ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI PENDENGARAN

Nama : Mely Ayu Antika

Nim : 1926065
Kelas : 2a
Mata kuliah : keperawatan jiwa
Dosen pengampu : Ns. Madepan Mulya, M.Kep.,Sp.Kep.J

3.2.1 PENGKAJIAN

1.2 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.M
Alamat : menggala
Umur : 28 ahun
Pendidikan : sma
Pekerjaan : wirasawsta
Suku/bahasa : lampung
Agama : islam
Informan : Ny.A
Tanggal masuk RS : 20 maret 2021
Tanggal pengkajian : 21 maret 2021
Nomor register : 012/xxx

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.A
Alamat : Menggala
Umur : 23 tahun
Pendidikan : sma
Pekerjaan : buruh
Suku/bahasa : lampung
Agama : islam
Hubungan dengan klien : adik kandung

A. ALASAN MASUK
Klien sering diam dan menyendiri, tidak bisa tidur, gelisah, klien mengatakan mendengar suara-
suaradan bisikan yang menyuruh klien untuk pergi dari rumah dan tidak tau mau pergi kemana,
dan suara tersebut terdengar pada saat pagi hari.

B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) ya ( √) tidak
2. Pengobatan sebelumnya: ( ) berhasil ( ) kurang berhasil ( ) tidak berhasil
(klien belum pernah menjankan pengobatan )
3. Penganiayaan: pelaku/usia korban/usia saksi/usia
a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual
c. Penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
 Jelaskan No. 1,2,3 :
Masalah Keperawatan :
(klien tidak pernah mengalami penganiayaan)
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya (√ )tidak
Hubungan keluarga : tidak ada hubungan keluarga yang
mengalami halusinasi
Gejala : tidak terdapat gejala
Riwayat pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien merasa kehilangan saat ayah klien meninggaldunia.

Masalah Keperawatan: Respon Pasca Trauma

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital TD :120/80 N : 94x/menit S :36,4 C P : 20x/menit
2. Ukur TB :158cm BB : 59kg ( ) turun (√ ) naik
3. Keluhan Fisik ( ) ya ( √) tidak
Jelaskan : saat pengkajian tidak ditemukan keluhan.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Jelaskan

Laki-laki tinggal serumah garis pernikahan

Perempuan pasien garis ketururnan

Masalah Keperawatan :

3. Konsep Diri
a ) Gambaran diri : klien mengatakan suka dengan semua anggota tubuhnya dan klien mampu
merawat dirinya sendiri.
b ) Identitas diri : klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak dan klien
merupakananak kedua dariempat bersaudara.
c ) Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga.
d ) Ideal Diri : klien ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul sepertibiasanya dengan
keluarga
e ) Harga diri : klien merasa penuh dosa kepada orang lain dan ingin meminta maaf atas apa
yang sudah klien perbuat kepada orang lain.

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

 4. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat : klien mengatakan ibunya
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : klien kooperatif selalumengikuti kegiatan
yangdiadakan mahasiswa sepertiTAK dan selalu ikut rehabilitasi.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien yakin kalau allah SWT itu ada.
b. Kegiatan Ibadah : klien selalu menjalankan ibadahnya
Masalah Keperawatan : tidak ada msalah keperawatan

E. STATUS MENTAL
1.Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :penampilan klien bersih, sesuai keadaan dan rapi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan
( ) cepat ( ) keras ( ) gagap ( ) inkoheren
( ) apatis ( ) lambat ( ) membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan : lancar dan selalu menjawab jikaditanya.
Masalah Keperawan : tidak ada masalah keperawatan.

3. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan :gelisah karena klien ingin cepat sembuh

Masalah Keperawatan : gangguan alam pikir
4. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) ketakutan ( ) Putus asa (√ )
Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : khawatir karena suara-suara tidak jelas dan tidak ada wujudnya itu selalu
mengganggu klien.
Masalah Keperawatan : angguan alam pikir
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : labil disaat ada suara bisikan klien berbicara sendiri, senyum-
senyum sendiri, dan kadang gelisah.
Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran
6. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak Kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : kooperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi / halusinasi
(√ ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :
pendengaran isi berupa, bisikan dan suara
yang menyuruh klien untuk memecah
kaca jendela rumah tetangga
frekuensi: kadang-kadang,
waktu: disaat pagi dan jika tidak ada
temanuntuk diajak bicara.

Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
( ) Sircumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan persevarasi
Jelaskan : klien menjawab saat perawat bertanya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Dipersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siap pikir ( ) kontrol pikir
Jelaskan : klien tidak mengalami waham
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) Fobia ( ) Hipokondria
Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : klien dapat mengetahui
waktu dan tempat dimana klen sekarang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
keperawatan
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
 ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan : tidak ada ganguan daya ingat
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah Beralih ( ) Tidak mampu berkosentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : konsentrasi baik dan bisa berhitung
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan Bermakna
Jelaskan: Gangguan ringan, klien ingin suara bisikan itu
agarsegera hilang
Masalah Keperawatan : halusinasi keperawatan
14. Daya Titik diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal yang luar dirinya
Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya tidak
mengerti dengan penyakitnya
Masalah Keperawatan :kurangnya insformasi

F. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

. 1. Makan dan Minum
(√ ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
2. Bab/Bak
( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
Jelaskan : klien mampu melakukankebutuhan persiapan pulang dengan mandiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
4. Berpakaian / Berhias
( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
Jelaskan : klien bisa melakukan kegiatan
tersebut
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat/tidur
( ) Tidur siang, lama : 13:00 s/d 14:00WIB.
( ) Tidur malam, lama : 21:00 s/d 04:00WIB.
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur : klien sebelum tidur biasanya menonton tv dan ngobrol dengan
teman, kegiatan setelah bangun tidur saat pagi hari yaitu senam dan bermain volly.
6. Penggunaan obat
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjut : (√ ) ya ( ) tidak
Sistem pendukung : (√ ) ya ( ) tidak
 8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan : ( √) ya ( ) tidak
Menjaga kerapihan rumah : ( √) ya ( ) tidak
Mencuci pakaian : ( √) ya ( ) tidak
Mengatur keuangan : ( √) ya ( ) tidak
9. Kegiatan Diluar rumah
Belanja : ( √) ya ( ) tidak
Transportasi : ( ) ya (√ ) tidak
Lain-lain : ( √) ya ( ) tidak
Jelaskan : klien
mengatakan jika diurmah
melakukan kegiatan sehari
hari jika diluar rumah
mengikuti pengajian
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

G. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal adaptif
) Minum alkohol ( √) Bicara dengan orang lain (
( ) Mampu menyelesaikan masalah
) reaksi lambat/berlebihan (
( ) Tehnik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
(√ ) Olahraga ( ) Mencederai diri/orang
lain/barang
( ) Lain-lain ( ) Lain-lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatn : tidak ada masalah keperawatan
H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien berhubungan dengan dukungan kelompok spesifik : tidak ada masalah dengan dukungan
kelompok
Masalah berhungan dengan lingkungan fisik: klien mampu berhubungan dengan lingkungan
Masalah berhungan dengan pendidikan spesifik: klien hanya lulus tingkat sma
Masalah berhubungan dengan pekerjaan spesifik : klien sebelumnya menjadi sales dan art
Masalah berhubungan dengan perumahan spesifik: klien tinggal bersama ibu,kakak, dan adiknya
Masalah berhubungan dengan ekonomi spesifik: klien tidak bekerja karna sakit gangguan jiwa
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan: klien tidak mempunyai masalah lainnya
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan masalah psikososial dan lingkungan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( √ ) Penyakit jiwa (√ ) Sistem pendukung
( × ) Faktor predisposisi ( ×) Kondisi fisik
(× ) Mekanisme koping ( ) obat-obatan
( ) Lain-lain
Jelaskan :
 Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

ASPEK MEDIS
Diagnosa medik : F.20.5 (Skizofrenia Simplek)
Terapi medik : CPZ (0-0-1).
Clozapin 2 x 25 mg.
Trihexypenidin (THD)2 X 5 mg

DATA FOKUS ANALISA

DATA
NO DATA MASALAH
1 Ds : klien mengatakan mendengar suara dan D.0085
bisikan Gangguan persepsi sensori
I:bisikan-bisakan yang menyuruh klienuntuk
memecahkan kaca jendela rumah tetangga.
F:kadang-kadang
T: di saat pagi dan kadang tiba-tiba
R:klien merasa gelisah dan takut

Do :-klien ngomel-ngomel sendiri-Klien senyum-

senyum sendiri-Gelisah-Mengarahkan telinga ke
sumber suara

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori (D.0085)

POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri ,orang lain dan lingkungan

↑
Perubahan persepsi sensori: halusinasi
↑

Isolasi sosial menarik diri

↑
Gangguan konsep diri: harga diri rendah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
(NURSING CARE PLAN)

Nama Klien : Ny.H

Ruangan : Flamboyan

NO Tgl DX Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawat Evaluasi
an
1 24/03 1.Gangguan Tujuan Umum : Setelah dilakukan 1x 1.Bina hubungan 1.Akan
/2021 persepsi sensori klien dapat pertemuan, klien saling percayadengan membantu
(D.0085) : mengenali, dapat berinteraksi dan cara : mempermudah
halusinasi mengontrol, berkomunikasi a).Sapa klien dengan kerjasama agar
pendengaran memutuskan dengan perawat. sopan, ramah baik klien lebih
halusinasinya. Evaluasi : klien masih secara verbal maupun kooperatif.
belum bisa diajak non verbal.
Tujuan Khusus: berinteraksi. b).Perkenalkan diri
TUK 1 : klien dengan sopan.
dapat membina c).Tanyakan nama
hubungan saling klien dan nama
percaya dengan panggilan klien yang
perawa di sukai.
d).Jelaskan tujuan
dilakukan kontak atau
pertemuan dengan
klien.
e).Bersikap jujur dan
menepati
janji.f.Perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
TUK 2 : klien Setelah dilakukan 1 x a).Adakan kontak 2.Untuk
dapat mengenal interaksi, klien dapat sering dan singkat mengurangi
halusinasinya. mengerti jelas waktu, dengan klien. waktu kosong
isi, frekuensi, situasi b).Observasi perilaku bagi klien
dan kondisi yang yang berhubungan sehingga klien
menimbulkan dengan halusinasi. dapat
halusinasi. c).Menerima mengurangi
halusinasi sebagai hal frekuensi
yang nyata bagi klien halusinasi.
dan tidak nyata bagi
perawat.
d).Identifikasi
bersama klien waktu
munculnya, isi, dan
frekuensi halusinasi.
e).Diskusikan dengan
klien mengenai
perasaannya
TUK 3 : klien Setelah dilakukan 1x A).Identifikasi 3.Untuk
dapat interaksi, klien dapat bersama klien mempermudah
mengendalikan menyebutkan tindakan yang bisa klien
halusinasinya. tindakan yang bisa dilakukan bila mengendalikan
mengendalikan / halusinasi terjadi. halusinasinya
 mengatasi B).Bersama klien dengan teknik
halusinasinya. merencanakan yang telah dipilih
kegiatan sehari –hari oleh klien.
untuk mencegah
terjadinya halusinasi.
C).Dorong klien
untuk memilih cara
yang akan digunakan
dalam mengendalikan
halusinasi.
D).Dorong klien
untuk melakukan
tindakan sesuai
dengan cara yang
telah 54dipilih klien
untuk mengendalikan
halusinasi.
E).Diskusikan dengan
klien hasil upaya yang
telah dilakukan.
TUK 4 : klien Setelah dilakukan a).Diskusikan dengan 4.Meningkatkan
dapat 1xInteraksi klien klien dan keluarga kesadaran klien
mengkonsumsi menyebutkan manfaat tentang obat yang akan pentingnya
obat untuk dan kerugian minum akan di konsumsi obat dan
mengendalikan obat. untuk mengendalikan kesembuhannya.
halusinasinya. halusinasinya.
b).Bantu klien untuk
minum obat karena
sudah sesuai dengan
anjuran dokter.
c).Observasi tanda
dan gejala akibat efek
samping obat.
d).Bantu klien
menggunakan obat
sesuai 5 prinsip
(benar obat, benar
dosis, benar klien,
benar pemberian, dan
benar waktu)
TUK 5 : klien Setelah dilakukan 1x A).BHSP dengan 5.Keluarga
mendapat interaksi keluarga keluarga. merupakan orang
dukungan keluarga setuju untuk B).Berikan keluarga terdekat dari
untuk mendukung klien pengetahuan tentang klien sehingga
mengendalikan untuk mengendalikan pengertian halusinasi, mudah untuk
halusinasinya halusinasinya tanda dan gejala membantu
halusinasi, penyebab mengendalikan
halusinasi, dll) halusinasi yang
C).Diskusikan dengan terjadi pada
keluarga tentang cara klien.
merawat klien jika
sudah pulang
kerumah.