PENURUNAN KESADARAN

KARENA GANGGUAN METABOLIK

dr. Yunus Tanggo Sp.PD PhD

FK UKI
JAKARTA
Patogenesis DM Tipe 1
◦ 10% of all DM cases worldwide
◦ Incidence in early of life, male = female
◦ Contributing factors
◦ Genetic : HLA-DR3, HLA-DR4, CTLA4, PTPN22, CD25
◦ Autoimmunity : islet cell autoantibody (ICA), glutamic acid decarboxylase autoantibody (GADA), insulin
autoantibody (IAA), transmembrane tyrosine phosphatase autoantibody (IA2A)
◦ Environment : rubella infection, short period of breastfeeding and introduction of cow milk, low vitamin D serum
Patogenesis Diabetes Melitus TIPE 2
Ominous Octet
1. Kegagalan Sel B Pankreas
2. Peningkatan Glukoneogenesis Hepar
3. Gangguan transport glukosa otot
4. Peningkatan Lipolisis Lemak
5. Penurunan Efek Inkretin pada Usus
6. Peningkatan Produksi Glukagon Hepar
7. Peningkatan Reabsorbsi Glukosa oleh Ginjal
8. Disfungsi Neurotransmitter Otak
KETOASIDOSIS DIABETIK
Definisi
◦ Merupakan kegawatdaruratan endokrin dengan kondisi
hiperglikemi akibat salah satu komplikasi diabetes melitus yang
mengancam nyawa.

◦ Terjadi akibat defisiensi insulin absolut atau relatif. Serta

diakibatkan peningkatan hormone kontra-regulator,
mengakibatkan lipolisis dan mengakibatkan terbentuknya benda
benda keton dan mencetuskan kondisi asidosis metabolik.
Patogenesis
◦ Secara singkat, KAD terjadi akibat keadaan defisiensi insulin absolut dan
peningkatan kadar hormone kontra regulator seperti katekolamin, kortisol,
growth hormone dan somatostatin.
◦ Kondisi ini menyebabkan inflamasi dan peningkatan gluconeogenesis oleh hati,
dan mengambil bahan dari lemak (lipolysis), pembakaran lemak ini
menghasilkan benda benda keton dan penumpukan benda keton ini menyebabkan
asidosis metabolik. Pencetus keadaan ini paling sering adalah infeksi pada
penderita DM.
◦ Benda keton yang dihasilkan adalah :
◦ B-hidroksibutirat
◦ Asetoasetat
◦ aseton
Diagnosis
◦ Diagnosis dimulai dari anamnesa, dimana ditemukan adanya riwayat diabetes
pada penderita, atau ditemukan trias klasik diabetes (polidipsi, polifagi dan
poliuri) disertai keluhan lain DM (pruritus, penurunan visus, cepat lelah, dsb).
◦ Anamnesa mengenai sumber infeksi (misal ISK, Foot diabeticum,
Pneumonia).
◦ Kesadaran yang terganggu, atau dating dalam keadaan koma.
◦ Pemeriksaan fisik yang lengkap dan akurat, meliputi ditemukannya napas
Kussmaul (cepat, dalam), takikardi, hipotensi atau keadaan syok.
Diagnosis
◦ Trias biokimia KAD :
◦ Hiperglikemia
◦ Ketonemia
◦ Ketonuria

◦ Oleh karena hal hal diatas, maka pemeriksaan penunjang wajib untuk pasien dengan KAD adalah :
◦ Gula darah sewaktu (serial)
◦ Analisa gas darah (pH, anion gap, HCO3 serum, PCO2 dan PO2)
◦ Urine lengkap
◦ Ureum dan creatinine
◦ Elektrolit serum
◦ Ekg
◦ Pemeriksaan foto thorax (bila dicurigai sumber infeksi adalah saluran pernapasan)
 KAD & HHS (Hiperglikemik-hyperosmolar state)
Tabel perbedaan KAD dan HHS

KAD Ringan KAD Sedang KAD Berat HHS

Glukosa plasma (mg/dL) >250 >250 >250 >600

pH arteri 7.25 – 7.30 7.00 – 7.24 <7.00 <7.30

Serum bikarbonat (meq/L) 15-18 10-15 <10 <15

Keton Urin + + + Rendah

Keton serum + + + Rendah

B-Hidroksibutirat Tinggi Tinggi Tinggi Normal/tinggi

Osmolaritas serum (mOsm/Kg) Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320

Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi

Kesadaran Sadar Delirium Sopor/koma Sopor/koma

Hyperosmolar Hyperglicemic State
Pendahuluan
Koma Hiperosmola Hiperglikemik Non Ketotik (HHNK) / Hyperglicemic
Hyperosmolar State (HHS), merupakan komplikasi akut / emergensi diabetes
melitus, sindroma ini ditandai dengan hiperglikemia, hyperosmolar tanpa disertai
adanya ketosis Gejala klinis utama adalah Dehidrasi Berat, Hiperglikemia Berat,
dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis

Disertai gejala KHAS meningkatnya RASA HAUS disertai POLIURI,

POLIDIPSI, dan PENURUNAN BERAT BADAN, koma pada kasus ini hanya
ditemukan <10%
Faktor Pencetus HHS
Biasanya terjadi pada ORANG TUA dengan DM, yang memiliki penyakit penyerta hingga
MENURUNNYA asupan MAKANAN dan MINUM.
Faktor pencetus dibagi atas 6 kategori :
1. Infeksi
2. Pengobatan
3. Noncompliance
4. DM yang TIDAK terdiagnosis
5. Penyalahgunaan OBAT
6. Penyakit Penyerta
Faktor Pencetus HHS
Penyakit Penyerta : Pengobatan Non Compliance
- Infark Miokard Akut - Antagonis Kalsium - Penyalahgunaan obat
- Tumor yang menghasilkan hormone - Obat Kemoterapi - Alkohol
Adrenokortikotropin - Chlorphromazine - Kokain
- Kejadian Serebrovaskuler - Simetidin - DM Tidak terdiagnosis
- Sindroma Cushing - Diazoxid
- Hipertermia - Glukokortikoid
Infeksi :
- Hipotermia - LoopDiuretics
- Selullitis
- Trombosis Mesentrika - Olanzapin
- Pankreatitis
- Infeksi Gigi
- Fenitoin
- Emboli Ginjal - Propanolol - Pneumonia
- Luka Bakar Berat - Diuretik Tiazid - Sepsis
- Tirotoksikosis - Nutrisi Parenteral Total - Infeksi Saluran Kemih
Patogenesis
- Glukosuria mengakibatkan kegagalan ginjal dalam mengkonsentrasikan urin
- PENURUNAN volume intravaskuler akan menurunkan laju filtrasi glomerulus, meningkatkan kadar glukosa
- Hilangnya air yang lebih banyak dibandingkan Natrium menyebabkan keadaan HiperNatremia
- Insulin yang defisiensi tidak cukup untuk menurunkan kadar glukosa darah -> Hiperglikemia
- Hiperglikemia -> Diuresis Osmotik -> PENURUNAN cairan total Tubuh Intravaskuler -> Hemokonsentrasi
- Hiperglikemia, peningkatan konsentrasi protein plasma dan penurunan cairan intravaskuler menyebabkan
keadaan hyperosmolar
- Hiperosmolar -> memicu rasa haus -> tidak dikompensasi penambahan cairan -> hypovolemia -> hipotensi ->
gangguan perfusi jaringan
- Keadaan Koma merupakan Proses Akhir akibat gangguan elektrolit berat dan hipotensi
Gejala Kliniks
Keluhan pasien : Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Laboratorium:
- Lemah - Tanda tanda Dehidrasi - Glukosa >600
- Gangguan Penglihatan - Turgor Kulit turun - Osmolaritas Serum >320mOsm
- Kram pada ekstremitas - Mukosa Kering
- pH darah >7.30
- Mual dan mungkin Muntah - Mata cekung
Keluhan Saraf : - Ekstremitas dingin
- Letargi - Nadi cepat dan lemah

- Disorientasi
- Hemiparesis
- Kejang atau Koma
- Koma terjadi apabila osmolaritas
>350mIsm
 KAD & HHS (Hiperglikemik-hyperosmolar state)
Tabel perbedaan KAD dan HHS

KAD Ringan KAD Sedang KAD Berat HHS

Glukosa plasma (mg/dL) >250 >250 >250 >600

pH arteri 7.25 – 7.30 7.00 – 7.24 <7.00 <7.30

Serum bikarbonat (meq/L) 15-18 10-15 <10 <15

Keton Urin + + + Rendah

Keton serum + + + Rendah

B-Hidroksibutirat Tinggi Tinggi Tinggi Normal/tinggi

Osmolaritas serum (mOsm/Kg) Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320

Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi

Kesadaran Sadar Delirium Sopor/koma Sopor/koma

Koreksi Natrium
HIPOGLIKEMIA
Definisi
◦ Suatu keadaan klinis yang berpotensi mengancam nyawa,
disebabkan menurunnya kadar glukosa dalam darah
sampai menimbulkan gejala dan keluhan.
◦ Penyebab tersering adalah obat antihipoglikemia oral, yang
dikonsumsi dengan dosis berlebih, atau dikonsumsi dengan
berkurangnya makan dan peningkatan aktivitas fisik.
Etiologi
◦ Penggunaan obat hipoglikemia oral atau insulin
◦ Obat obatan lain (jarang) seperti beta blocker, pentamidine, sulfamethoxsazole-trimethoprim.
◦ Minum alcohol, dalam keadaan setelah berpuasa lama.
◦ Intake kalori yang sangat kurang.
◦ Hipoglikemia reaktif
◦ Infeksi berat, kanker stadium lanjut, gagal ginjal, hepatic failure.
◦ Insuffisiensi adrenal
◦ Kelainan kongenital
◦ Hepatoma
◦ Insulinoma
Body Regulation of Hypoglycemia
Diagnosis
◦ Anamnesa meliputi : riwayat DM, dan gejala gejala
otonom, seperti gemetaran, kulit lembab dan pucat,
kecemasan, penurunan kesadaran, hyperhidrosis, rasa
lapar, mudang terangsang (irritable), penglihatan kabur.

◦ Biasanya muncul pada kadar glukosa darah <60mg/dL.

Klasifikasi hipoglikemia
Tatalaksana

◦ Tatalaksana hipoglikemia pasien Sadar:

◦ Glukosa15-20 gr
◦ Evaluasi dengan cek darah gula perifer /15 menit

◦ Pada hipoglikemia pasien tidak sadar:

◦ 40% dextrose 50 ml diulang setiap10-20 min sampai glukosa darah meningkat
◦ Maintenance dengan Dextrose 10% 500cc
◦ Cortikosteroid untuk memacu gluconeogenesis.
KRISIS ADRENAL
 DEFINISI

◦ Merupakan kegawatdaruratan endokrin dimana kondisi ini

terjadi akibat insufisiensi adrenal berat (hormone kortisol) dan
ditandai dengan klinis hipotensi dan kegagalan sirkulasi
(syok).
◦ Disebut juga krisis Addison.
◦ Lebih sering ditemukan pada insufisiensi adrenal primer,
dibandingkan tipe sekunder.
Etiologi

◦ Dapat terjadi pada kondisi kondisi seperti berikut :

◦ Pada kondisi stress fisik ( infeksi, trauma, pembedahan, hipotiroidism, puasa
lama)
◦ Penghentian pemberian kortikosteroid tiba tiba pada pasien dengan insufisiensi
kortisol berat atau berkepanjangan, yang mengonsumsi kortisol eksogen seperti
: megestrol, prednisone dll.
◦ Adrenalektomi bilateral.
◦ Trauma atau destruksi mendadak pada kelenjar pituitary.
◦ Trauma pada kelenjar adrenal.
Tanda dan gejala klinis
Gambaran klinis krisis adrenal

Dehidrasi, hipotensi atau kondisi syok

Mual, muntah, dengan riwayat kehilangan berat badan signifikan dan anoreksia

Nyeri abdomen (kondisi akut abdomen)

Hipoglikemia tanpa sebab yang jelas

Demam tanpa sumber infeksi (Fever of unknown origin)

Hiponatremia, hyperkalemia, azotemia, hiperkalsemia, eosinophilia

Hiperpigmentasi

Vitiligo

Defisiensi endokrin autoimun, seperti hipotiroid atau kegagalan gonad.


Insufiensi adrenal primer
ACTH Tinggi, PRA tinggi, Aldosteron rendah
Penggantian glukokortikoid + mineralokortikoid
Autoantibodi adrenal
positif
• Adrenalitis autoimun
• Sindrom polyglandular
autoimun
positif
• Infeksi adrenal
• Infiltrasi (limfoma)
• Perdarahan
• Hiperplasia kongenital (17
OHP meningkat)
Gambaran klinis insufisiensi adrenal
(penurunan BB, hipotensi postural, hiperpigmentasi, hyponatremia)
Skrining / konfirmasi diagnosis
• Kortisol plasma 30-60 mt setelah 250ug kosintropin IM/IV
• Hematologi lengkap, natrium, kalium, kreatinin, urea, TSH serum
Diagnosis diferensial
ACTH plasma, renin plasma, aldosterone serum
Insufiensi adrenal sekunder
ACTH rendah-normal, PRA normal, aldosterone normal
Penggantian Glukokortikoid
negatif
MRI Pituitari
• X ray dada
• 17 OHP serum positif negatif
• Pada pria : asam lemak, • Lesi masa pituitary- • Riwayat pemberian
rantai sangat panjang hipotalamus glukokortikoid eksogen?
plasma, CT adrenal negatif • Riwayat cedera kepala?
• Pertimbangkan defisiensi
ACTH yang terisolasi
• Diagnosis cenderung adrenalitis autoimun
• Pada pria pertimbangkan adrenoleukodistrofi,
insufisiensi adrenal sekunder (ACTH normal,
PRA normal, adlosteron normal)
Terapi
◦ Terapi pada insufisiensi adrenal, menggunakan terapi pengganti hormone / replacement therapy.
◦ Tatalaksana syok menggunakan tatalaksana terapi penggantian cairan seperti pada syok hypovolemia
◦ Infus dengan glukosa 5%dengan hidrokortison bolus 100mg intravena
◦ Hidrokortison ( kortisol) merupakan pilihan utama maintenance harian dengan dosis 20-30mg/hari.
◦ Pengobatan dilakukan dengan pemberian bersamaan makan.
◦ Suplementasi mineralokortikoid dengan fludrokortison 0.05-0.1mg per hari.
◦ Konsumsi garam 2-3g/hari untuk mencegah keadaan hiponatremia.
◦ Pada wanita dengan defisiensi androgen, pemberian DHEA 20-50mg peroral per hari dapat memperbaiki
densitas tulang.
Protokol pemberian kortisol pada krisis adrenal
Protokol pemberian kortisol pada insufisiensi adrenal yang mengalami pembedahan
Pemberian infus hidrokortison
kontinyu (mg/jam)
Hidrokortison oral Fludrokortison oral

Terapi harian rutin 8 pagi 20 4 sore 20 0.1

Hari sebelum operasi 20 10 0.1

Hari setelah operasi 10

Hari ke 1 5 – 7.5

Hari ke 2 2.5 – 5

Hari ke 3 2.5 – 5 atau 40 20 0.1

Hari ke 4 2.5 – 5 40 20 0.1

Hari ke 5 40 20 0.1

Hari ke 6 20 20 0.1

Hari ke 7 20 10 0.1
HIPONATREMIA
Pendahuluan
Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit umum yang dipresentasikan dengan kadar Natrium / Sodium darah :
- <135mEq/L untuk hyponatremia sedang
- <125mEq/L untuk Hiponatremia berat

Hiponatremia dibagi atas 3 Klasifikasi :

- Hypovolemic (Decrease total body water with greater decrease in sodium level)
- Euvolemic (Increase total body water with normal sodium level)
- Hypervolemic (increase total body water compared with sodium)

Osmolaritas Plasma memiliki peran dalam patofisiologi huponatremia, osmolaritas merujuk pada keseluruhan
konsentrasi zat pada air.
Osmolaritas Plasma dijaga oleh regulasi Arginin Vasopressin (ADH / Anti-Diuretic Hormone), bila ADH
disekresikan, air akan dikurangi pengeluarannya dari ginjal, dan menurunkan serum osmolaritas, bila serum osmolaritas
berkurang ADH berkurang dan akan menyebabkan diuresis air.
Epidemiologi
Penelitian yang dilakukan Dutch menyatakan bahwa
Hiponatremia Sedang <135mEq/L :
- 22.2% hyponatremia sedang didapatkan di pasien Geriatri
- 6.0% hyponatremia pada pasien selain geriatric
- 12.2% didapatkan pada ruang Intensive Care
Hiponatremia Berat <125mEq/L :
- 18.8% pada pasien yang imobilisasi
Tanda dan Gejala
Gejala dari Hiponatremia tergantung dari derajat keparahannya dan laju penurunan dari natrium. Penurunan secara
bertahap dari natrium biasanya menimbulkan sedikit gejala, dan penurunan secara cepat akan menimbulkan gejala
seperti :
- Polidipsi
- Keram Otot
- Sakit Kepala
- Jatuh
- Kebingungan
- Perubahan Status Mental
- Koma
- Kejang
Kebanyakan hyponatremia tidak memiliki gejala,
Diagnosis
Anamnesis :
- Riwayat : penyakit jantung, kanker, gangguan paru, pembedahan, gangguan endokrin, gangguan gastrointestinal, gangguan ginjal
- Riwayat Pengobatan : diuretic, karbamazepin, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRTI)
- Riwayat : Alcohol, penggunaan narkoba (ekstasi)

Laboratorium :
- Elektrolit Serum dan Urine
- Creatinin darah dan urine
- Thyroid Stimulating Hormone
- Asam urat
- Adrenocorticotropic Hormone
- Kortisol Plasma
Hiponatremia Berat
Severe Symptomatic Hyponatremia terjadi bila kadar natrium kurang dari 24 jam berkurang drastis,
hal ini terjadi bila serum natrium turun sampai <120mEq/L. Hal ini perlu dikoreksi secara cepat karena
dapat mengakibatkan :
- Cerebral Edema
- Kerusakan neurologis irreversible
- Gagal Nafas
- Herniasi Batang Otak
- Kematian
Hiponatremia Berat - Terapi
Terapi sebagai berikut :
NaCl 3% dengan kecepatan 0.5 – 2ml/kgbb/jam sampai gejala hilang / mereda, Furosemide bila pasien
overload / kelebihan cairan.

Laju koreksi Natrium 6 – 12 mEq/L dalam 24 jam pertama, dan 18mEq/L dalam 48 kedua
Terlalu cepat koreksi Natrium dapat menyebabkan Demyelination Osmotic
Osmotic demyelination syndrome (ODS) adalah disfungsi sel otak. Ini disebabkan oleh rusaknya lapisan
(selubung mielin) yang menutupi sel-sel saraf di tengah batang otak (pons).
Vaptans
Vaptans adalah antagonis reseptor vasopresin, untuk pasien dengan hypervolemic berat dan euvolemic
hyponatremia.
Vaptan bekerja dengan meingkatkan Natrium pada pasien dengan SIADH, sirosis dan gagal jantung.
Referensi
- Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM
- Harrisons Principles of INTERNAL MEDICINE
◦ MICHAEL M. BRAUN, DO, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, CRAIG H.
BARSTOW, MD, Womack Army Medical Center, Fort Bragg, North Carolina, NATASHA J.
PYZOCHA, DO, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, Am Fam
Physician. 2015 Mar 1;91(5):299-307.