MORNING

REPORT
RUANG
CEMPAKA
SMF INTERNA
 IDENTITAS PASIEN
• NAMA : JMS
• TANGGAL LAHIR : 01 Juli 1957
• UMUR : 64 tahun
• JENIS KELAMIN : Perempuan
• AGAMA : Hindu
• ALAMAT : Br. Serokadan
• MRS : 21 Juni 2021
• RUANG : Cempaka
ANAMNE
SIS
 KELUHAN UTAMA: Sesak
01. nafas
RIWAYAT PENYAKIT
02. SEKARANG:
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSU Bangli
dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS. Sesak
dirasakan memberat 3 hari SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus dan tidak membaik. Keluhan sesak
disertai lemas (+) sejak 3 hari SMRS, batuk (-),
riwayat demam (-), makan dan minum biasa (+),
penurunan berat badan ±1 tahun, ada benjolan di
bokong ± 1 tahun yang sering keluar darah, BAB (+),
BAK (+), kaki bengkak (+).
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
03. DAHULU: 04. KELUARGA:
 Kencing manis (-)  Kencing manis (-)
 Hipertensi (-)  Hipertensi (-)
 Penyakit jantung (-)  Penyakit jantung (-)
 Asma (-)  Asma (-)
 Lainnya: tumor rectum dd kanker
colorectal 05. RIWAYAT SOSIAL:
 Merokok (-)
 Minum alkohol (-)
PEMERIKS
AAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: sakit sedang
2. Kesadaran: composmentis (GCS: E4V5M6)
3. Tanda-tanda vital:
 
Tekanan darah: 90/60 mmHg (MAP 70)
 Nadi: 84x/menit
 Respirasi rate: 24 x/menit
 Suhu: 36,5
 Saturasi O2: 96%
 BB: 40 kg
 TB: 160 cm
 IMT: 15.62 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK
4. Kepala: normocephali
5. Mata: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+) isokor, edema
palpebral (-/-)
6. Telinga: secret (-/-), darah (-/-)
7. Hidung: nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
8. Mulut:
 Bibir: mukosa bibir kering (-), ulkus (-), pucat (+), sianosis (-)
 Lidah: mukosa lidah kering (-), lidah pucat (-)
 Tenggorokan: faring hiperemis (-)
9. Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (2+5)
cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
10. Thorax: Pulmo

 Inspeksi: simetris, massa (-), retraksi dinding dada (-)

 Palpasi: nyeri tekan (-)
 Perkusi: sonor + +
, Redup (-), Pekak (-), hipersonor (-)
+ +

+ +

+ + - - - -
 Auskultasi: vesikuler , wheezing , ronkhi
+ + - - - -

+ + - - - -
PEMERIKSAAN FISIK
12. Abdomen
 Inspeksi: abdomen datar, warna kulit merata
 Auskultasi: bising usus (+) normal
 Perkusi: timpani + + +
+ + +
+ + +

- - -
 Palpasi:
- - -
 nyeri tekan
- - -

 pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), ballottement ginjal (-)

 Pemeriksaan ascites:
 Shifting dullness (-)
PEMERIKSAAN FISIK
13. Ekstremitas
 Akral pucat
 Akral hangat - -
- -

- -
 Edema
+ +

 CRT<2 detik
 Koilonychia (-)
14. Anus: terdapat massa, bentuk tidak teratur, ada darah
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G
 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. DARAH LENGKAP (21/06/2021)
Nilai Nilai Rujukan Nilai Nilai Rujukan
HCT 21.5%↓ 35.0-55.0
WBC 55.9×/L↑ 3.5-10.0 HCT 21.5%↓ 35.0-55.0
MCV 79.9 fl 75.0-100.0
LYM% 4.3%↓ 15.0-50.0 MCV 79.9 fl 75.0-100.0
MCH 25.6 pg 25.0-35.0
LYM 2.4×/L 0.5-5.0 MCH 25.6 pg 25.0-35.0
MCHC 32.0 g/dL 31.0-38.0
MID 1.7×/L↑ 0.1-1.5 MCHC 32.0 g/dL 31.0-38.0
RDW% 20.9%↑ 11.0-16.0
MID% 3.0% 2.0-15.0 RDW% 20.9%↑ 11.0-16.0
RDWa 87.9 fl 30.0-150.0
GRAN 51.8×/L↑ 1.2-8.0 RDWa 87.9 fl 30.0-150.0
PLT 224×/L 150-400
GRA% 92.7%↑ 35.0-80.0 PLT
MPV 7.4 fl↓ 150-400
8.0-11.0
GRA% 92.7%↑ 35.0-80.0
RBC 2.69×/L↓ 3.50-5.50 MPV
PDW 7.4
10.2fl↓
fl 8.0-11.0
0.1-99.9
RBC 3.50-5.50
HGB 6.8 PDW
PCT 10.2
0.16%fl 0.1-99.9
0.01-9.99
HGB 6.8 g/dL↓
g/dL↓ 11.5-16.5
11.5-16.5
PCT 0.16% 0.01-9.99
 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
b. KIMIA DARAH (21/06/2021)
Nilai Nilai Rujukan

Albumin 1.34 g/L ↓ 3.2-5.1

Creatinine 0.76 mg/dL 0.6-1.1
Glucose 119 mg/dL 75-115
Protein total 5.41 g/L

Urea UV 35 mg/dL 10-50

 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
c. ANALISA ELEKTROLIT (21/06/2021)
Nilai Nilai Rujukan

Kalium (K) 4.91 mmol/L 3.5-5.5

Natrium (Na) 126.9 mmol/L 136-145
Chlorida (Cl) 97.7 mmol/L 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 0.94 mmol/L 1.05-1.35

Total Calcium (Tca) 1.88 mmol/L 2.10-2.70

d. IMUNOSEROLOGI (21/06/2021)
Nilai Nilai Rujukan

IgM anti SARS CoV 2 (Covid-19) Non Reaktif Non Reaktif

IgG anti SARS CoV 2 (Covid-19) Non Reaktif Non Reaktif
2. PEMERIKSAAN FOTO THORAX AP
Interpretasi:
 Gambaran penebalan fisura minor, lesi spikulated
di parahiler
 Tidak tampak bercak berawan, cavitas, kalsifikasi
maupun fibrosis di apex
 Cor ratio kesan normal; CTR 52%
 Aorta tidak dilatasi
 Kedua sinus lancip da diafragma kesan baik
 Tulang kesan intak
Kesan:
• Gambaran penebalan fisura minor karena
encapsulated efusi
• Lesi spikulated di parahiler dd nodul,
bronkopneumonia
 3. PEMERIKSAAN EKG

Interpretasi: • ST Segmen: isoelektrik

• Irama: sinus, reguler • Gel. T: amplitude 0,2 mvolt
• Heart rate: 150x/menit • QT Interval: 0,16 sec
• Axis: normoaxis • Gel. U:tidak ada
• Gel. P: durasi 0,18 sec; amplitude 0,2 Kesan: sinus takikardi
mvolt (normal)
• Kompleks QRS: durasi 0,06 sec; LVH (-);
RVH (-); LBBB (-); RBBB (-)
• PR interval: 0,12 sec (normal)
 ASSESSMENT
• Sepsis
• Tumor rectum dd Ca colorectal
• Anemia sedang normokromik normositik ec ACD
• Hipoalbuminemia ec inflamasi kronik
• Underweight
 TATALAKSANA
NON
FARMAKOLOGI
FARMAKOLOGI
• IVFD NaCl:Dex 5%:Aminofluin • Tirah baring
1:1:1 20tpm • Diet cair 1870 kkal/hari, tinggi
• Ceftriaxon 3x1 gr karbohidrat, tinggi protein
• Metronidazole 3x500 mg
• Omeprazole 2x1 tab
• Ondansentron 3x1 tab MONITORING
• Sulcralfat 3x10 cc
• Keluhan
• Trf PRC 3 kolf, 1 kolf per hari
• TTV
• VIP albumin setelah Hb naik
• Konsul Ts Bedah
PLANNING
• USG Abdomen
TERIMAKA
SIH