MORNING REPORT

Ruang Cempaka
Oleh : Isnawati (013.06.0027)

Pembimbing : dr. I Gusti Ayu Suryawati, M.Biomed, Sp.JP FIHA

1 IDENTITAS PASIEN
LATAR BELAKANG
NKP NAMA: NKS

13– 07 - 1964 TANGGAL LAHIR

57 TAHUN UMUR

PEREMPUAN JENIS KELAMIN

HINDU AGAMA

BR.BELUHU,KINTAM ALAMAT
ANI
14-11-2021 MRS

309526 NO. RM

CEMPAKA RUANG
1
 2 ANAMNESIS
LATAR BELAKANG
Keluhan
Keluhan Utama
Utama Riwayat
Riwayat Penyakit
Penyakit Sekarang
Sekarang

Nyeri Dada Kiri Pasien datang ke IGD RSUD Bangli diantarkan oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri ulu hati dan perut sampai pinggang sejak 3 hari yang lalu,
lemas(+),mual(+),muntah(-)dan pasien sempat pingsan . Pasien merasa
sesak saat beraktifitas,berjalan dan saat tidur di malam hari, ia tidur
menggunakan bantal yang tinggi untuk mengurangi sesak. Pasien sulit
tertidur karna sesak,dan sesak saat selesai makan. Nyeri dada (+) hinga
tembus ke punggung .batuk (-) demam (-)

2
2 ANAMNESIS
LATAR BELAKANG

RPD
• Kencing manis (+) • Penyakit jantung (+)
• Hipertensi (+) • Asma (-)

• Kencing manis (disangkal) RPK

• Hipertensi (disangkal)
• Penyakit jantung (disangkal)
R PRIBADI & SOSIAL
• Asma (disangkal)

• Merokok (-)
• Alkohol (-)

3
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

- Keadaan Umum : Lemah

- Kesadaran : Komposmentis

- Nadi : 84 X / Menit

- Suhu : 36,5 C

- Respirasi Rate : 20 X / Menit

- Tekanan Darah : 169 / 109mmHg
- Saturasi Oksigen : 97 %

4
3 PEMERIKSAAN FISIK

Antopometri

- Berat Badan : -

- Tinggi badan
Kesadaran : -Komposmentis
:
- IMT : -

5
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Kepala : Normocephali
• Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), reflek pupil (+/+), edema palpebral (-/-)
• Telinga : secret (-/-), darah (-/-)
• Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
• Mulut:
• Bibir : mukosa bibir kering (-), ulkus (-), pucat (-), sianosis (-)
• Lidah : mukosa lidah kering (-), lidah pucat (-)
• Tenggorokan : faring hiperemis (-)
• Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran k. tiroid (-), JVP (5+2 cm)

6
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Thorax:
Cor:
• Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicular sinistra
• Palpasi : ictus cordis teraba 2 cm di ICS 5 midclavicula sinistra, kuat angkat
• Perkusi:
• Batas jantung kanan : ICS 5 parasternal dextra
• Batas jantung atas : ICS 2 parasternal sinistra
• Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal sinistra
• Batas kiri jantung : ICS 5 midclavicula sinistra
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

777
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Thorax:
Pulmo:
• Inspeksi : Simetris, massa (-), retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus fokal dextra = sinistra
• Perkusi : Sonor, redup (-), pekak (-), hipersonor (-)

• Auskultasi : vesikuler, wheezing, ronkhi

998
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Abdomen:
• Inspeksi : cembung, warna kulit merata
• Auskultasi : bising usus normal
• Perkusi : timpani

• Palpasi :
• nyeri tekan

• pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-)

999
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Ekstremitas:
• Akral hangat

• Edema

• CRT <2 detik

199
0
 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG

EKG
EKG (( 16-11-2021)
16-11-2021)

oo ..

11
99
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG

Interpretasi:
Interpretasi:
oo Irama
Irama sinus
sinus (Lead
(Lead 22 panjang
panjang ))
oo HR
HR :: 83x/menit
83x/menit
oo Axis:
Axis: LAD
LAD
oo Gel.
Gel. P:
P: durasi
durasi 0,04
0,04 Detik
Detik (normal),
(normal), amplitudo
amplitudo 0,04
0,04 (normal)
(normal)
oo Interval
Interval P-R:
P-R: 0,16
0,16 second
second (4
(4 kotak
kotak kecil)
kecil) normal
normal
oo Kompleks
Kompleks QRS:
QRS: normal
normal tidak
tidak ada
ada LVH
LVH ,tidak
,tidak ada
ada RVH
RVH
oo Segmen
Segmen ST:
ST: isoelektrik
isoelektrik
oo Gelombang
Gelombang T:
T:Ada
Ada TT inverted
inverted
oo Gelombang
Gelombang U:
U: Tidak
Tidak ada
ada
oo Kesan
Kesan :: Sinus
Sinus rhythm,
rhythm, ST
ST isoelektrik
isoelektrik ,, TT lnvetred.
lnvetred. 12
99
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan
Pemeriksaan Darah
Darah Lengkap
Lengkap (( 16
16 -- 11
11 -- 2021
2021 ))
Nilai Nilai Rujukan Nilai Nilai Rujukan
HCT 23.8 35.0-55.0
WBC 6.3 3.5-10.0
MCV 78.8 75.0-100.0
LYM% 16.6 15.0-50.0 MCH 26.7 25.0-35.0
LYM 1 0.5-5.0 MCHC 33.9 31.0-38.0
MID 0.4 0.1-1.5 RDW% 12.1 11.0-16.0
MID% 4.6 2.0-15.0 RDWa 12.1 30.0-150.0
GRA 4,9 1.2-8.0 PLT 344 150-400
GRA% 78.8 35.0-80.0 MPV 8.3 8.0-11.0
PDW 11.0 0.1-99.9
RBC 3.02 3.50-5.50
PCT 0.28 0.01-9.99
HGB 8 11.5-16.5
13
99
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan
Pemeriksaan Analisa
Analisa Elektrolit
Elektrolit (( 16
16 -- 11
11 -- 2021
2021 ))
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Kalium (K) 5,34 3,5-5,5
Natrium (Na) 134,4 136-145
Chlorida (Cl) 108,8 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 1,36 1,05-1,35

Total Calcium (Tca) 2.72 2,10-2,70

14
99
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan
Pemeriksaan Profil
Profil Lipid
Lipid (( 16
16 -- 11
11 -- 2021
2021 ))
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Cholesterol HDL direct 42,0 40-80
Cholesterol LDL direct 102 0-150
Cholesterol 168 0-200
Triglycerides 85 0-150

Pemeriksaan
Pemeriksaan Imunologi
Imunologi (( 16
16 -- 11
11 -- 2021
2021 ))
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Antigen SARS CoV 2 (Covid 19) Non Reaktif Non Reaktif

15
99
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
lainnya (( 16-
16- 11
11 -- 2021
2021 ))
Parameter Hasil Nilai Rujukan
CK-MB 48 0-25
Creatinne 0,77 0.6-1.1
Glucose 136 75-115
Urea UV 74 10-50

16
99
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG

Pemeriksaan
Pemeriksaan Foto
Foto Thorax
Thorax AP
AP (( 13
13 -11-
-11- 2021)
2021)

•• Hasil:
Hasil:
•• Corakan
Corakan bronkovaskular
bronkovaskular kesan
kesan normal
normal
•• Tidak
Tidak tampak
tampak bercak
bercak berawan,
berawan, cavitas,
cavitas, kalsifikasi
kalsifikasi
maupun
maupun fibrosis
fibrosis di
di apex.
apex.
•• Cor
Cor ratio
ratio kesan
kesan membesar
membesar dengan
dengan apex
apex ternanam,
ternanam,
pinggang
pinggang ramping.
ramping.
•• Aorta
Aorta tidak
tidak dilatasi,
dilatasi, kalsifikasi
kalsifikasi pada
pada knob,
knob,
•• Kedua
Kedua sinus
sinus lancip
lancip dan
dan diafragma
diafragma kesan
kesan baik
baik
•• Tulang
Tulang kesan
kesan intak
intak
•• Kesan:
Kesan: Pulmo
Pulmo kesan
kesan normal,
normal, cardiomegaly
cardiomegaly

17
99
5 ASSESMENT
LATAR BELAKANG

•• Hipertensi
Hipertensi heart
heart disease
disease (HHD)
(HHD) NYHA
NYHA IV
IV

18
99
6 PLANING
LATAR BELAKANG

MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA ::
•• CPG
CPG 1X75
1X75 mg mg
•• ISDN
ISDN 5mg
5mg K/PK/P
•• SIMVASTATIN
SIMVASTATIN 1X20 1X20
•• IRBESARTAN
IRBESARTAN 1X3001X300
•• FUROSEMIDE
FUROSEMIDE 1X40 1X40 mg
mg
•• BSF
BSF 1X2,5
1X2,5 mgmg
Non
Non Medikamentosa
Medikamentosa ::
Bed
Bed rest
rest posisi
posisi ½
½ duduk
duduk
oksigen
oksigen 2-4
2-4 liter
liter
Diet
Diet rendah
rendah garam
garam

19
99
7 MONITORING
LATAR BELAKANG

•• Tanda-tanda
Tanda-tanda vital
vital
•• EKG
EKG
•• Cairan
Cairan Masuk
Masuk dan
dan Cairan
Cairan Keluar
Keluar
•• Konsultasi
Konsultasi ke
ke SpPD
SpPD terkait
terkait peningkatan
peningkatan nCa,
nCa, Tca,
Tca, glucose
glucose dan
dan
penurunan
penurunan cholestrol
cholestrol HDL
HDL direct
direct

19
99
“ THANK FOR YOUR
NICE ATTENTION