DIAGNOSING OF

NURSING PROCESS
By Warjiman,MSN
INTRODUCTION
 Diagnosing merupakan tahap paling penting
(pivotal point) dari proses keperawatan.
 Semua kegiatan-kegiatan pada tahap
assessment ditujukan pada pembuatan
diagnose dan seluruh rencana asuhan
keperawatan didasarkan pada diagnose
keperawatan.
 Tahap kedua dari proses keperawatan ini
memerlukan keterampilan untuk berpikir
secara kritis.
DEFINISI
 Diagnose keperawatan adalah suatu penilaian
klinis terhadap respons individu, keluarga,
atau masyarakat, atas masalah kesehatan
aktual maupun potensial.
 Diagnose keperawatan memberikan dasar
dalam memilih intervensi keperawatan yang
tepat agar tujuan yang diharapkan akan
tercapai. (NANDA -North American Nursing
Diagnosis Association, 1990)
PERNYATAAN NANDA TENTANG
DIAGNOSE KEPERAWATAN :
1. Perawat professional bertanggungjawab atas
pembuatan diagnose keperawatan sekalipun
tenaga-tenaga kesehatan yang lain memberikan
data-data yang membantu menentukan diagnose
keperawatan.
2. Diagnose keperawatan menerangkan suatu
status kesehatan yang continuum : yaitu
a. Masalah kesehatan aktual penyimpangan dari
normal,
b. Masalah kesehatan potensial (adanya faktor-faktor
resiko yang membuat individu cenderung untuk
memperoleh masalah kesehatan)
c. Respons-respons yang sehat (merupakan kekuatan).
CONT….
3. Masalah-masalah kesehatan yang masuk dalam
diagnose keperawatan adalah masalah-masalah
dimana perawat professional diberi lisensi untuk
menanganinya, perawat professional tidak
dididik untuk mendiagnose penyakit dan
memberi terapi medis. Misalnya, diabetes
mellitus adalah diagnose medis. Diagnose
Keperawatan: Defisit pengetahuan, Coping tidak
efektip, perubahan nutrisi, dan seterusnya.
4. Diagnose keperawatan ditentukan hanya setelah
semua data-data dikumpulkan secara sistematis
MACAM-MACAM DIAGNOSE
KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan aktual – adalah respons
klien terhadap masalah kesehatan yang sedang
dialaminya sewaktu assessment dilakukan.
 Dasarnya atau buktinya diagnose keperawatan
aktual adalah simptom-simptom dan gejala-gejala
yang sedang dialami klien.
 Misalnya ; Pola pernafasan tidak efektif.
2. Diagnose keperawatan high risck – seorang klien
bisa lebih rawan dari pada klien yang lain.
 Misalnya, semua klien di rumah sakit adalah rawan
terhadap infeksi nosocomial, akan tetapi pasien
dengan Diabetes Mellitus atau luka bakar luas,
adalah lebih rawan dari pada klien-klien yang lain.
CONT…
3. Diagnose keperawatan potensial – adalah diagnose
keperawatan dimana bukti-bukti adanya masalah
belum jelas.
 Diagnose keperawatan semacam ini memerlukan data-
data yang bisa membuktikan adanya atau tidak adanya
masalah kesehatan. Misalnya, seorang janda dirawat di
rumah sakit. Perawat memperhatikan bahwa klien itu
sendirian. Tidak ada tamu atau keluarga yang
menemuinya kecuali satu anaknya perempuan.
Perempuan bisa membuat diagnose keperawatan : Isolasi
sosial, potensial.
4. Diagnose keperawatan “Wellness” – adalah suatu
respons sehat dari individu yang menginginkan
tingkat kesehatan yang lebih baik dari pada yang
sedang dialaminya
KOMPONEN DARI DIAGNOSE
KEPERAWATAN

1. Pernyataan masalah.
2. Etiologi
3. Ciri-ciri penentu adalah masalah
PERNYATAAN MASALAH
(DIAGNOSTIC LABEL)
 Pernyataan masalah memberi penjelasan
tentang masalah kesehatan atau respon klien
terhadap masalah.
 Masalah kesehatan ini harus bisa ditangani
dengan intervensi keperawatan.
 Diagnose keperawatan harus spesifik, yaitu
harus ditentukan dibidang mana.
 Contoh :
 Defisit pengetahuan (obat)
 Defisit pengetahuan (makanan)
CONT…
 Qualifiers adalah beberapa kata yang ditambah pada
diagnose keperawatan yang dibuat NANDA untuk
memperjelas pernyataan diagnose keperawatan.
 Qualifiers ini adalah :
 Perubahan (altered) – merupakan perubahan dari data
dasar.
 Terganggu (impaired) – membuat keadaan menjadi lebih
jelek.
 Kurang (decreased) kurang dalam jumlah besar, atau
derajat.
 Tidak efektif – tidak menghasilkan apa yang seharusnya.
 Akut – sangat berat dan tidak berlangsung lama.
 Khronis – berlangsung lama bisa timbul kembali sewaktu-
waktu.
ETIOLOGI (FAKTOR-FAKTOR TERKAIT
DAN FAKTOR-FAKTOR RESIKO).
 Unsur etiologi dari diagnose keperawatan
mengidentifikasi satu atau lebih dari satu
penyebab dari masalah, memberi petunjuk akan
terapi atau intervensi keperawatan yang
diperlukan, dan memberi asuhan keperawatan yang
khusus untuk klien itu (individualized cara).
 Termasuk dalam etiologi adalah tingkah dari klien,
faktor-faktor lingkungan, atau interaksi dari
keduanya. Misalnya, diagnose keperawatan adalah
: Intoleransi aktifitas … kemungkinan-kemungkinan
penyebabnya (etiologi) ; pola hidup sedentary,
kelemahan umum istirahat yang berlangsung lama,
dan seterusnya.
 KOMPONEN – KOMPONEN DARI
DIAGNOSE KEPERAWATAN
Diagnosa Definisi Etiologi Ciri-ciri penentu
keperawatan
Intoleransi Keadaan dimana  Pola hidup Dyspnea, tachypnea, pernafasan
aktifitas individu tidak sedentary cepat dan dangkal, pernafasan
mempunyai kekuatan  Kelemahan pendek dan cepat.
fisiologis atau umum Tachycardia, pols, tidak teratur, pols
psikologis untuk  Imobilitas lemah, irama pols tidak kembali ke
menyelesai-kan  Istirahat baring yang normal setelah istirahat 3 menit,
kegiatan-kegiatannya lama perubahan EKG selama melakukan
sehari-hari.  Defisit sensory kegiatan.
 Fungsi motor Tekanan darah tidak naik dengan
terganggu peningkatan kegiatan, hypotensi,
 Kelelahan tekanan diastolic, meningkat – 15
 Perubahan sistem mm Hg
transport O2 Lemah dan lelah.
 Kurang motivasi
 Obesity
 Rasa nyeri, akut
atau khronis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
UNTUK SETIAP ETIOLOGI
Diagnose Klien Etiologi Contoh Intervensi Keperawatan

Konstipasi Tn.Asnan Pemakaian obat Jelaskan pentingnya makan makanan berserat. Beri
colonic laksatip yang lama contoh-contoh makanan yang berserat. Bersama klien,
buat jadwal pengurangan obat laksatip

Tn.Taufik Kurang aktifitas Jelaskan pentingnya cairan yang cukup dan gerak badan
dan kurang minum tiap hari. Bersama klien, buat jadwal gerakan badan yang
dapat dilaksanakan.
Bersama klien buat jadwal meningkatkan intake cairan

Breast feeding Ibu Diana Buah dada sesak Demonstrasikan cara mengukur buah dada sebelum
tidak efektif dengan air susu menyusui bayinya.
Beri kompres hangat pada buah dada.

Ibu Susi Kurang Jelaskan pentingnya memberikan feeding on demand.

pengetahuan dan Demonstrasikan cara yang benar memegang bayi waktu
kurang menyusui
pengalaman Demonstrasikan bagaimana mengetahui bahwa bayi
sudah menangkap puting susu, mengisap dan menelan.
MENGENAL MASALAH KLIEN
1. Merupakan respons klien terhadap proses
hidup, kejadian, atau stressor
2. Adalah kejadian yang terkait dengan
kesehatan yang ingin dirubah oleh klien
bersama perawatnya.
3. Memerlukan intervensi keperawatan untuk
mencegah atau menyelesaikan masalah,
atau memperlancar koping dari klien.
4. Masalahnya terkait atau mengakibatkan
koping atau adaptasi yang tidak efektif.
5. Keadaan yang tidak enak bagi klien
PROSES DIAGNOSTIK
 Proses diagnose keperawatan memerlukan
keterampilan berpikir secara kritis. Perawat
harus secara terus menerus memakai proses
diagnostik.
 Perawat yang berpengalaman, ketika masuk
ke dalam kamar pasien bisa langsung melihat
data-data yang penting dari klien.
 Perawat bisa melakukannya ini melalui
pengetahuan, keterampilan dan pengalaman
dalam praktek.
 Proses diagnostik keperawatan mempunyai 3
tahap :
1. Menganalisa data
2. Menentukan Etiologi
3. Menentukan kekuatan klien
KESALAHAN DALAM
PERUMUSANDIAGNOSE
KEPERAWATAN
1. Kesalahan dalam pengumpulan data-data
 Diagnoseyang tepat dapat dibuat saja apabila datanya
lengkap, akurat, dan relevan. Keterampilan dalam
mengadakan wawancara, dan pengetahuan yang cukup akan
banyak membantu perawat memberikan pertanyaan-
pertanyaan yang relevan kepada klien sehingga dia
memperoleh data-data yang diperlukan.
2. Kesalahan dalam menginterprestasikan data-data.
 Perawat bisa membuat kesalahan ini apabila dia terlalu cepat
mengambil kesimpulan berdasarkan hanya atas satu atau dua
data. Misalnya, perawat memperhatikan (observasi) bahwa
klien yang harus istirahat baring, sering meninggalkan tempat
tidurnya. Interprestasi perawat : “Tidak mengikuti instruksi
medis (Non compliance). Akan tetapi perawat tidak tahu
bahwa klien sedang mengalami diare dan malu meminta pis
pot
3. Kesalahan dalam mengelompokkan data-data
 Pengelompokkan data-data yang salah,
mengakibatkan pembuatan diagnose yang salah.
Misalnya, pengelompokkan data-data :
 Urinary otuput berkurang dalam jumlah dan frekwensi
 Temperatur 39,4OC
 Klien mengatakan, “saya merasa ingin seperti mau
menggigil”.
 Pengelompokkandata seperti diatas ini, bisa
menunjukkan masalah urinarius. Akan tetapi
pengelompokkan data-data seperti dibawah ini :
 Urinary output berkurang dalam jumlah dan frekwensi
 Temperatur 39,4OC
 Selaput lendir kering
MENCEGAH KESALAHAN-
KESALAHAN
1. Cari klarifikasi
 Untuk mencari kebenaran dari data-data, sumber yang
paling baik adalah klien itu sendiri atau keluarganya.
2. Memperoleh pengetahuan dan pengalaman yang
memadai.
 Perawat perlu memiliki pengetahuan terutama dalam
bidang fisiologi, anatomi, pathofisiologi, psikologi,
farmakologi, kimia.
3. Mengenal apa yang normal.
 Perawat perlu tahu apa yang normal seperti : tanda-
tanda pokok, hasil pemeriksaan laboratorium, bunyi
pernafasan, perkembangan/pertumbuhan anak, dan
seterusnya
COUNT..
 4.Konsultasi dengan nara sumber.
 Sangatbijaksana untuk berkonsultasi dengan
nara sumber apabila ragu-ragu tentang diagnosa
keperawatan. Nara sumber lain yang bisa
membantu adalah NANDA, majalah-majalah
keperawatan, buku-buku dan seterusnya.
 5.Kembangkan keterampilan berpikir secara
kritis.
 Hindaristereotyping, asumsi tanpa bukti,
generalizing (pernyataan-pernyataan umum) dan
seterusnya.
MERUMUSKAN PERNYATAAN-
PERNYATAAN DIAGNOSTIK
1. Basic Two-Parts Statemens (Pernyataan dengan Dua-
Bagian)
 Rumusan ini dipakai untuk masalah-masalah aktual, high risk, dan
potensial. Rumusan ini mempunyai 2 komponen :
 Masalah, (Problem – P) – adalah pernyataan respons klien.
 Penyebab, (Etiologi – E) – adalah penyebabnya.

 Duabagian ini digabung dengan frase (phrase), “sehubungan

dengan”.
Contoh 2 bagian (Basic Two – Parts) (PE)
Problem (P)Frase Etiologi (E)
 Konstipasi colonic. Sehubungan dengan Pemakaian obat
laxatip yang lama
 Menyusui, tidak efektif Sehubungan dengan buah dada
sesak dengan air susu
2. Basic Three – Parts Statement (Pernyataan
3 – Bagian)
 Rumusannya :
 Problem (P) – pernyataan respons klien.
 Etiologi (E) – penyebabnya atau faktor-faktor
penyebab.
 Signs and Symptom (S) (Tanda-tanda dan gejala-
gejala) – adalah ciri-ciri penentu yang dinyatakan
klien atau nampak pada klien
CONTOH BASIC THREE – PARTS
(PES)
Problem (P) Frase Etiologi Tanda-tanda &
Gejala-gejala
Mobilitas berhubungan inflamasi kaki “Kaki kanan
terganggu dengan kanan saya nyeri”
Kaki kanan
bengkak dan
kemerah-
merahan