MANAJEMEN

KEGAWATDARURATAN

DR. EDWIN DARMAWANSYAH, SP.OG (K)

 I. MANUAL PLASENTA

Plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam (30 menit) setelah anak
lahir.
Etilogi :
Adanya adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus

Jenis Retensio Plasenta

1. Plasenta adhesive : Implantasi yang kuat dari jojot korion plasenta
sehingga menyebabkan kegagalan separasi fisiologis.
2. Plasenta akreta : implantasi plasenta menembus desidua basalis.
3. Plasenta inkreta : implantasi plasenta menembus myometrium.
4. Plasenta perkreta : implantasi plasenta yang mana vili
koriolismenembus perimetrium.
5. Plasenta inkarserata : tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan konstriksi ostium uteri.
 PATOFISIOLOGI
Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/separasi plasenta
plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam ( cara pelepasan
Ducan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam
( cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir.
Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak
akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat
menimbulkan perdarahan yang cukup banyak ( perdarahan kala III) dan
harus diantisipasi dengan segera malakukan plasenta manual, meskipun
kala uri belum lewat setengah jam.
 
FAKTOR PREDISPOSISI
Factor predisposisi plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio
sesaria, pernah kuret berulang, dan multiparitas.
 Prosedur Plasenta Manual
Persiapan : Memasang infus.
Menjelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan.
Melakukan anastesi verbal atau analgesik per rektal(ketoprofen atau
tranmadol).
Menyiapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi.

Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri.

1. Memastikan kandung kemih dalam keadaan kosong
2. Menjepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan
satu tangan sejajar lantai.
3. Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke
bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat fundus uteri.
4. Setelah mencapai serviks, minta aissten untuk memegang klem tali pusat dan
pindahkan tangan luar untuk menahan fundus.
5. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga ke kavum uteri
sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
 
Gambar 1. Memasukkan Tangan
Menyusuri Tali Pusat
•Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar
seperti memberi salam (ibu jari merapat ke
jari telunjuk dan jari-jari lain saling
merapat).

Gambar 2. Menahan Fundus Sewaktu Melepas Plasenta,

1.Melepaskan plasenta dari dinding uterus.
•Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah:
1.Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap di
sebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan
dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah
(posterior ibu).
2.Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali
pusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding
uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas (anterior ibu).
•Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus,
maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke
kanan dan kiri sambil digeserkan ke atas (kranial) hingga semua
perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.
Perhatian
• Bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran sama tinggi dengan
uterus maka hentikan upaya plasenta manual karena hal itu menunjukkan plasenta inkreta
(tertanam dalam myometrium).
• Bila hanya sebagaian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya
melekat erat, hentikan plasenta manual karena hal ini menunjukkan plasenta akreta.
Pastikan ibu sudah diberika uterotonika (oksitosin) sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan.
 

3. Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan supra

simpisis) uterus ke arah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan
dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan
 
PENCEGAHAN INFEKSI PASCA TINDAKAN.
1. Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain yang
digunakan.
2. Lepaskan dan rendam sarung tangan serta peralatan lainnya di dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
3. Cuci tangan.
4. Keringkan tangan dengan handuk bersih
 
PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN.
5. Periksa kembali tanda vital ibu.
6. Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan.
7. Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan
lanjutan.
8. Beritahu pada ibu dan keluarga bahwa tindakan telah selesai.  
9. Lanjutkan pemantauan pada ibu hingga 2 jam pasca tindakan,
10. Bila retensio plasenta tanpa perdarahan segera berikan rujukan
 
II. KOMPRESI BIMANUAL INTERNA/KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA
 Perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plassenta lahir) 
  Kontraksi TFU Plasenta Saat

Atonia Lembek >Pusat Keluar PPP dini

Laserasi Baik Sepusat Keluar PPP dini
Retensio Baik >/ Sepusat Belum/Sebagian PPP dini
Plasenta

Inversio Uteri Uterus tidak Tidak teraba Belum/Sebagian PPP dini

Teraba

Infeksi Kurang Sub-Involusi Keluar/Sebagian PPP lanjut

Prosedur Kompresi Bimanual Interna (KBI)
1.Pakai sarung tangan DTT/ steril, tangan secara obsetrik
(menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam
vagina.
2.Periksa serviks dan vagina. Pastikan tidak ada bekuan darah
(stosel), sebab hal ini akan mengganggu kontraksi.
3.Kepalkan tangan yang sudah masuk dalam introitus vagina
dan tempatkan pada forniks anterior. Letakkan dataran
punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks anterior
dan dorong segmen bawah uterus ke kranioanterior.
4.Upayakan tangan luar mencakup bagian belakang corpus
uteri sebanyak mungkin.
5.Lakukan kompresi uterus dengan mendekatkan telapak
tangan luar dan kepalan tangan dalam. Lakukan tekanan yang
kuat pada uterus diantara kedua tangan. Kompresi ini
memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dan
merangsang miometrium untuk berkontraksi.
1. Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 mcg per rektal. Jangan
berikan ergometrin pada pasien dengan hipertensi karena ergometrin
dapat menaikkan tekanan darah.
2. Pasang infus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18). Infus
20 IU oksitosin dalam 500 cc larutan Ringer Laktat dengan kecepatan 30
tetes permenit.
3. Pakai sarung tangan DTT/ steril kemudian ulangi KBI.
4. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 1-2 menit, segera rujuk ibu ke fasilitas
kesehatan yang mampu melakukan tindakan operasi dan tranfusi darah.

Teruskan tindakan
KBI/KBE/Kompresi Aorta/
Tampon Kondom Kateter
sampai tempat rujukan.
TAMPON KONDOM
 
1. Pasien dalam posisi litotomi.
2. Buka kondom, masukkan dalam selang infus, ikat dengan benang sutera atau
benang tali talipusat steril.
3. Masukkan ujung selang infus dengan tangan sampai ke dalam kavum uteri.
4. Alirkan segera larutan NaCl kalau perlu dengan diperas.
5. Sambil dialirkan, tahan kondom dengan tangan agar tidak terlepas.
6. Alirkan antara 500 sampai 1000 ml cairan atau sampai aliran berhenti (Penulis
pernah mengsisi balon kondom dengan 1500 ml).
7. Sumbat dengan jegul supaya kondom tidak lepas.
8. Pasang kateter tinggal untuk monitor urin.
9. Tampon kondom dikatakan berhasil bila dalam 30 menit sampai 1 jam darah yang
keluar tidak lebih dari 25 sampai 50 ml.
10. Berikan antibiotika sebagai profilaksi sebagaimana seharusnya.
11. Pastikan bahwa infus, transfusi (bila ada) berjalan lancar.
12. Lakukan monitoring tanda vital dan observasi jumlah urin yang keluar.
1.  
 1. Memasang kondom pada ujung
selang infus dan mengikat

2. Kondom berada di dalam

kavum uteri (model)

3. Kalau perlu cairan diperas

 
CARA MELEPAS TAMPON KONDOM

1. Bila dalam 24 jam kondisi pasien stabil, tampon kondom bisa dilepas.
Alirkan cairan dalam kondom dengan membuka penutup aliran infus
pada selang infus kondom.
2. Alirkan secara bertahap, 100 ml tiap 5-10 menit sambil diobervasi
apakah terjadi perdarahan baru atau tidak. Bila tidak teruskan
sampai seluruh cairan habis.
3. Angkat jegul atau tampon vagina, tarik selang dan selesai.
 
PETUNJUK PRAKTIS MENGATASI PERDARAHAN PASCASALIN.
 
1. Minta tolong (ask for help).
2. Pasang infus à 2 jalur dengan venocatheter no 18 atau 16.
3. Pasang oksigen 5-10 liter / menit.
4. Pasang kateter tinggal, monitor urine output paling tidak sampai mencapai 0,5 sd 1
mL/menit
5. Guyur 1000-1500 ml larutan RL dalam 15 menit.
6. Berikan cairan 3x dari jumlah darah yang hilang, sampai tekanan darah kembali
normal (1 – 2 jam). Dosis pemeliharaan 40 tetes per menit sampai kondisi stabil.
7. Berikan uterotonika: oksitosin 1 ampul per botol (maksimal 6 ampul), metergin 1
ampul / botol (maksimal 5 ampul).
8. Jika kondisi perdarahan belum teratasi, berikan misoprostol 3 tablet secara rektal,
maksimal 6 tablet (kontraindikasi asma bronkial).
9. Bila atoni uterus masih berlangsung, lakukan kompresi bimanual.
10. Selama melakukan kompresi bimanual siapkan pemasangan tampon kondom.
11. Pasang tampon kondom sebagai tindakan sementara, dan segera pasien dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sambil berusaha mendapatkan darah.
RINGKASAN:
 
1. Perdarahan pascasalin sering bersifat akut, dramatik, underestimate dan merupakan
sebab utama kematian maternal.
2. Pendekatan risiko diperlukan untuk mengantisipasi kemungkinan kejadiannya.
Grandemultigavida merupakan faktor risiko utama dengan nilai odds ratio 20 kali.
3. Penanganan perdarahan pascasalin ditujukan pada 3 hal yakni pencegahan, penghentian
perdarahan dan mengatasi shock.
4. Penanganan aktif kala III persalinan merupakan tindakan preventif yang harus diterapkan
pada setiap persalinan.
5. Oksitosin dan metilergonovin merupakan obat lini pertama baik dalam upaya pencegahan
maupun pengobatan. Misoprostol dengan dosis 600-1000 µg dapat dipakai bila obat lini
pertama gagal.
6. Restorasi cairan melalui dua jalur infus dengan venokateter ukuran besar (16-18) adalah
tindakan pertama mengatasi shock hemoragik. Larutan kristaloid sebanyak 3 kali estimasi
jumlah darah yang hilang dapat mempertahankan perfusi jaringan.
7. Dalam keadaan yang sangat mendesak (perdarahan mencapai 40% volume darah) dan
masih berlangsung, pemberian darah yang sesuai (golongan sama tanpa crossmatching
adalah tindakan life safing yang dapat dibenarkan.
8. Tindakan bedah dilakukan bila usaha menghentikan perdarahan secara medis tdak
berhasil. Tindakan tersebut adalah kompresi bimanual dan tamponade, kondom.