Laporan Jaga Sore

Minggu, 2 Januari 2022

Pukul 14.00-21.00 WIB

Disusun Oleh:
Stephen Nathaniel
Sinda Agatha
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2022
REKAPITULASI PASIEN
FLAMBOYAN
No Ruangan Jumlah Pasien Keterangan

1 HCU 2 pasien -

2 Perawatan Biasa 5 pasien 1 pasien masuk dari

IGD
JUMLAH TOTAL PASIEN 7 pasien
No. Nama Ruang Diagnosis Jam DPJP R. Rawat
Inap

1. An. A (♀︎,2 IGD - Diare akut WIB dr. Flamboyan

tahun 3 bulan) dehidrasi ringan- Andar,Sp.A (F3)
sedang
S/
Anamnesis: alloanamnesis dengan ibu pasien
 Anak dengan keluhan BAB cair sebanyak 5x sejak pagi hari SMRS kemudian 3x
saat di IGD. BAB cair berisi air dan sedikit berampas, darah (-), berwarna
kekuningan. Makan dan minum masih mau. Anak merasa haus dan banyak
minum air putih serta susu formula.
 Anak juga demam sejak 4 hari SMRS. Demam terus menerus, dan turun
dengan pemberian obat. Suhu tubuh saat di rumah tidak diukur oleh ibu
pasien.
 Keluhan lain yaitu anak batuk pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk disertai dahak
namun sulit dikeluarkan oleh anak, dan pilek dengan secret berwarna bening.
 Keluhan lain: sesak, muntah, disangkal ibu pasien
 Imunisasi pasien lengkap sampai campak, nafsumakan baik dan tidak ada
penurunan berat badan
O/
Keadaan umum: tampak sakit sedang, anak tampak rewel
Kesadaran: Compos mentis
TTV:
1. N: 118x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
2. RR: 25x/menit, reguler, thorakoabdominal
3. Suhu:38,5 °C (axilla)di IGD  37,8 °C (axilla) di ruangan
4. SpO2: 99% free air

5. Antropometri:
6. BB: 24,8 kg
7. TB : 87 cm
8. LK: 50 cm
• Kepala: Normochepal, rambut hitam terdistribusi merata
• Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), pupil 3 mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+/+)
• Hidung: simetris, deviasi septum nasi (-), Sekret (-/-), Napas cuping
hidung (-/-), secret (+/+)
• Telinga: Sekret (-/-) , simetris kiri = kanan
• Mulut: Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-), bibir kering (-)
• Leher: >>KGB( -), >> kelenjar tiroid (–)
• Thoraks: simetris ka=ki, retraksi dinding dada (-/-)
• - Jantung: Ictus cordis tidak terlihat, S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),
gallop (-)
• - Paru: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Abdomen: Supel, bising usus (+), organomegali (-), turgor kulit kembali segera
• Genitalia: laki-laki, dalam batas normal
• Ekstremitas:
-Atas: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-), ikterik (-/-),
pucat (-/-), sianosis (-/-)
-Bawah :Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-), ikterik (-/-),
pucat (-/-), sianosis (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI      

LEUKOSIT 6,02 10^3/ul 4.5-11

ERITROSIT 5,27 10^6/ul 4.00-6.00

HEMOGLOBIN 14,6 g/dl 10,5-18.00

HEMATOKRIT 44,9 % 37.0-48.0

MCV 85,2 U 86.6-102.0

MCH 27,7 Pcg 25.6-30.7

MCHC 32,5 g/dl 28.2-31.5

TROMBOSIT 236 10^3/ul 150-400

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 133 mmol/l 135-148

Kalium 4,2 mmol/l 3,5-5,3

Calcium 1,14 mmol/l 0,98-1,2

GDS 75 mg/dl >45

Kesan:
-Hiponatremia Ringan
 Identitas : An. A
Marker R, AP

-cor tidak tampak membesar CTR <50%

- Hili tidak tampak melebar
-corakan bronkovaskular meningkat
-trakea letak sentral
-sinuses costofrenikus tampak lancip
-jaringan lunak dan tulang tampak baik

Kesan: pneumonia sinistra et dextra

Kesan:
Gemuk
(lebih dari 2 SD)
Kesan:
Tinggi normal
(diantara -2 SD
s/d 2 SD)
Kesan:
Status gizi lebih
(lebih dari 2 SD)
Kesan:
Normochepal
(diantara -2SD
sampai dengan
+2SD)
A/

- Diare akut dehidrasi ringan sedang

- Pneumonia
- Gizi lebih
 IVFD. Ringer Lactat 25 tpm
P/
Inj. Ondansentron 3x 4 mg

Inj. Ampisilin 4x 320 mg (BBI: 12,8kg)

Inj. Gentamisin 1x 64 mg (BBI: 12,8kg)

PO. Zinc 1x20 mg

PO. Pct 3x 3 cth (82,6-124 mg/kali)

Kebutuhan cairan anak diare

(untuk BB >15 kg) yaitu= 135 ml/kgBB/hari
= 135 x 24,8
= 3.348/hari
Enteral = 6 x 250
= 1500 ml/hari
Parenteral = 3348 ml- 1500 ml
= 1848 ml/hari
Infus tetesan makro = 1848 x 20 tetes/ 24 x 60 menit
= 25 tpm
Kebutuhan Kalori Total:
BB ideal x RDA menurut usia tinggi= 12,8 kg x 102 = 1.305,6 kkal/hari

Kebutuhan Protein:
BB ideal x RDA menurut usia tinggi= 12,8 kg x 1,23 = 15,74 g/hari
Terima
Kasih!