Tutorial 7

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2018
Penyusun
• Syarifa Soraya Fairuzha H1A015062
• Syifa Farakha Sari H1A015063
• Tiara Kusuma DN Sawengi H1A015064
• Tri Waliyuddin Afif H1A015065
• Tsanya Fuady H1A015066
• Vanessa Candri Noviasi H1A015067
• Yusika Saftari Handini H1A015068
• Zakiyuddin Abd. Azam H1A015069
• Zenia Maulivia Fadila H1A015070
Outline
• Pendahuluan
• Ketoasidosis Diabetikum
• Koma Hiperosmolar Hiperglikemi Non Ketotik
Pendahuluan
• Diabetik Ketoasikosis (DKA)  gangguan metabolik kompleks yang ditandai
hiperglikemia, asidosis, dan ketonaemia yang merupakan komplikasi DM
tipe 1 yang paling sering terjadi.
• Angka kematian DKA masih tinggi terutama di negara berkembang,
sehingga deteksi dini maupun program pencegahan sangat diperlukan.
• Koma hyperosmolar hyperglikemi non-ketotik (CHONK/HHNC) 
komplikasi DM tipe 2, ditandai hiperglikemia dan glikosuria berat tanpa
pernapasan klasik Kussmaul atau aseton urin seperti ada DKA.
• Saat ini CHONK disebut HHS, sebab hanya 20% kasus HHS yang mengalami
koma. Tingkat kematian pada HHS ini lebih tinggi 20% daripada DKA yang
menyebabkan upaya deteksi dini maupun pencegahan sangat diperlukan.
KAD
Definisi & Epidemiologi
• KAD  kondisi dekompensasi metabolic akibat defisiensi insulin
absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra regulator,
mengakibatkan lipolisis berlebih sehingga terbentuk benda-benda
keton dengan segala konsekuensinya.
• insidensi 4-8 kasus/1000 pasien DM,
• Mortalitas 0,5-7% tergantung kualitas pusat pelayanan yang
mengelola
• Di negara Barat yang banyak pengidap DM tipe 1, kematian
diakibatkan oleh edema serebri, sedangkan di negara yang sebagian
besar pengidap DM tipe 2, penyakit penyerta dan pencetus KAD
sering menjadi penyebab kematian.
Manifestasi Klinis
• Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)
• Dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering)
• Hipovolemia, syok
• Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis,
delirium, atau depresi sampai koma.
• Riwayat:
• Keluhan paling sering: Poliuria dan polidipsia
• Gejala umum lainnya: Penurunan BB (81%), Kelelahan (62 %), Dyspnea (57 %),
Muntah (46 %), Demam (40 %), Nyeri perut (32 %), Polyphagia (23 %)
Penegakan Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Riwayat: Tanda dehidrasi Trias biokimiawi:
Poliuria Nafas Kussmaul Hiperglikemia
Polidipsi Takikardi Ketonemia dan/atau ketonuria
Rasa Lelah Hipotensi/Syok Asidosis metabolik
Kram Otot Flushing
Mual Muntah Penurunan BB
Nyeri Perut
Koma Kondisi Berat
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan gula darah
• Elektrolit
• Analisis gas darah
• Keton darah dan urin
• Osmolaritas serum
• Pemeriksaan darah perifer lengkap disertai hitung jenis darah
• Anion gap
• EKG
• Foto polos dada.
Tabel 1. Kriteria diagnosis KAD

Kadar glukosa >25 mg% (>250 mg/dl)

pH <7,35 (asidosis)
HCO3 rendah <18 mEq/L
Anion gap yang tinggi
Keton serum positif
Derajat KAD
Terapi KAD
• Tujuan terapi KAD adalah mengoptimalisasi: status volume,
hiperglikemia dan ketoasidosis, kelainan elektrolit, dan faktor
pencetus potensial.
• Beberapa langkah penting pada awal manajemen KAD:
1. Ambil darah untuk cek profil metabolik sebelum terapi cairan;
2. Infus 1 L natrium klorida (NaCl) 0,9% selama 1 jam;
3. Pastikan level kalium (K) > 3,3 mEq/L sebelum memulai terapi
insulin (pemberian suplemen kalium intravena jika diperlukan);
4. Memulai terapi insulin hanya ketika langkah 1–3 dieksekusi.
Algoritma Manajemen KAD pada dewasa
Con’t
Fase I
(0 – 6 Jam)
 Lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan laboratorium
awal.
 Monitor klinis dan biokimia.
 Berikan bolus cairan
isotonik intravena.
 Mulai pemberian terapi
insulin (jika K > 33 mmol / L)
 Konsultasikan dengan
pakarnya.
Fase II
(6 – 12 Jam)
 Monitor klinis dan biokimia
secara terus-menerus.
 Penggantian cairan isotonic
ke hipotonik jika Natrium
(Na) normal/tinggi.
 Jika glukosa < 200-250
mg/dL, tambahkan cairan
dextrose intravena.
 Sesuaikan pemberian
insulin dengan kebutuhan.
 Pertahankan Kalium (K)
antara 3,3 – 5,3 mmol/L
Fase III
(12 – 24 Jam)
 Monitoring klinis dan
biokimia secara terus-
menerus.
 Sesuaikan terapi untuk
menghindari komplikasi.
 Jika SKA teratasi, hentikan
insulin intravena, lanjutkan
dengan pemberian
subkutan.
 Konsultasikan dengan
pakarnya.
KHONK
Definisi
• Koma Hiperosmolaritas Hiperglikemik Nonketotik (KHONK)
merupakan komplikasi akut/emergensi Diabetes Melitus (DM).
• KHONK adalah bentuk koma yang ditandai dengan hiperglikemia,
hipersomolar tanpa disertai adanya ketosis.
• Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat, hiperglikemia berat dan
sering disertai gangguan neuroligis dengan atau tanpa adanya ketosis.
Epidemiologi
• Data di Amerika serikat menunjukkan insidens KHONK sebesar 17,5
per 100.000 penduduk.
• Insidensi sedikit lebih tinggi dibandingkan KAD.
• Lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki.
• Lebih sering ditemukan pada orang usia lanjut, dengan rata-rata usia
onset pada dekade ketujuh.
• Angkar mortalitas pada kasus KHONK cukup tinggi, sekitar 10-20%.
Patofisiologi

Mengakibatkan kegagalan Menurunkan LFG dan

Diuresis Glukosuria kemampuan ginjal dalam meningkatkan konsentrasi
mengkonsentrasikan urin glukosa

Diuresis Osmotik
dan menurunnya Hiperglikemia
cairan tubuh total
(hiperosmolar)

Hipovolemia

Koma Hiperosmolar hipotensi dan menyebabkan

Hiperglikemik gangguan pada perfusi jaringan
Manifestasi Klinis
• Riwayat: hampir separuh pasien tanpa riwayat DM atau DM tanpa
insulin; mempunyai penyakit dasar lain (85% penyakit ginjal atau
kardiovaskular, pernah akromegali, tirotoksikosis, dan Cushing).
• Keluhan pasien: rasa lemah, gangguan penglihatan, mual dan
muntah, tanda-tanda dehidrasi, demam
• Kadang, pasien datang dengan disertai keluhan saraf seperti: Letargi,
Disorientasi, Hemiparesis, Kejang (dapat berupa kejang umum, lokal,
maupun mioklonik), dan bahkan Koma.
Con’t
• Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, furosemid,
manitol, digitalis, reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin,
simetidin dan haloperidol (neuroleptik).
• Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskular,
aritmia, pendarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis,
koma hepatik dan operasi.
Penegakan Diagnosis
Diagnosis KHONK dapat ditegakkan dengan manifestasi:
(1) glukosa plasma ≥ 600 mg/dL,
(2) osmolalitas serum ≥320 mOsm/kg,
(3) dehidrasi berat (± 8-12 L) disertai peningkatan BUN,
(4) ketonuria minimal, tidak ada ketonemia,
(5) bikarbonat lebih dari 15 mEq/L,
(6) perubahan dalam kesadaran
Jumlah kehilangan elektrolit pada KHONK
PERBEDAAN KAD DAN KHONK
TATALAKSANA KHONK/HHNK
• Penatalaksanaan HHNK serupa dengan KAD, hanya cairan
yang diberikan adalah cairan hipotonis (1/2N, 2A).
• Pemantauan konsentrasi glukosa darah harus lebih ketat dan
pemberian insulin harus lebih cermat dan hati-hati.
• Penatalaksanaan HHNK memerlukan monitoring ketat
terhadap kondisi pasien dan tingkat responnya terhadap
terapi yang diberikan.
• Pasien HHNK sebaiknya dirawat di ruang rawat intensif atau
intermediate.
Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan :
• Rehidrasi intravena agresif;
• Penggantian elektrolit;
• Pemberian insulin intravena;
• Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan
penyakit penyerta;
• Pencegahan.
Referensi
• Adebayo Adeyinka; Noah P. Kondamudi.2018. Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Coma (HHNC, Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic
Syndrome) Available at < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482142/> [accessed 29 noveber 2018]
• Savage MW,Maggie Sinclair-Hammersley ,Gerry Rayman, Hamish Courtney, Ketan Dhatariya, Philip Dyer Julie Edge, Philip Evans, Michelle Greenwood,
Girly Hallahan, Louise Hilton, Anne Kilvert, Alan Rees,. 2010. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Joint British Diabetes Societies
Inpatient Care Group. [pdf] available at < http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS_DKA_Management.pdf> [accessed 29 November 2018]
• Avical, Dipa. 2018. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Available at < https://emedicine.medscape.com/article/1914705-overview> [accessed 29
November 2018]
• Setiawati, S, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi VI. Jakarta : InternaPublishing
• Soewondo, P., 2014. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non-Ketotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 6. Jakarta Pusat: Interna Publishing.
• Tarigan, 2014. Ketoasidosis Diabetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 6. Jakarta Pusat: Interna Publishing.
• Sudoyo, A.W., dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta: InternaPublishing
• Westerberg, D.P. 2013. Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment [pdf]. American Family Physician. Available at:
<https://www.aafp.org/afp/2013/0301/p337.html> (Accessed 29 November 2018)
• Misra, S., Oliver, N.S. 2015. Diabetic Ketoacidosis in Adults [pdf]. BMJ. Available at: <https://www.bmj.com/content/351/bmj.h5660> (Accessed 29
November 2018)
• Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A. W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B., & Syam, A. F. (2014). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing,
2464-72.
• Setyohadi, B., Arsana, P. M., Soeroto, A. Y., Suryanto, A., & Abdullah, M. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam.
• Aidar R., E. O. E. D., 2014. DovePress Journal Diabetes, Metabolik syndrom and Obesity. Management of adult diabetic ketoacidosis, Volume 7, pp.
255-264.