Kasus 3 keperawatan maternitas bayi baru lahir

Seorang bayi baru lahir tanggal 2 Mei 2020 jam 20.00 wib, pada saat pengkajian menit
pertama pada BBL diperoleh denyut jantung 120 x/menit suhu tubuh 36°C nadi pernafasan
40 x/menit, bayi tampak menggigil menangis kuat, reflex menyeringai ekstremitas sedikit
fleksi warna kulit merah muda dan ektermitas biru

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Format pengkajian bayi baru lahir
A. Biodata
Identitas klien
Nama : By.T
Jenis kelamin : laki-laki
Umur/tanggal lahir : 1 menit/02 Mei 2020
Anak ke :2
Tanda pengenal : dipasang gelang pasien
berwarna pink dibagian tangan kiri bayi

Identitas penanggung jawab

Nama ibu : Ny.A
Umur : 25tahun
Suku : jawa
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : bandar Lampung
Status perkawinan : menikah
Nama ayah : Tn.M
Umur : 27 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Bandar Lampung
Status perkawinan : menikah

Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Saat masuk rumah sakit : tidak ada keluhan
apapun
Saat pengkajian : pada saat pengkajian menit
pertama pada BBL diperoleh denyut jantung 120x/menit
suku tubuh 36°C nadi pernafasan 40x/menit, bayi tampak
menggigil menangis kuat, reflek menyeringai ektermitas
sedikit fleksi warna kulit merah muda dan ektermitas biru.
Riwayat kelahiran yang lalu :
1 tahun kelahiran 2013 jenis kelamin laki-laki, keadaan
bayi sehat, komplikasi tidak ada komplikasi, jenis
persalinan normal keterangan sehat.
Status gravida
G2 P2 A6
- gravida: Ny.A mengatakan bahwa ini kehamilan ke 2
- partus: Ny.A mengatakan ini adalah persalinan keluarga
- abortus: Ny.A mengatakan tidak pernah mengalami
keguguran
Pemeriksaan antenatal
Klien mengatakan saat hamil pemeriksaan antenatal care
teratur komplikasi antenatal : klien mengartikan tidak
memiliki komplikasi apapun.
Riwayat persalinan:
a. BB/TB ibu : 61kg/153 cm
b. Persalinan di : badan
c. Keluhan penyakit : tidak ada
d. Keadaan umum ibu : baik
e. TTV:
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5°C
N : 84 x/m
RR : 24 x/m
f. Jenis persalinan : normal
g. Proses persalinan : berjalan dengan normal

Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : sadar
b. Keadaan umum : lemah
c. TTV
-Denyut jantung : 120x/menit
-suhu : 36°C
-nadi : 40x/menit
 2. Pemeriksaan khusus
a. Kepala
Bentuk : bulat
Kepala : mading
Mata : posisi simetris
Telinga : posisi sama, bentuk simetris
Mulut : simetris, palatum Mole,palatum derum
Hidung : simetris
Leher : simetris
b.Tubuh
warna : merah muda ekstermitas biru
pergerakan : aktif
dada : simetris
jantung dan paru-paru : normal
bunyi nafas : tidak ngorok
bernafas : 40x/menit
Denyut jantung : normal
Perut : lembek
Lanugo : terdapat lanugo
Vernix : terdapat vernix
Mekenilio : setelah 6 jam lahir bayi mengeluarkan feses pertamanya berwarna hijau
kehitaman
C. punggung
keadaan punggung: simetris
ruang punggung : tidak ada kelainan
d. Genetalia
laki-laki normal
e. Anus
tidak ada kelainan pada anus
f. ekstremitas
-atas/tangan : lengkap
-bawah/kaki : lengkap
-pergerakan : normal dan aktif
g. Komplikasi persalinan: tidak ada komplikasi pada
ibu maupun janin
h. lama ketuban pecah :-

i. warna ketuban : jernih

keadaan bayi
lahir tanggal : 2 Mei 2020
Jam : 20.00 WIB
jenis kelamin : laki-laki
kelahiran : tunggal
Tanda O Skor 2

Denyut jantung ( ) tidak ada <100 M > 100

Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat M menagis

Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekstermitas fleksi M gerakan aktif

Nilai APGAR

Iritabilitas refleksi ( ) tidak ( ) gerakan sedikit M reaksi menahan

Warna ( ) biru/pucat ( ) tubuh kemerahan ( ) kemerahan

    Tangan dan kaki biru  

-tindakan resulisasi
Bayi tidak menentukan resulisasi karena APGAR bagus
-plasenta
Berat : 470g
Ukuran : 22cm
Tebal : 2,5cm
-tali pusat : panjang 50cm
Status neurologis
Reflek
1. Moro
By.T refleks jika ektermitas dikagetkan
2. Rooting
By.T menengok jika dipegang pipinya
3. Menghisap
By.T reflek menghisap saat minum ASI
4. Babynsky
By.T reflek mengangkat kakinya saat disentuh kakinya
5. menggenggam
saat jari diletakkan di tangan bayi Ny.A refleks
menggenggam
6. berjalan
saat bayi Ny.A diberdirikan gaya refleks seperti melangkah
kedua kakinya
Nutrisi
Jenis makanan :Asi
eliminasi
BAK pertama: 9 Mei jam 4.00 wib
BAB pertama: 9 Mei jam 3.25 wib
Data penunjang
APGAR SCORE menit 1 dan ke-5 :baik
pengobatan
1. suntikan vitamin k img pada paha kiri antar
anterolatonal
2. imunisasi Hepatitis b 0,5 ML pada kanan antara 2-3
jam
setelah pemeriksaan pemberian vitamin k
3. salep mata antibiotik tetrasiklin 1% pada kedua mata
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Hipotermi (D.0131) Transfer panas

By NY. A bagian ektermitasnya berwarna biru

mera muda

DO:

-bayi ny.a tampak menggigil

-bayi ny.a teraba dingin dibagian ektermitasnya

2. DS: Resiko proses pengasuhan Kurang terpapar informasi

tidak efektif (D.0128) tentang proses
Klien mengatakan bingung persalinan/pengasuhan
DO:

-ny.a terlihat kurang terpapar informasi tentang

pengasuhan
3. DS: Resiko gangguan Penghalang fisik
penekatan (D.0127) (incubator)
Ny.a mengatakam takut tidak bisa merawat
anaknya dengan baik karena jarak antara anak
ke 1 dan 2 terlalu dekat

DO:

-ny.a merasa bingung

-ny.a merasa cemas

No
DX.kep Tujuan Intervensi Rasional
1.
Hipotermi b.d Termogulasi Manajemen 1. Agar suhu tubuh
transfer panas (l.14134) hipotermia klien tetap
( l.14507) terpantau
DS: bayi ny.a Setelah dilakukan
bagian ekstermitas asuhan Observasi 2. Agar mengetahui
nya berwarna biru keperawatan penyebab dari bagi
selama 1x24 jam 1. Monitor suhu tsb mengalami
DO: bayi ny.a diharapkan tubuh hipotermia
tampak menggigil termogulasi pada RENCANA KEPERAWATAN
klien membaik 2. Identifikasi 3. Agar mengetahui
Bayi ny.a teraba dengan kriteria penyebab menggigil yang di
dengan dibagian hasil: hipotermia alami bagi tsb
ektermitas nya sudah membaik
1. Menggigil 3. Monitor tanda atau belum
membaik (5) dan gejala akibat
hipotermia 1. agar menjaga
2. Kulit merah suhu tubuh bayi
meningkat (5) Terapeutik tetap hangat

3. Suhu kulit 1. Sediakan 2. Agar bayi tetap

membaik (5) lingkungan yang hangat dengan
hangat memberi selimut
2. Lakukan 3. Agar bayi
penghangatan pasif mereka hangat
(Mis.selimut menggunakan
menutup kepala) metode kangguru
3. Lakukan  
penghangkan aktif
eksternal (metode 1. Untuk anak-anak
kangguru) yang sudah dapat
atau berjalan sudah
Edukasi diperbolehkan
1. Ajarkan makan untuk
dan minum hangat mendapatkan
makanan
tambahan
2. Risiko proses Proses Proses
pengasuhan pengasuhan kebutuhan
tidak efektif (l.13124) keluarga
DS: Setelah (l.13490)
DO: dilakukan Observasi
-ny.a merasa asuhan -identifikasi
kebingungan keperawatan mekanisme
-ny.a kurang selama 1x24 koping
terpapar jam keluarga
informasi diharapkan -monitor
proses hubungan
pengasuhan antara
pada klien anggota
membaik keluarga
dengan Terapeutik
kriteria hasil: -hargai privasi
1. Respon keluarga
sesuai -fasilitas
stimulus kunjungan
menurun (5) keluarga
2. Menarik diri -fasilitas
meningkat (5) keluarga
3. Monday melakukan
mandir pengambilan
meningkat (5) keputusan dan
pemecahan
masalah
-fasilitas
komunikasi
3. Resiko Perlekatan Promosi
gangguan (l.13122) perikatan
DS: Setelah (l.10342)
Ny.a dilakukan Observasi
mengatakan asuhan -monitor
takut jika tidak keperawatan kegiatan
bisa merawat selama menyusui
anaknya 1x24jam -identifikasi
dengan baik diharapkan kemampuan
Do: penekatan bayi
-ny.a merasa membaik menghisap
bingung dengan dan menelan
-ny.a merasa kriteria hasil: ASI
lemes -tersenyum -identifikasi
pada bayi payudara ibu
meningkat (5) Terapeutik
-melakukan -hindari
kontak mata memegang
meningkat (5) kepala bayi
-bermain -diskusi
dengan bayi dengan ibu
meningkat (5) masalah
-bayi menatap selama proses
orang tua menyusui
meningkat (5) Edukasi
-kekhawatiran -ajarkan ibu
menjalankan menopang
peran orang seluruh tubuh
tua menurun bayi
(5) -anjurkan ibu
mengenali
tanda bayi
siap menyusui
No Hari/tanggal No Dx kep Implementasi Paraf Evaluasi
  2 Mei 2020 1 Observasi   S:

-monitor suhu -bayi ny.a bagian EVALUASI

tubuh ektermitas nya
sudah tidak biru lagi
-mengidentifikasi
penyebab -bayi ny.a sudah
hipotermi terpandang selimut
dan penutup kepala
-monitor tanda dan
gejala akibat -bayi ny.a sudah
hipotermi berikan kehangatan
menggunakan
Terapeutik metode kangguru
yang di berikan oleh
-menyediakan ayah dan bayi
lingkungan yang
hangat O:
-melakukan -menggigit
penanganan fase membaik (5)
(mis.selimut)
-kulit merah
-melakukan meningkat (5)
penghangatan aktif
eksternal (metode -suhu kulit
kangguru) membaik (5)

  A:

Masalah teratasi

P:

Hentikan intervensi