PRESENTASI KASUS II

1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn J
Tgl lahir (umur) : 77 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Rusun Tebet barat
block B
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP

2
 Anamnesis

Keluhan utama : Bicara ngaco

Keluhan tambahan : tangan sebelah kanan
bergerak terus

3
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan berbicara ngaco sejak 2 jam
SMRS. Awal mulanya 3 jam SMRS pasien masih makan sendiri
dan berbicara seperti biasa, lalu kemudian pasien mengukur
tekanan darah dengan hasil 170/100 mmHg, kemudian pasien
meminum amlodipin 10 mg untuk menurunkan tekanan
darahnya, kira-kira 2 jam yang lalu pasien tertidur ketika
dibangunkan dan diajak ngobrol pasien berbicara ngaco
kemudian tertidur lagi dan sulit untuk dibangunkan. Mual -,
muntah -, sakit kepala -.

4
 Riwayat perjalanan penyakit

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit dalam

• Pasien mempunyai riwayat keluarga :
Hipertensi yang dikontrol
dengan amlodipin 10 mg
• Kakak pasien
• Pasien mempunyai riwayat menderita stroke
DM tipe II yang dikontrol
menggunakan metformin
500 mg.
• CKD
• BPH
• PPOK

5
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Kompos mentis (E4V5M6)
• Frekuensi nadi : 80 X/mnt (reguler, isi cukup,kuat
angkat)
• Frekuensi napas : 20 X/mnt (adekuat)
• Suhu tubuh : 36,9 C (axilla)
• Tekanan darah : 130/80 mmHg

6
a.Kepala
- Bentuk dan ukuran : Normochepali

- Rambut dan kulit kepala : hitam , lebat, distribusi merata

- Mata : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak

ikterik, konjungtiva tdk pucat. Arkus senilis +/+

- Telinga : Liang lapang, sekret -/-

- Hidung : Cavum Nasi lapang, sekret -/-, Pernapasan cuping

hidung -
- Bibir : Lembab

7
 - Mulut : Sianosis Sirkumoral -,
- Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
- Faring : Simetris kanan dan kiri, tidak hiperemis
- Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
membesar, gerakan leher kaku
b.Toraks
- Dinding toraks : Pergerakan dinding dada simetris
- Paru : Bunyi Napas Dasar vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-
- Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-)
c. Abdomen : Perut tampak mendatar, BU (+) 4X/mnt, timpani,
Hepar dan Lien tdk teraba membesar

d. Anggota gerak : Akral hangat, cappilary refill <2 detikedema (-),

sianosis (-).
8
 2. Pemeriksaan Neurologis

Rangsangan Meningeal Saraf Kranial

• Kaku kuduk : -
• N.I :
• Brudzinski I : -
– Penciuman :
• Brudzinski II: -/- Normosmia/Normosmia
• Kernig : -/- • N.II :
• Laseque : >70/>70 – Visus :
1/60|1/60
– Lihat warna : Normal
– Funduskopi : Tidak dilakukan

9
• N.III,IV,VI : • Pupil
– Sikap bola mata : simetris – Bentuk : Bulat
kanan dan kiri – Isokor : Isokor 2mm/2mm
– Ptosis : -/- – Refleks cahaya : +/+
– Strabismus : -/- – Refleks cahaya tidak lansung
– Nistagmus : -/- : +/+
– Eksoftalmus : -/- – Refleks akomodasi : +
– Enoptlmus : -/-
– Diplopia : -/-
– Deviasi Konjugasi : -/-
– Pergerakan : Kepala ikut
bergerak ketika melihat ke
lateral kiri

10
• N.V : N.VII :
Motorik : Sikap wajah : Simetris
– membuka tutup mulut :Baik Mimik : Normal
– Gerakan rahang : tidak bisa Angkat alis : Normal/Normal
menggerakan rahang
Kerut dahi : Normal
– Menggigit
Kembung pipi : Normal
• Masseter : Normal/Normal
• Temporalis : Normal/Normal Menyeringai : Sudut nasolabialis
Sensorik mendatar ke sebelah kiri
Rasa raba :Baik/Baik Rasa kecap 2/3 depan lidah : baik
Rasa nyeri : Baik/Baik Fenomena chovstek :-
Refleks
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter :-
11
N.VIII: N.IX,X :
Vestibularis : Arcus faring : Simetris kanan dan kiri
• Nistagmus : - • Palatum molle: Letak di tengah
• Vertigo : - • Uvula : Letak di tengah
Khoklearis : • Disartria : +
• Suara bisik : Tidak bisa • Disfoni : -
dilakukan • Disfagi : -
• Gesekan jari : Tidak • Batuk : Baik
mendengar/Normal
• Menelan : Baik
• Tes Rinne : +/+ (HU>HT)
• Ref.faring :+
• Tes Weber : Tidak ada
• Ref.muntah : +
lateralisasi
• Ref.okulokardiak : +/+
• Tes Swabach : Memendek
sebelah kanan • Ref.sinus karotikus : +/+

12
N.XI :
• M.sternokleidomastoideus : 3. Motorik
tidak bisa menoleh • Derajat kekuatan otot :
• M.trapezius : baik 5555 4444
5555 4444
N.XII : • Atrofi otot : -
• Sikap lidah : Ditengah • Tonus otot : Hipertonus
• Tenaga otot lidah : Baik • Gerakan spontan abnormal :
• Tremor :- Resting tremor +/-
• Fasikulasi :- Tremor halus -/+

13
4. Koordinasi 5. Sensibilitas
• Statis duduk : Normal
Rasa raba : Baik
• Statis berdiri : Pasien mau
terjatuh ketika berdiri Rasa nyeri : Baik
• Romberg : Tidak dapat Rasa sikap : Baik
dilakukan Rasa getar : Baik
• Telunjuk hidung: Normal
6. Refleks Fisiologis
• Jari-jari : Normal
• Tumit lutut : Normal
• Bisep : ++/++
• Tremor intensi: - • Trisep : ++/++
• Disdiadokokinesia: Tangan kiri • APR : ++/++
tertinggal • KPR : ++/++
• Dismetria : normal
• Menulis : Baik
• Bradikinesia : +

14
7. Refleks Patologis 8. Vegetatif
• Babinski : -/- • Miksi: Baik
• Chaddock : -/- • Defekasi: Baik
• Oppenheim : -/-
• Schuffer : -/- 9. Fungsi luhur
• Gordon : -/- • Bahasa : baik
• Klonus lutut: -/- • Memori : Baik
• Klonus kaki : -/- • Visuospasial : baik
• Hofman tromer: -/- • Kognitif : Baik
• Rossolimo : -/-
• Mandel batrew: -/-

15
 RESUME
Pasien seorang laki-laki berumur 77 tahun datang dengan keluhan berbicara
ngaco sejak 2 jam yang lalu. Awal mulanya pasien tertidur dan ketika
dibangunkan pasien berbucara ngaco dan tertidur kembali dan sulit untuk
dibangunkan. Pasien mempunyai riwayat penyakit DM tipe II yang dikontrol
menggunakan metformin 500 mg, Hipertensi dikontrol menggunakan
amlodipin 10 mg, di keluarga kakak pasien menderita stroke. Dari
pemeriksaan ditemukan tekanan darah 130/80, gerakan leher kaku,N II visus
kasar , 1/60|1/60, N III, IV, VI pergerakan mata lateral kiri kepala ikut
bergerak, N V pasien tidak bisa menggerakan rahang, N VII ditemukan sudut
nasolabialis mendatar ke sebelah kiri, N VIII pada telinga kanan tidak bisa
mendengar gesekan tangan, rinne memendek, N XI pasien tidak bisa menoleh
kanan dan kiri, pada motorik ditemukan derajat kekuatan otot melemah pada
sebelah kiri, hipertonus, tremor +, bradikinesia +. Rigiditas +, Pada
pemeriksaan disdiadokokinesia tangan kiri tertinggal, ketika berdiri pasien
seperti akan tejatuh.

16
• DIAGNOSIS
- Klinis : Hemiparese sinistra UMN, parese N VII sinistra sentral,
parese N VI sinistra, Sindroma parkinson
- Topis : Hemisfer kanan, Substansia nigra pars kompakta
- Etiologi : CVD infark (siriraj score -8), idiopathic Parkinson diasease

• ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan kepala
Foto thoraks
ECG
GDS, Hba1c
Lipid profile, Fungsi ginjal dan fungsi hati

PROGNOSIS
– Ad vitam : dubia ad malam
– Ad sanationum : dubia ad malam
– Ad functionum : dubia ad malam
17
 Laboratorium
Kimia klinik
Hitung jenis leukosit
• GDS 113
• Basofil 0
• Ureum 81
• Eosinofil 1
• Kreatinin 2.3
• Neutrofil batang 0
Darah Perifer lengkap • Neutrofil segmen 0
• LED 19 mm/jam
• Limfosit 13
• HB 8.5
• Monosit 8
• Leukosit 11.4
• Trombosit 98
• Eritrosit 2.66
• MCV 98
• Hematokrit 26
• MCH 32.0
• Retikulosit 19
• MCHC 32.6
 Laboratorium
Elektrolit
• Natrium 139
• Kalium 3.8
• Kalsium 8.5
• PENATALAKSANAAN
– Rawat inap
– Diet : Diet lunak
– IVFD : RL 500/24jam + cholinar
– Obat : - Aspilet 1x325 mg dosis pertama
dilanjutkan dosis pemeliharaan 1x80 mg
- Amlodipin 1x10mg
- Metformin 1x500mg
- Carbidopa/Levodopa 3x25mg/100mg
- Ceftriaxon 1x1 g
20