5. Sie acara memastikan seluruh acara berjalan dengan baik, dan berkoordinasi
dengan desa apabila ada acara-acara tambahan yang akan diberikan desa untuk
masyarakatnya. Selain itu juga memastikan bahwa anggota TBM Vertex dapat
secara adil merata untuk pembagian tiap siklusnya.
6. Menentukan dokter/dokter muda sebagai operator dan dokter sebagai dokter
penanggung jawab.
 7. Sie dekdok bertanggung jawab pada desain dan pembuatan banner dan
pamflet, juga dokumentasi setiap kegiatan.
8. Sie konsumsi menyiapkan konsumsi untuk anggota TBM Vertex, dan para
undangan dengan koordinasi ke pihak desa.
9. Sie perlengkapan mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan dengan koordinasi
kordiv logistik dan perangkat desa terkait untuk seluruh perlengkapan yang
dibutuhkan.
10. Pelaksanaan sirkumsisi diawali dengan registrasi peserta sesuai koordinasi
dengan pihak desa.
11. Peserta mendapatkan nomor pendaftaran dan menunggu di ruang tunggu.
12. Acara dimulai dengan sambutan-sambutan dari undangan FK UNEJ dan
undangan para pejabat desa.
13. Setelah itu peserta dipanggil menurut nomor urutnya untuk diperiksa di meja
anamnesis dan setelahnya bergantian ke meja dokter penanggung jawab untuk
penandatanganan informed consent.
14. Kemudian dipanggil secara bergantian ke meja operasi untuk dilakukan
tindakan bersama operator, asisten 1, asisten 2, dan runner.
15. Pasien selanjutnya diarahkan ke meja obat untuk mendapatkan obat anti nyeri
dan antibiotik serta diberi edukasi kepada pengantar pasien. Pasien
diperbolehkan pulang dan diingatkan untuk kontrol setelah 3 hari pada waktu
yang telah disepakati.
16. Panitia menyiapkan hal yang serupa dalam bentuk lebih sederhana dan
menyiapkan senior yang hadir pada saat kontrol
17. Mekasnisme lebih detail dan lengkap dapat dilihat di SPO sirkumsisi yang
terbaru.

F. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN

1. Sumber Daya Manusia
a. Masyarakat yang menginginkan anaknya untuk dikhitan, dan dilaksanakan
oleh anggota TBM Vertex, dan dokter/dokter muda sebagai operator, dan
dokter penanggung jawab.
b. Panitia dengan rincian kepanitiaan:
a. Ketua : Nabela Karima Putri
b. Sekretaris : Mudji Rahayu
c. Bendahara : Regina Finka Dita
d. Sie Acara : Mutiara Aprilina M
e. Sie Humas : M. Haekal
f. Sie konsum : Nita Alfianti
g. Sie Perkap : Hilya Itsnain M
h. Sie Desdok : Denaneer Rahmadatu

2. Sarana dan Prasarana

a. Acara : fee dokter, print lembar-lembar administrasi
 b. Perlengkapan : obat-obatan, minor set, alat-alat sirkum, bed, lampu,
kipas angin, kursi, bantal, alat-alat TTV.
c. Konsumsi : nasi bungkus panitia, amdk, kue kotak
d. Dokumentasi : penyetakan pamflet, dan banner, kamera
3. Sumber Dana : Rp 3.500.000,00 berasal dari dekanat dan Rp
280.875,00 berasal dari dekanat dengan rincian dana terlampir.

G. INDIKATOR KINERJA
Terlaksananya sirkumsisi dengan jumlah pendaftar 30 orang

H. JADWAL KEGIATAN
Sirkumsisi dilaksanakan pada tanggal 13 Mei 2018

I. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Program kerja ini dapat dilanjutkan di kepengurusan tahun depan karena
bermanfaat bagi masyarakat sekitar, menjaga eksistensi TBM Vertex, dan dapat
meningkatkan kemampuan sirkumsisi anggota TBM Vertex.

J. PERSON IN CHARGE
Nabela Karima P  Ilhafatul Hawadah  Rana Salsabila  Waskito Setiaji

K. DOKUMEN DOKUMEN
1. SPO Sirkumsisi??
2. yang lainnya???
 TERM OF REFERENCE
“BAKTI SOSIAL AKBAR”
DIVISI MEDIS

A. JUDUL KEGIATAN
“BAKTI SOSIAL AKBAR”

B. LATAR BELAKANG
Sebagai wadah kegiatan mahasiswa dalam bidang medis, TBM Vertex
membuat sebuah program kerja yaitu “Bakti Sosial Akbar”. Kegiatan ini terdiri atas
kegiatan TBM Vertex Berbagi, pengobatan gratis, dan sirkumsisi. Bakti sosial ini
menjadi salah satu wadah bagi TBM Vertex untuk turut bersumbangsih langsung
kepada masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan. Hal ini dikarenakan
masih banyak masyarakat yang kurang mengetahui pentingnya kesehatan, atau
mungkin karena lokasi masyarakat yang jauh dari pusat pelayanan kesehatan. Selain
itu, TBM Vertex ingin berbagi kepada anak-anak panti asuhan yang membutuhkan
dukungan baik kebutuhan pokok maupun kebutuhan yang lain.

C. RASIONAL
Kegiatan bakti sosial yang terdiri atas pengobatan gratis, sirkumsisi gratis dan
kegiatan berbagi untuk anak yatim merupakan kegiatan TBM Vertex untuk mengabdi
kepada masyarakat.

D. TUJUAN
1. Membantu masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan melalui pengobatan
dan sirkumsisi secara gratis
2. Membantu anak yatim piatu yang tidak mampu untuk memenuhi kebutuhannya
3. Mengaplikasikan serta melatih skill dan pengetahuan anggota TBM Vertex dalam
bidang kedokteran seperti TTV, anamnesis, pemeriksaan fisik, farmakologi,
pembacaan resep, dll.
4. Menumbuhkan rasa empati anggota TBM Vertex dan mahasiswa FK UNEJ

E. MEKANISME & DESAIN

E.1 TBM Vertex Berbagi
1. Merencanakan dan membentuk panitia
2. Mencari panti asuhan untuk melaksanakan kegiatan
3. Jika sudah dipertimbangkan dengan matang, maka ditetapkan tempat yang paling
sesuai untuk diadakan kegiatan
4. Menjalin kerjasama dan meminta izin kepada pihak terkait
5. Mengumpulkan dana, pakaian layak pakai, maupun bantuan berupa barang
lainnya dari angkatan FK UNEJ dan anggota TBM Vertex untuk disalurkan
kepada anak yatim yang ada di panti asuhan tersebut.
6. Mencari senior untuk memberikan penyuluhan kesehatan
7. Mempersiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan dan games untuk peserta
8. Pelaksanaan kegiatan

E.2 Sirkumsisi 2
1. Pembentukan panitia oleh ketua panitia secara keseluruhan kemudian
menentukan job deskripsi masing-masing sie.
2. Pencarian dan penetapan lokasi sirkumsisi melalui survei yang dilakukan oleh
sie humas, sie acara, dan sie perlengkapan.
3. Ketua mengajukan permohonan izin dan bantuan berupa uang dari dekanat
untuk disetujui.
4. Sie humas harus mencari minimal 30 peserta sesuai yang ditargetkan untuk
mengikuti khitanan masal dan dapat memastikan dapat hadir di hari
pelaksanaan.
5. Sie acara memastikan seluruh acara berjalan dengan baik, dan berkoordinasi
dengan desa apabila ada acara-acara tambahan yang akan diberikan desa untuk
masyarakatnya. Selain itu juga memastikan bahwa anggota TBM Vertex dapat
secara adil merata untuk pembagian tiap siklusnya.
6. Menentukan dokter/dokter muda sebagai operator dan dokter sebagai dokter
penanggung jawab.
7. sie dekdok bertanggung jawab pada desain dan pembuatan banner dan
pamflet, juga mendokumentasikan setiap kegiatan.
8. Untuk konsumsi menyiapkan konsumsi untuk anggota TBM Vertex, dan para
undangan dengan berkoordinasi dengan pihak desa.
9. Persiapan alat-alat oleh perlengkapan dengan berkoordinasi dengan kordiv
logistik dan desa yang terkait untuk seluruh perlengkapan yang dibutuhkan.
10. Untuk pelaksanaan sirkumsisi dimulai pukul 07.00 untuk registrasi
(berkoordinasi dengan pihak desa yang terkait lagi untuk pastinya dari
masyarakat mereka).
11. Peserta mendapatkan nomor pendaftaran dan menunggu di ruang tunggu.
12. Acara dimulai dengan sambutan-sambutan dari undangan FK UNEJ dan
undangan para pejabat desa.
13. Setelah itu peserta dipanggil menurut nomor urutnya untuk diperiksa di meja
anamnesis dan setelahnya bergantian ke meja dokter penanggung jawab untuk
penandatanganan informed consent.
14. Kemudian dipanggil secara bergantian ke meja operasi untuk dilakukan
tindakan bersama operator, asisten 1, 2, dan runner.
15. Pasien selanjutnya diarahkan ke meja obat untuk mendapatkan obat anti nyeri
dan antibiotic dan diberikan edukasi. Pasien sudah diperbolehkan pulang dan
diingatkan untuk kontrol setelah 3 hari pada sore harinya. Dengan panitia
 menyiapkan hal yang serupa dalam bentuk lebih sederhana dan menyiapkan
senior yang hadir pada saat kontrol
16. Mekasnisme lebih detail dan lengkap dapat dilihat di SPO sirkumsisi yang
terbaru.

E.3 Pengobatan Gratis:

1. Merencanakan dan membentuk panitia
2. Mencari lokasi pengobatan gratis
3. Jika sudah mempertimbangkan dengan matang, maka ditetapkan tempat yang fix
4. Menentukan dokter penanggungjawab kegiatan pengobatan gratis
5. Menjalin kerjasama dan meminta izin kepada pihak terkait seperti kepala desa
6. Mencari peserta pengobatan gratis, dengan metode kupon dan bisa meminta
bantuan kepada kepala desa/ sekretaris desa/ RT/RW/ bahkan mahasiswa yang
sedang melakukan KKN di daerah tersebut.
7. Mencari senior dan dokter untuk mengikuti kegiatan ini
8. Mempersiapkan dan mengkonsultasikan kepada dokter segala perlengkapan untuk
kegiatan mulai dari obat-obatan, peralatan kesehatan, lembar anamnesis, lembar
informed concent, lembar resep, dll.
9. Mempersiapkan dan memperjelas segala mekanisme alur jalannya rangkaian
pengobatan gratis
10. Mempersiapkan peralatan akhir H-1 kegiatan
11. Pelaksanaan kegiatan

F. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN

1. Sumber Daya Manusia
a. Peserta kegiatan : Masyarakat yang membutuhkan pengobatan, anak-anak
yang mebutuhkan sirkumsisi, dan anak-anak panti asuhan yang membutuhkan
bantuan
b. Pelaksana Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan oleh anggota TBM Vertex, dan dokter/dokter muda
sebagai operator, dan dokter penanggung jawab.
Kepanitiaan dengan rincian:
Ketua : Hilya Itsnain M
Sekretaris : Mutiara Aprilina
Bendahara : Annisa Citra H
Sie Acara : Afita
Sie Humas : Muhammad Syahruz
Sie konsum : Madha Qoyulledy
Sie Perkap : M. Arief P
Sie Desdok : Umi Azizah

2. Sarana dan Prasarana

 a. Acara : fee dokter, print lembar-lembar administrasi
b. Perlengkapan : obat-obatan, alat-alat kedokteran, bed, kipas angin,
kursi, bantal, alat-alat TTV.
c. Konsumsi : nasi bungkus panitia, amdk, kue kotak, dll.
d. Dokumentasi : penyetakan pamflet, dan banner, kamera
3. Sumber Dana : Rp 3.969.450,00 berasal dari kas TBM Vertex, Rp
4.000.000,00 berasal dari dekanat, serta sumbangan sukarela dari mahasiswa FK
UNEJ, anggota TBM Vertex, serta pihak lain dengan rincian dana terlampir.

G. INDIKATOR KINERJA
Berjalan dengan 3 rangkaian kegiatan sekaligus, yaitu :
Hari pertama : TBM Vertex Berbagi
Hari kedua : Sirkumsisi
Hari ketiga : Pengobatan Gratis
Dengan rincian indikator kinerja :
1. Kegiatan pengobatan gratis terdapat peserta sebanyak 70 orang.
2. TBM Vertex berbagi terkumpul uang sebanyak Rp 2.000.000,00 dari Angkatan FK
yang ada di kampus dan anggota TBM Vertex serta pakaian bekas yang layak pakai
3. Sirkumsisi terdapat 30 anak pendaftar untuk di sirkum.

H. JADWAL KEGIATAN
Bakti Sosial Akbar dilaksanakan pada tanggal 23-25 November 2018.
Action plan (terlampir).

I. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Sebagai salah satu program kerja pengabdian kepada masyarakat, maka program kerja
ini dapat dilanjutkan dikepengurusan selanjutnya karena manfaatnya yang besar bagi
TBM Vertex, Anggota TBM Vertex, dan masyarakat disekitar TBM Vertex yang
memerlukan bantuan.

J. PERSON IN CHARGE
Hilya Itsnain MIlhafatul Hawadah Rana Salsabila Waskito Setiaji

K. DOKUMEN DOKUMEN(terlampir)
1. Panduan Kegiatan Divisi Operasional
2. Kertas Kerja Baksos Akbar
3. SPO Sirkumsisi
 PLAN OF ACTION
“PENGGALANGAN DAN PENYALURAN BANTUAN BENCANA”
DIVISI OPERASIONAL

Penyaluran bantuan bencana oleh Divisi Operasional Staff Pengabdian Masayarakat

sesuai dengan TBM Vertex yang bergerak di bidang kemanusiaan dan bertujuan untuk
membantu masyarakat yang membutuhkan, dalam hal ini oleh karena tertimpa bencana.
Selain itu juga dapat menumbuhkan rasa empati di anggota TBM Vertex sendiri dan juga
mahasiswa FK UNEJ.
Penyaluran bantuan ini akan dilaksanakan secara kondisional apabila telah terjadinya
bencana yang informasinya berasal dari Biro Reaksi Cepat, dan setelah disetujui ketua untuk
penggalangan dana, maka Divsi Operasional Staff Pengabdian Masayarakat menggalang dana
sosial baik dari anggota maupun dari angkatan di kampus FK UNEJ. Mekanismenya melalui
online dan/atau offline, ataupun menyesuaikan dengan penggalangan dari BEM FK agar tidak
bertabrakan. Divisi Operasional Staff Pengabdian Masayarakat menyalurkan bantuan
bencana kepada masyarakat yang membutuhkan.

k
 TERM OF REFERENCE
“HAPPY CAMP”
DIVISI OPERASIONAL

A. JUDUL KEGIATAN
Happy Camp

B. LATAR BELAKANG
TBM vertex merupakan organisasi mahasiswa yang menyediakan wadah untuk
mengembangkan minat mahasiswa kedokteran di Universitas Jember dalam bidang
ilmu kegawatdaruratan medis dan kepecintaalaman dalam semangat persaudaraan.
TBM Vertex melalui kegiatan Happy Camp mengenalkan kegiatan kepecintaalaman
kepada anggota-anggota barunya.

C. RASIONAL
Diperlukannya kegiatan Happy Camp untuk memperkenalkan kegiatan
kepecintaalaman kepada anggota baru TBM Vertex sekaligus sebagai sarana rekreasi
bagi anggota TBM Vertex.
.
D. TUJUAN
- Menumbuhkan rasa cinta alam dan menjaga eksistensi kepecintaalaman dalam
TBM Vertex.
- Memperkenalkan kegiatan kepecintaalaman kepada anggota baru TBM Vertex

E. MEKANISME & DESAIN

Happy Camp dilaksanakan pada tanggal 24-25 Maret 2018, yaitu pada hari
Sabtu – Minggu bertempat di daerah Gunung Bromo, Probolinggo. Dalam
persiapannya dibutuhkan survey lokasi dan perizinan kepada pihak-pihak terkait
supaya kegiatan dapat dilaksanakan. Persiapan yang tidak kalah pentingnya adalah
persiapan barang-barang logistik yang harus dibawa dalam pelaksanaan Happy Camp,
seperti penyediaan bahan konsumsi yang perlu diperhatikan waktu pembeliannya dan
dipertimbangkan kapan waktu memasaknya dan juga logistik lainnya.
a. Hari pertama
- Pada Sabtu pagi jam 8, tanggal 24 Maret 2018, rombongan yang terdiri atas
peserta dan panitia berangkat menuju ke tempat camp ground, sebelumnya pihak
panitia telah menyelesaikan berbagai kebutuhan administrasinya.
- Kemudian rombongan melakukan persiapan untuk bermalam di camp ground
yang telah disediakan, meliputi pendirian tenda dome, memasak bahan-bahan
 makanan yang telah dipersiapkan, membuat api unggun, dan kegiatan
kebersamaan yang telah dipersiapkan oleh tim acara.

b. Hari kedua
- Minggu pagi jam 8 berangkat menuju tempat wisata yang ditentukan
melakukan perjalanan ke puncak.
- Jam 1 siang hari ISHOMA dan dilanjutkan perjalanan pulang
F. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN
1. SDM
a. Kepanitiaan Happy Camp
- Penanggungjawab Kegiatan : Aldi Nawaf
- Pelaksana
 Ketua Panitia : Anis Talitha D
 Sekretaris : Nita Alfianti
 Bendahara : Luluk Mauludyahwatii
 Koordinator Acara : Hilya Itsnain M
 Koordinator Humas : Anita Margaret
 Koordinator Dekdok : Denaneer R.
 Koordinator Perlengkapan: Ghani Silahuddin
 Koordinator Konsumsi : Madha Qoyyulledy T
 Koor Transport : Mochammad Syaruz R

b. Peserta : 100% angkatan XV, 80% XIV dan XIII serta 5

senior
2. Sarana dan Prasarana
a. Transportasi : Truk/kendaraan lainnya.
b. Sumber Logistik :
-perlengkapan pribadi ( Jaket, Ponco, Sandal Gunung, Pakaian ganti, Tas,
Matras, Sleeping Bag, Air Mineral, Makanan ringan, Alat makan, Obat, dll)
-Logistik TBM (Tenda, Butana, Kompor, Nesting, dll)
-Bahan makanan (beras, sayur, mie, dll)
3. Sumber Dana : Rp 3.842.800,00 dari kas TBM Vertex dan Rp
2.150.000,00 dari dekanat dengan rincian terlampir.

G. INDIKATOR KINERJA
Happy Camp terlaksana dengan peserta 100% angkatan XV kecuali dengan alasan
yang dapat ditolerir, minimal 80% angkatan XIV dan XIII beserta 5 senior.

H. JADWAL KEGIATAN
Kegiatan Happy Camp dilaksanakan pada tanggal 24-25 Maret 2018.
Action Plan terlampir
I. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Kegiatan Happy Camp yang dilaksanankan oleh Divisi Operasional dapat
dilaksanakan kembali ditahun berikutnya, karena besar manfaatnya yaitu untuk
menjaga eksistensi TBM Vertex dalam kegiatan kepecintaalaman dan
memperkenalkan kegiatan kepecintaalaman kepada anggota baru TBM Vertex.

J. PERSON IN CHARGE
Anis Talitha  Aldi Nawaf Rana salsabila Waskito Setiaji.

K. DOKUMEN DOKUMEN (Terlampir)

1. Panduan Kegiatan Divisi Operasional
 TERM OF REFERENCE
“OUTDOOR CAMP”
DIVISI OPERASIONAL

A. JUDUL KEGIATAN
Outdoor Camp

B. LATAR BELAKANG
TBM vertex merupakan organisasi mahasiswa yang bergerak dalam bidang
kegawatdaruratan medis dan kepecintaalaman. Sehingga dalam menggerakkan roda
organisasi juga sangat dibutuhkan kegiatan kepecintaalaman untuk menjaga eksistensi
TBM Vertex. Salah satunya melalui kegiatan dari Divisi Operasional yaitu Outdoor
Camp.

C. RASIONAL
Diperlukannya kegiatan outdoor camp untuk mempelajari dan menerapkan prinsip
manajemen perjalanan sekaligus sebagai sarana rekreasi bagi anggota TBM Vertex.

D. TUJUAN
Menumbuhkan rasa cinta alam dan menjaga eksistensi kepecintaalaman dalam TBM
Vertex.

E. MEKANISME & DESAIN

Outdoor Camp dilaksanakan pada tanggal 1 – 2 September 2018, yaitu pada
hari Sabtu – Minggu di Air Terjun Lidah, Bondowoso dengan survei sebelumnya
meliputi jalur, lokasi camp, dan perijinan kepada penduduk setempat.
- Berangkat 1 September, hari Sabtu siang jam 1 dengan menggunakan transportasi
pribadi, bisa menggunakan sepeda motor atau mobil.
- Tiba di tempat camp jam 3 sore hari.
- Berikutnya peserta akan melakukan persiapan camp semalam meliputi pendirian
tenda dome, memasak bahan makanan yang dibawa menggunakan kompor butana,
menyalakan api unggun, dan melaksanakan sebuah acara kebersamaan sesuai dengan
yang telah disusun oleh tim acara.
- Pada Minggu pagi jam 6, dilakukan kembali agenda memasak bahan makanan yang
tersedia untuk sarapan,
- Selesai makan peserta lokasi wisata air terjun untuk dinikmati, kemudian siang hari
rombongan melakukan persiapan untuk pulang.
F. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN
 1. SDM
a. Kepanitiaan Outdoor Camp
- Penanggung jawab Kegiatan : Aldi Nawaf
- Pelaksana
 Ketua Panitia : Alfian Zulkifli R
 Sekretaris : Madha Qoyyulledy T
 Bendahara : Calista Padma
 Koordinator Acara : Putri Fortuna Sari
 Koordinator Perlengkapan : Novail Hidayat
 Koordinator Konsumsi : Mudji Rahayu
 Koordinator Humas : Eqiel Navads A
 Koordinator Dokumentasi : Anita Margaret W
b. Peserta : 20 orang
2. Sarana dan Prasarana
a. Transportasi : motor atau mobil pribadi
b. Sumber Logistik : -perlengkapan pribadi ( Jaket, Ponco, Sandal Gunung,
Pakaian ganti, Tas, Matras, Sleeping Bag, Air Mineral,
Makanan ringan, Alat makan, Obat, dll)
-Logistik TBM (Tenda, Butana, Kompor, Nesting, dll)
-Bahan makanan (beras, sayur, mie, dll)
3. Sumber Dana : 500.000 dari kas TBM dengan rincian terlampir.

G. INDIKATOR KINERJA
H. Terlaksana kegiatan Outdoor Camp dengan peserta minimal 20 orang dan membawa
sampah yang telah dipakai selama kegiatan di alam.

I. JADWAL KEGIATAN
Kegiatan Outdoor Camp dilaksanakan pada tanggal 1-2 September 2018.
Action Plan terlampir.

J. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Kegiatan Outdoor Camp yang dilaksanankan oleh Divisi Operasional dapat
dilaksanakan kembali ditahun berikutnya, karena besar manfaatnya yaitu untuk
menjaga eksistensi TBM Vertex dalam kegiatan kepecintaalaman.

K. PERSON IN CHARGE
Alfian Zulkifli  Aldi NawafRana Salsabila Waskito Setiaji.

L. DOKUMEN DOKUMEN (Terlampir)

1. Panduan Kegiatan Divisi Outdoor
 TERM OF REFERENCE
“MOUNTAINEERING”
DIVISI OPERASIONAL

B. JUDUL KEGIATAN
Mountaineering

C. LATAR BELAKANG
TBM vertex merupakan organisasi mahasiswa yang bergerak dalam bidang
kegawatdaruratan medis dan kepecintaalaman. Sehingga dalam menggerakkan roda
organisasi juga sangat dibutuhkan kegiatan kepecintaalaman untuk menjaga eksistensi
TBM Vertex. Salah satunya melalui kegiatan dari Divisi Operasional yaitu
Mountaineering

D. RASIONAL
Diperlukannya kegiatan Mountaineering untuk menerapkan prinsip manajemen
perjalanan sekaligus sebagai sarana rekreasi bagi anggota TBM Vertex.
.
E. TUJUAN
Menumbuhkan rasa cinta alam dan menjaga eksistensi kepecintaalaman dalam TBM
Vertex.

F. MEKANISME & DESAIN

Mountaineering dilaksanakan pada tanggal 15 – 19 Agustus 2018, yaitu hari
Rabu sampai dengan Minggu, bertempat di Gunung Semeru. Sebelumnya dilakukan
pendataan peminat, kemudian dilakukan survey secara online atau via telepon serta
pendaftaran online untuk memastikan dapat terlaksananya pendakian.
- Keberangkatan dilaksanakan tanggal 15 Agustus hari Rabu jam 4 sore hari.
- Tiba di Ranu Pane jam 9 malam, kemudian istirahat, dan persiapan melakukan
registrasi serta makan pagi.
- Memulai perjalanan menuju Ranu Kumbolo jam 9 pagi
- Tiba jam 4 sore dan bermalam di Ranu Kumbolo tanggal 16 Agustus
- Melanjutkan perjalanan ke Kalimati tanggal 17 Agustus jam 8 pagi.
- Sampai di Kalimati jam 12 siang dan istirahat persiapan ke puncak
- Melakukan pendakian puncak mulai jam 10 malam
- Turun tanggal 18 Agustus jam 8 pagi.
- Kemudian perjalanan kembali ke Ranu Kumbolo jam 2 siang dan bermalam 1
malam.
 - Pulang menuju Ranu Pane tanggal 19 Agustus jam 8 pagi dan langsung menuju
Jember.

G. SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN

1. SDM
a. Kepanitiaan Outdoor Camp
- Penanggungjawab Kegiatan : Aldi Nawaf
- Pelaksana
 Ketua Panitia : Eqiel Navads
 Bendahara : Handhayani Sri Fatika L
 Sekretaris : Iva I’Anatillah
 Sie. Acara : Wasilatus Sholehah
 Sie. Humas : Moch Arief P
 Sie Dokumentasi : Nabela Karima Putri
 Sie. Perkap : Mohammad Haekal F
 Sie. Konsumsi : Chivalery Adita W
 Sie Transport : Ridhotullah Istaz M
b. Peserta : 15 orang
2. Sarana dan Prasarana
a. Transportasi : Truk tentara
b. Sumber Logistik : -perlengkapan pribadi ( Jaket, Ponco, Sandal Gunung,
Pakaian ganti, Tas, Matras, Sleeping Bag, Air Mineral,
Makanan ringan, Alat makan, Obat, dll)
-Logistik TBM (Tenda, Butana, Kompor, Nesting, dll)
-Bahan makanan (beras, sayur, mie, dll)
3. Sumber Dana : Rp 6.762.900,00 dari kas TBM dengan
rincian terlampir.

H. INDIKATOR KINERJA
Mountaineering terlaksana dengan peserta minimal 15 orang dan membawa pulang
kembali semua barang yang telah dipakai.

I. JADWAL KEGIATAN
Kegiatan Mountaineering dilaksanakan pada tanggal 15-19 Agustus 2018.
Action plan terlampir.

J. KEBERLANJUTAN PROGRAM
Kegiatan Mountaineering yang dilaksanankan oleh Divisi Operasional dapat
dilaksanakan kembali ditahun berikutnya, karena besar manfaatnya yaitu untuk
menjaga eksistensi TBM Vertex dalam kegiatan kepecintaalaman.

K. PERSON IN CHARGE
 EqielAldi Nawaf Rana salsabilla Waskito Setiaji.

L. DOKUMEN DOKUMEN (Terlampir)

1. Panduan Kegiatan Divisi Operasional
LAMPIRAN-LAMPIRAN DIVISI OPERASIONAL

Lampiran 1. Action Plan

1.1 Donor Darah

Bulan
KEGIATAN
September Oktober
Pembentukan panitia  1

Rapat koordinator 1  5

Rapat koordinator 2   19

Briefing dan Rabes   22

Pelaksanaan   24
Evaluasi   25

1.2 Sirkumsisi

BULAN
KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov
Pembentukan    1            
panitia
Rapat     3             
Koordinator 1
     5            
Survey Tempat
     25          
Rabes 1
Rapat       3         
koordinator 2
Pelatihan       6         
Sirkumsisi
Briefing dan 8
Rabes 2
Persiapan 11
Pelaksanaan
12-
Pelaksanaan
14
Evaluasi 15
Kontrol 16
Sirkumsisi

1.3 Happy Camp

Bulan
No Agenda Januari Februari Maret
1. Pembentukan Panitia 30
2. Rapat Koordinator 1 6
3. Survey lokasi on the spot 23-24
4. Publikasi 25
5. Rapat Koordinasi 2 26
6. Rapat Besar 5
7. Briefing dan persiapan happy
22
camp
8. Pelaksanaan 24-25
9. Rapat Evaluasi 27

1.4 Bakti Sosial Akbar

Bulan
KEGIATAN
Agustus September Oktober November
 30  
Pembentukan panitia
  2 
Rapat koordinator 1
   10
Survey Tempat
    20
Rabes 1
Rapat koordinator 2     15
Briefing dan Rabes     20
Pelatihan sirkumsisi (Pelarut) 20
Pelaksanaan 25
Evaluasi 27
Kontrol Sirkumsisi 28

1.5 Mountaineering
No. Agenda Bulan
 Juni Juli Agustus
1 Rakor 1 20

2 Publikasi Mountaineering 30

3 Pendataan peminat 1
4 Survey Transpot 2
5 Pendataan Peserta 29
6 Booking Online 1
7 Rakor 2 3
8 Cek Kesehatan 9
9 Briefing Peserta 13
10 Mountaineering 15-19
11 Evaluasi 21

1.6 Outdoor Camp

Outdoor Camp (2018)
No. Agenda
Juni Agustus September
1 Pembentukan Panitia 20 20

2 Publikasi Outdoor Camp 30

3 Pendataan peminat 1-29

4 RapatKoordinator 27

5 Briefing Pemberangkatan 30

6 Outdoor Camp 1-2

7 Evaluasi 4

Lampiran 2. Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Organisasi

1.1 Biaya Operasional ATK Divisi Operasional

Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Kas TBM Vertex Rp 100.000
TOTAL Rp 100.000
 Rencana Pengeluaran
ATK
No. Nama Barang Jumlah Satuan Harga Total
1 Kertas 2 Rim Rp 33.000 Rp 66.000
2 Bufallo hijau 34 Lembar Rp 500 Rp 17.000
3 Mika 34 Lembar Rp 500 Rp 17.000
TOTAL Rp 100.000
1.2 Donor Darah
Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Dana Dekanat Rp 500.000,00
TOTAL Rp 500.000,00

Rencana Pengeluaran
No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
1 Cetak Pamflet 3 lembar Rp 2.000,00 Rp 6.000,00
2 Nasi Kotak 7 kotak Rp 10.000,00 Rp 70.000,00
3 Air Mineral botol 15 buah Rp 1.500,00 Rp 22.500,00
4 Air Mineral gelas 2 kardus Rp 15.500,00 Rp 31.000,00
5 Kue 8 kotak Rp 5.000,00 Rp 40.000,00
6 es krim 1 kotak Rp 210.000,00 Rp 210.000,00
7 Scoop es krim 1 buah Rp 40.000,00 Rp 40.000,00
8 Es batu 10 buah Rp 1.000,00 Rp 10.000,00
9 Tissue 1 buah Rp 10.500,00 Rp 10.500,00
10 Cone es krim 2 bungkus Rp 30.000,00 Rp 60.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp 500.000,00

1.3 Sirkumsisi

Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Dana Dekanat Rp 3.500.000,00
Kas TBM Vertex Rp 280.875,00
TOTAL Rp 3.780.875,00

Rencana Pengeluaran
SIE ACARA
No
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
.
Dokter penanggung
1 1 orang Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
jawab
2 Operator 6 orang Rp 150.000,00 Rp 900.000,00
3 Lembar Anamnesis 25 Lembar Rp 125,00 Rp 3.125,00
4 Etiket obat 10 Lembar Rp 125,00 Rp 750,00
Lembar Informed
5 40 Lembar Rp 125,00 Rp 5.000,00
consent
6 Lembar persetujuaan 40 Lembar Rp 125,00 Rp 5.000,00
7 Lembar Penolakan 20 Lembar Rp 125,00 Rp 2.500,00
TOTAL Rp 1.116.375,00
SIE DEKDOK
No
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
.
1 Banner 3 m2 Rp 18.000,00 Rp 54.000,00
TOTAL Rp 54.000,00
SIE KONSUMSI
No
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
.
1 Nasi Kotak 10 Kotak Rp 10.000,00 Rp 100.000,00
2 Nasi Bungkus 50 bungkus Rp 7.000,00 Rp 360.000,00
3 Air Mineral Gelas 2 Dus Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
4 Kue kotak 8 dus Rp 5.000,00 Rp 40.000,00
5 jajan sirkum 30 kotak Rp 5.000,00 Rp 150.000,00
6 Air Mineral Botol 15 Botol Rp 1.300,00 Rp 19.500,00
TOTAL Rp 699.500,00
SIE PERLENGKAPAN
No
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
.
1 Amoxicillin 5 box Rp 36.500,00 Rp 182.500,00
2 Asam mefenamat 5 box Rp 17.500,00 Rp 87.500,00
3 Lidocain 60 Ampul Rp 2.500,00 Rp 150.000,00
4 Alcohol 1 liter 3 botol Rp 40.000,00 Rp 120.000,00
5 Pevidone Iodine 1 liter 1 Botol Rp 57.500,00 Rp 57.500,00
6 Ringer Laktat 10 botol Rp 5.750,00 Rp 57.500,00
Aquapro injection 25
7 15 buah Rp 3.500,00 Rp 52.500,00
ml
8 Oxytetrasiklin 10 buah Rp 2.500,00 Rp 25.000,00
9 Catgutplain 45 buah Rp 9.000,00 Rp 405.000,00
10 Handscoon 3 Box Rp 50.000,00 Rp 150.000,00
11 Handscoon steril 50 buah Rp 5.000,00 Rp 250.000,00
12 Jarum 23 35 buah Rp 500,00 Rp 17.500,00
13 Spuit 3 ml 35 buah Rp 1.000,00 Rp 35.000,00
14 Plester besar 8 buah Rp 8.500,00 Rp 68.000,00
 Kassa Gulung 15 cm
15 7 pak Rp 11.000,00 Rp 77.000,00
@5
16 Hectingneedle 3 buah Rp 15.000,00 Rp 45.000,00
17 Kassa steril 8 buah Rp 7.000,00 Rp 56.000,00
18 Bayclin 2 buah Rp 7.000,00 Rp 14.000,00
19 Sunlight 1 buah Rp 5.000,00 Rp 5.000,00
20 Kertas duk 40 buah Rp 1.000,00 Rp 40.000,00
21 Plastik Obat 2 buah Rp 5.000,00 Rp 10.000,00
22 Kresek Sampah 12 buah Rp 500,00 Rp 6.000,00
TOTAL Rp 1.911.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp 3.780.875,00

1.4 Baksos Akbar

Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Dana Dekanat Rp 4.000.000,00
Kas TBM Vertex Rp 3.969.450,00
TOTAL Rp 7.969.450,00

Rencana Pengeluaran
a. TBM Berbagi
SIE ACARA
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Fee pemateri penyuluhan 1 - Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
TOTAL Rp 100.000,00
 
SIE DEKDOK
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Banner 3 m2 Rp 18.000,00 Rp 54.000,00
TOTAL Rp 54.000,00
 
SIE KONSUMSI
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Kue kering 2 bungkus Rp 30.000,00 Rp 60.000,00
AMDK 2 Kerdus Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
Kue Kotak 4 Kotak Rp 5.000,00 Rp 20.000,00
AMDK Botol 4 Botol Rp 1.300,00 Rp 5.200,00
TOTAL Rp 115.200,00
 
SIE PERKAP
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Sewa Kursi 60 Buah Rp 500,00 Rp 30.000,00
Sewa Meja 6 Buah Rp 15.000,00 Rp 90.000,00
 Tali Rafia 1 gulung Rp 12.000,00 Rp 12.000,00
TOTAL Rp 132.000,00
TOTAL KESELURUHAN Rp 401.200,00

b. Sirkumsisi
SIE ACARA
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Fee Dokter PJ 1 orang Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
Fee Operator 6 orang Rp 150.000,00 Rp 900.000,00
Lembar Anamnesis 25 Lembar Rp 175,00 Rp 4.375,00
Etiket obat 7 Lembar Rp 175,00 Rp 1.225,00
Lembar Informed consent 40 Lembar Rp 175,00 Rp 7.000,00
Lembar persetujuaan 40 Lembar Rp 175,00 Rp 7.000,00
Lembar Penolakan 20 Lembar Rp 175,00 Rp 3.500,00
TOTAL Rp 1.123.100,00
 
SIE KONSUMSI
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Nasi Kotak 7 Kotak Rp 10.000,00 Rp 70.000,00
Konsumsi panitia 50 bungkus Rp 7.000,00 Rp 350.000,00
Air Mineral Gelas 2 Dus Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
Kue kotak 6 dus Rp 5.000,00 Rp 30.000,00
jajan sirkum 30 kotak Rp 5.000,00 Rp 150.000,00
Air Mineral Botol 13 Botol Rp 1.500,00 Rp 19.500,00
TOTAL Rp 649.500,00
 
SIE PERKAP
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Amoxicillin 5 box Rp 36.500,00 Rp 182.500,00
Asam mefenamat 5 box Rp 17.500,00 Rp 87.500,00
Lidocain 60 Ampul Rp 2.500,00 Rp 150.000,00
Alcohol 1 liter 3 botol Rp 40.000,00 Rp 120.000,00
Pevidone Iodine 1 liter 1 Botol Rp 57.500,00 Rp 57.500,00
Ringer Laktat 10 botol Rp 5.750,00 Rp 57.500,00
Aquapro injection 25 ml 15 buah Rp 3.500,00 Rp 52.500,00
Oxytetrasiklin 10 buah Rp 2.500,00 Rp 25.000,00
Catgutplain 45 buah Rp 9.000,00 Rp 405.000,00
Handscoon 3 Box Rp 50.000,00 Rp 150.000,00
Handscoon steril 50 buah Rp 5.000,00 Rp 250.000,00
Jarum 23 35 buah Rp 500,00 Rp 17.500,00
Spuit 3 ml 35 buah Rp 1.000,00 Rp 35.000,00
Plester besar 8 buah Rp 8.500,00 Rp 68.000,00
Kassa Gulung 15 cm @5 7 pak Rp 11.000,00 Rp 77.000,00
Hectingneedle 3 buah Rp 15.000,00 Rp 45.000,00
 Kassa steril 8 buah Rp 7.000,00 Rp 56.000,00
Bayclin 2 buah Rp 7.000,00 Rp 14.000,00
Sunlight 1 buah Rp 5.000,00 Rp 5.000,00
Kertas duk 40 buah Rp 1.000,00 Rp 40.000,00
Plastik Obat 2 buah Rp 5.000,00 Rp 10.000,00
Kresek Sampah 12 buah Rp 500,00 Rp 6.000,00
TOTAL Rp 1.911.000,00
TOTAL KESELURUHAN Rp 3.683.600,00

c. Pengobatan Gratis
SIE ACARA
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Lembar resep 50 lembar Rp 175,00 Rp 8.750,00
List obat 8 Lembar Rp 175,00 Rp 1.400,00
Nomor antrian 20 lembar Rp 175,00 Rp 3.500,00
Fee dokter pemeriksa 6 orang Rp 150.000,00 Rp 900.000,00
TOTAL Rp 913.650,00
 
SIE KONSUMSI
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
AMDK 2 Dus Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
Kue kotak 6 kotak Rp 5.000,00 Rp 30.000,00
AMDK botol 12 botol Rp 1.500,00 Rp 18.000,00
Makan siang panitia 50 bungkus Rp 7.000,00 Rp 350.000,00
Nasi kotak dokter 6 kotak Rp 10.000,00 Rp 60.000,00
TOTAL Rp 488.000,00
 
SIE PERLENGKAPAN
Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
acyclovir 1 box Rp 36.000,00 Rp 36.000,00
allupurinol 1 box Rp 22.000,00 Rp 22.000,00
alpara 5 strip Rp 6.000,00 Rp 30.000,00
ambroxol 1 box Rp 14.000,00 Rp 14.000,00
amlodipin 5 mg 3 Box Rp 12.000,00 Rp 36.000,00
amoxicilin 500 mg 6 box Rp 38.000,00 Rp 228.000,00
amoxicilin syr 5 botol Rp 11.000,00 Rp 55.000,00
anadex 5 botol Rp 6.000,00 Rp 30.000,00
antasid 5 strip Rp 5.000,00 Rp 25.000,00
asam mefenamat 2 box Rp 17.500,00 Rp 35.000,00
benodon 6 vial Rp 7.000,00 Rp 42.000,00
bufacaryl 1 box Rp 23.000,00 Rp 23.000,00
captopril 1 box Rp 16.000,00 Rp 16.000,00
caviplex 1 box Rp 32.000,00 Rp 32.000,00
cefadroxil 1 box Rp 34.000,00 Rp 34.000,00
cefixim 5 strip Rp 3.500,00 Rp 17.500,00
cetirizine 5 strip Rp 3.500,00 Rp 17.500,00
chloramphenicol 5 strip Rp 3.700,00 Rp 18.500,00
cimetidine 2 box Rp 24.000,00 Rp 48.000,00
ciprofloxacin 3 strip Rp 8.000,00 Rp 24.000,00
cotrim susp 5 botol Rp 4.000,00 Rp 20.000,00
cotrim tab 1 box Rp 19.000,00 Rp 19.000,00
ctm 2 box Rp 17.000,00 Rp 34.000,00
demacolin syr 2 botol Rp 10.000,00 Rp 20.000,00
demacolin tab 1 box Rp 40.000,00 Rp 40.000,00
dexa ampul 1 Pack Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
dexa tab 15 strip Rp 5.000,00 Rp 75.000,00
dextral 1 box Rp 50.000,00 Rp 50.000,00
domperidon 1 box Rp 44.000,00 Rp 44.000,00
erlamicin 5 botol Rp 9.500,00 Rp 47.500,00
eritromicin 1 strip Rp 12.000,00 Rp 12.000,00
furosemid 1 box Rp 15.000,00 Rp 15.000,00
gentamicin 3   Rp 8.600,00 Rp 25.800,00
hidrocortison 5 Tube Rp 4.750,00 Rp 23.750,00
loratadine 3 strip Rp 15.100,00 Rp 45.300,00
meloxicam 1 strip Rp 9.000,00 Rp 9.000,00
metformin 5 strip Rp 2.000,00 Rp 10.000,00
metoclopramid 3 strip Rp 8.400,00 Rp 25.200,00
metronidazol 5 strip Rp 4.300,00 Rp 21.500,00
molagit 3 strip Rp 5.000,00 Rp 15.000,00
natrium diklofenak 7 strip Rp 7.600,00 Rp 53.200,00
omeprazole 1 Box Rp 13.000,00 Rp 13.000,00
oralit 10 bungkus Rp 2.100,00 Rp 21.000,00
oxytetrasiklin 5 tube Rp 4.000,00 Rp 20.000,00
parasetamol tab 3 Box Rp 10.500,00 Rp 31.500,00
paracetamol syr 5 botol Rp 13.000,00 Rp 65.000,00
piroxicam 8 strip Rp 1.500,00 Rp 12.000,00
ricodril 6 vial Rp 12.000,00 Rp 72.000,00
salbutamol 4 mg 1 Box Rp 12.100,00 Rp 12.100,00
simvastatin 2 strip Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
spasminal 2 lembar Rp 4.750,00 Rp 9.500,00
teosal 5 strip Rp 2.300,00 Rp 11.500,00
thiampenicol 3 strip Rp 7.000,00 Rp 21.000,00
vit b tab 200 Biji Rp 200,00 Rp 40.000,00
vit b inj 6 Vial Rp 200,00 Rp 1.200,00
vit c tab 150 Biji Rp 200,00 Rp 30.000,00
plester 8 gulung Rp 8.500,00 Rp 68.000,00
kasa steril 2 Pack Rp 3.000,00 Rp 6.000,00
kasa non steril 2 Pack Rp 8.000,00 Rp 16.000,00
 betadin 7 botol Rp 3.100,00 Rp 21.700,00
alkohol 100 ml 7 buah Rp 3.000,00 Rp 21.000,00
aquades 12 botol Rp 3.500,00 Rp 42.000,00
handscon non steril 2 Box Rp 45.000,00 Rp 90.000,00
spuit 40 Biji Rp 800,00 Rp 32.000,00
needle no 25 40 buah Rp 350,00 Rp 14.000,00
kapas 3 biji Rp 6.000,00 Rp 18.000,00
Strip glukosa 1 Pack Rp 75.000,00 Rp 75.000,00
Strip kolesterol 1 Pack Rp 120.000,00 Rp 120.000,00
Strip asam urat 1 Pack Rp 75.000,00 Rp 75.000,00
Kresek ukuran kecil 4 Pack Rp 3.000,00 Rp 12.000,00
Kresek ukuran sedang 2 Pack Rp 6.000,00 Rp 12.000,00
Paku cor 1 kg Rp 10.000,00 Rp 10.000,00
Tali Rafia 1 gulung Rp 12.000,00 Rp 12.000,00
lakban 1 buah Rp 11.000,00 Rp 11.000,00
Ringer laktat 5 Biji Rp 5.750,00 Rp 28.750,00
TOTAL Rp 2.483.000,00
TOTAL KESELURUHAN Rp 3.884.650,00

TOTAL ANGGARAN BAKTI SOSIAL AKBAR

TBM Berbagi Rp 401.200,00
Sirkumsisi Rp 3.683.600,00
Pengobatan Gratis Rp 3.884.650,00
TOTAL Rp 7.969.450,00

1.5 Happy Camp

Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Kas TBM Vertex 4.992.800
Dekanat 1.000.000
TOTAL 5.992.800

Rencana Pengeluaran
SIE DEKDOK
Jumla
No. Uraian h Satuan Harga Total
1 Banner 3 m2 Rp 17.500 Rp 52.500
TOTAL Rp 52.500
SIE HUMAS
Jumla
No. Uraian h Satuan Harga Total
1 Sewa Campground 54 Orang Rp 18.000 Rp 972.000
2 Rafting 20 Orang Rp 100.000 Rp 2.000.000
 TOTAL Rp 2.972.000
SIE PERLENGKAPAN
Jumla
No. Uraian h Satuan Harga Total
1 Kayu Bakar 7 Ikat Rp 5.000 Rp 35.000
2 Minyak tanah 2 Liter Rp 15.000 Rp 30.000
3 Butana 5 Kaleng Rp 5.000 Rp 25.000
4 Spirtus 2 Liter Rp 10.000 Rp 20.000
TOTAL         Rp 110.000
SIE TRANSPORT
No. Uraian Jumlah Satuan Harga Total
1 Kereta api PP 54 orang Rp 20.000 Rp 1.080.000
2 Sewa truk 1 buah Rp 600.000 Rp 600.000
TOTAL Rp 1.680.000
SIE KONSUMSI
Jumla
No. Uraian h Satuan Harga Total
1 Gelas plastic 2 pack Rp 7.000 14.000
2 Telur 4 kg Rp 18.000 72.000
3 Sosis 2 pack Rp 15.000 30.000
4 The 1 Bungkus Rp 5.000 5.000
5 Jagung manis 54 buah Rp 1.200 64.800
6 Rempah-rempah 1 paket Rp 11.000 11.000
7 Marsmallow 2 bungkus Rp 30.000 60.000
8 Makan siang perjalanan 54 bungkus Rp 6.000 324.000
9 Makan siang di camp 54 bungkus Rp 6.000 324.000
10 Mie Instan 1 karton Rp 79.000 79.000
11 Sayuran 1 kg Rp 25.000 25.000
12 Bumbu jagung 2 ons Rp 6.000 12.000
13 Beras 12 kg Rp 9.000 108.000
14 Kopi 1 bungkus Rp 17.500 17.500
16 Gula 1 kg Rp 12.000 12.000
17 Bumbu masakan 2 bungkus Rp 5.000 10.000
18 Isi Ulang Galon 2 buah Rp 5.000 10.000

TOTAL 1.178.300
TOTAL KESELURUHAN 5.992.800

1.6 Mountaineering

Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Kas TBM Vertex Rp 5.262.900
Dekanat Rp 1.500.000
TOTAL Rp 6.762.900
Rencana Pengeluaran
SIE TRANSPORT
Jumla
No Uraian h Satuan Harga Total
1 Tiket (15 orang x 4 hari) 60 Tiket Rp 18.500 Rp 1.110.000
2 Bensin solar dex 2 hr 120 Liter Rp 9.000 Rp 1.080.000
3 Sewa truk  1 buah  Rp 800.000  Rp 800.000
4 Sopir truk 2 Orang Rp 85.000 Rp 170.000
5 Biaya Perawatan Truk 3 hari Rp 300.000 Rp 900.000
TOTAL Rp 4.060.000
SIE KONSUMSI
Jumla
No Uraian h Satuan Harga Total
Bungku
1 Nasi makan malam 15 s Rp 7.000 Rp 105.000
2 Makan + minum pulang 15 Porsi Rp 10.000 Rp 150.000
3 Makan sopir 2 Porsi Rp 7.000 Rp 14.000
4 Mie instant goring 1 Kardus Rp 79.000 Rp 79.000
5 Telur ayam 1 Kg Rp 18.000 Rp 18.000
6 Buncis 1 Kg Rp 8.000 Rp 8.000
7 Wortel 1 Kg Rp 9.000 Rp 9.000
8 Kentang 1,5 Kg Rp 14.000 Rp 21.000
9 Seledri 1 Ikat Rp 2.500 Rp 2.500
10 Bawang daun 1 Ikat Rp 5.000 Rp 5.000
11 Sarden 4 Buah Rp 15.000 Rp 60.000
12 Cabe 1 Ons Rp 5.000 Rp 5.000
13 Kubis 1 Kg Rp 2.500 Rp 2.500
14 Bumbu Instan Sop 3 Sachet Rp 1.800 Rp 5.400
15 Telur asin 45 Butir Rp 2.700 Rp 121.500
16 Kering tempe 15 Bgks Rp 2.800 Rp 42.000
17 Abon 100 g 5 Bgks Rp 17.000 Rp 85.000
18 daging rending 20 Porsi Rp 6.500 Rp 130.000
19 Beras 6 Kg Rp 11.000 Rp 66.000

TOTAL Rp 922.900
SIE PERLENGKAPAN
Jumla
No Uraian h Satuan Harga Total
1 Porter 2 Orang Rp 800.000 Rp 1.600.000
2 Spirtus 3 Liter Rp 10.000 Rp 30.000
3 Butana 15 Kaleng Rp 5.000 Rp 75.000
4 Polybag 1 Pak Rp 40.000 Rp 40.000
5 Tali raffia 1 Gulung Rp 14.000 Rp 14.000
6 Materai 3 Buah Rp 7.000 Rp 21.000
TOTAL Rp 1.780.000
TOTAL KESELURUHAN Rp 6.762.900
 1.7 Outdoor Camp

Rencana Pemasukan
Uraian Jumlah
Dekanat Rp 500.000
TOTAL Rp 500.000

Rencana Pengeluaran
SIE HUMAS
No
. Nama Barang Jumlah Satuan Harga satuan Total harga

1 Tiket peserta 20 Orang 5.000 100.000

2 Tiket parker 10 Motor 5.000 50.000
3 Bensin 2 Mobil 50.000 100.000
TOTAL 250.000
SIE KONSUMSI
No
. Nama Barang Jumlah Satuan Harga satuan Total Harga
1 Beras 5 Kg Rp 9.000 45.000
2 Mie instan 10 bungkus Rp 2.100 21.000
3 Telur 2 Kg Rp 18.000 36.000
4 Sosis 1 bungkus Rp 15.000 15.000
6 Kangkung 3 Ikat Rp 2000 6000
7 Jagung 20 Buah Rp 1.500 30.000
8 bumbu tumis 4 Buah Rp 1.000 4.000
10 garam dapur 1 Buah Rp 1.000 1.000
11 Kubis 1 Kg Rp 4.000 4.000
12 Bumbu jagung 1 bungkus Rp 5.000 5.000
TOTAL 167.000
SIE PERLENGKAPAN
No
. Nama Barang Jumlah Satuan Harga satuan Total Harga
1. Butana 3 Kaleng Rp 5.000 Rp 15.000
2. Arang 2 bungkus Rp 5.000 Rp 10.000
3. Korek api 1 Buah Rp 500 Rp 500
4. Minyak tanah ½ Liter Rp 15.000 Rp7.500
5. Kayu Bakar 10 Ikat Rp 5.000 Rp50.000
TOTAL Rp 83.000
TOTAL KESELURUHAN Rp 500.000
 HALAMAN PENGESAHAN DONOR DARAH

1. Judul kegiatan : Donor Darah

2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : VER-1324
Fakultas : Kedokteran
3. Waktu kegiatan : 24 Oktober 2018
4. Pembiayaan :
Jumlah biaya yang diajukan dekanat : Rp 500.000,00
Jumlah biaya dari kas TBM :-
Jumlah biaya dari sumber lain :-
 M

1.7 Happy Camp

HALAMAN PENGESAHAN SIRKUMSISI

1. Judulkegiatan : Sirkumsisi
2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : VER-1324
Fakultas : Kedokteran
3. Waktu kegiatan : 13 Mei 2018
4. Pembiayaan :
Jumlah biaya yang diajukan dekanat : Rp 3.500.000
Jumlah biaya dari kas TBM : Rp 280.875
Jumlah biaya dari sumber lain :-
 M

HALAMAN PENGESAHAN BAKTI SOSIAL AKBAR TBM VERTEX

1. Judul kegiatan : Bakti Sosial Akbar TBM Vertex

2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : VER-1324
Fakultas : Kedokteran
3. Waktu kegiatan : 23-25 November 2018
4. Pembiayaan :
Jumlah biaya yang diajukan dekanat : Rp 4.000.000,00
Jumlah biaya dari kas TBM : Rp 3.969.450,00
Jumlah biaya dari sumber lain :-
 M

HALAMAN PENGESAHAN MOUNTAINEERING

1. Judul kegiatan : Mountaineering

2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : 13-24
Fakultas : Kedokteran
3. Durasi waktu kegiatan : 15-19 Agustus 2018
4. Pembiayaan
Dekanat : Rp 1.500.000
Kas TBM : Rp 5.262.900
 Sumber lain :-
M

HALAMAN PENGESAHAN HAPPY CAMP

1. Judul kegiatan : Happy Camp

2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : 13-24
Fakultas : Kedokteran
3. Durasi waktu kegiatan : 24-25 Maret 2018
4. Pembiayaan
Dekanat : Rp1.000.000,00
Kas TBM : Rp4.992.800,00
 Sumber lain :-

HALAMAN PENGESAHAN OUTDOOR CAMP

1. Judul kegiatan : Outdoor camp

2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : 13-24
Fakultas : Kedokteran
3. Durasi waktu kegiatan : 1-2 September 2018
4. Pembiayaan
Dekanat : Rp500.000
Kas TBM :-
 Sumber lain :-
M

HALAMAN PENGESAHAN ALAT TULIS KANTOR

1. Judul kegiatan : Alat Tulis Kantor

2. Ketua TBM :
Nama : Waskito Setiaji
NIA : 13-24
Fakultas : Kedokteran
3. Durasi waktu kegiatan : 30 Februari 2018
4. Pembiayaan
Dekanat :-
Kas TBM : Rp100.000
 Sumber lain :-

Lampiran 3. Blanko koordinasi instansi

Lampiran 4. Blanko evaluasi
Lampiran 5. Blanko obat keluar