TUBERKULOSIS (TB) &

DIABETES MELITUS (DM)

WORKSHOP KOLABORASI TB – DM KOTA PASURUAN
BATU 24-25 APRIL 2019
DIABETES
Apakah diabetes?
 Penyakit metabolik menahun ➽ tidak menular.
 Keadaan adanya gangguan pengaturan kadar gula darah yang
disebabkan oleh:
o Pankreas tidak menghasilkan cukup insulin.
o Badan tidak dapat menggunakan insulin secara efektif
untuk mengatur kadar gula darah.

Insulin: hormon tubuh yang mengatusr kadar gula darah.

DIABETES
 Kenaikan kadar gula darah dapat menyebabkan kerusakan
mikrovaskuler seperti: retinopati, nefropati dan neuropati.
 Dikaitkan dengan:
o Penurunan angka harapan hidup.
o Komplikasi yg secara spesifik terkait dg kelainan
mikrovaskuler.
o Peningkatan risiko makrovaskuler: penyakit jantung
iskemik, stroke dan penyakit pembuliuh darah tepi.
o Penurunan kualitas hidup.
DIABETES
Macam Diabetes:
1. Diabetes tipe-1:
Tubuh sama sekali tidak atau sangat sedikit memproduksi insulin.
2. Diabetes tipe-2:
Insulin yg diproduksi pankreas tidak dapat digunakan secara efektif.
3. Gestational Diabetes:
Kenaikan kadar gula darah saat akhir masa kehamilan, menghilang
setelah kehamilan selesai.
TUBERKULOSIS & DIABETES
TUBERCULOSIS DIABETES
1. Penyakit kronis & menular 1. Penyakit kronis, tidak menulr

2. Dpt menyerang semua 2. Dpt menyerang semua

umur umur
3. Dpt menyerang semua 3. Komplikasi: jantung,
organ tubuh. retinopati, neuropati
4. 2013: 9 juta pasien, 4. 2014: prevalensi dewasa
1.5 juta kematian 9%.
2012 dan 1.5 jt kematian.
5. 95% kematian di negera 5. 80% kematian di negara
penghasilan rendah- penghasilan rendah-
menengah. menengah
 KOMORBIDITAS TB-DM
  Risiko berkembangnya infeksi TB menjadi TB aktif pada penyandang DM meningkat risiko
2-3 kali lipat dibanding orang tanpa DM.

  DM dapat memperberat manifestasi klinis TB. Risiko gagal pengobatan, kematian dan
kekambuhan TB lebih tinggi pada penyandang DM. Kondisi DM dihubungkan pula
dengan kejadian TB Resistan Obat (TB RO).
  Infeksi TB dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa, yang dapat berkembang
menjadi onset diabetes

  Interaksi antara obat anti TB dan obat anti diabetes dapat mengurangi efektivitas kedua
obat, menyebabkan efek terapi yang inadekuat  respon pengobatan atau kendali
glukosa darah terganggu.
  Efek samping obat TB dapat mempersulit kondisi klinis penyandang DM dengan
komplikasi ginjal, mata, atau saraf tepi.

 Pengobatan yang harus dijalani (jumlah obat, efek samping) dapat mengurangi
kepatuhan pasien
 Diagnosis
 Gejala tidak khas
 Risiko TB Resistan Obat

Pengobatan
 Interaksi atau gangguan metabolisme obat
Tantangan  Efek samping

Tatakelola  Kepatuhan pasien

 Komplikasi DM pada ginjal, mata, saraf tepi
TB-DM  Durasi pengobatan TB
 Pemantauan respon pengobatan
 Pemantauan pasca pengobatan

Pencegahan
TATAKELOLA TUBERKULOSIS (TB)
PADA PENYANDANG DIABETES MELITUS (DM)
PENEMUAN KASUS TB PADA PENYANDANG
DM
Survei Prevalensi TB Nasional, 2013
Abnormali
tas pada Dapat diperiksa BTA neg Penapisan TB pada penyandang
Gejala TB BTA pos MTB pos
Rontgen dahaknya Kultur pos
dada DM:
Yes No 3,878 6 16 22 1. Anamnesis gejala TB, dan

Yes Yes 4,524 105 110 215 2. Foto rontgen dada

No Yes 6,664 52 133 185

Yes NA 401 2 2 4

Total 15,467 165 261 426

Hampir 50% pasien TB dengan konfirmasi bakteriologis yang ditemukan, tidak

bergejala namun foto rontgen dada menunjukkan abnormalitas
 Cara penapisan TB

Gejala dan tanda

Foto rontgen dada
TB

 Batuk, terutama batuk berdahak ≥ 2 minggu Pemeriksaan foto rontgen dada untuk
 Demam hilang timbul, tidak tinggi (subfebris)
mencari abnormalitas paru apapun.
 Keringat malam tanpa disertai aktivitas
Di FKTP yang tidak tersedia fasilitas, pasien
 Penurunan berat badan
dirujuk ke FKRTL atau lab radiologi jejaring
 TB ekstra paru antara lain: pembesaran
kelenjar getah bening (KGB)
 Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa
berat di satu sisi dada
 Hasil penapisan
Jika salah satu
metode
penapisan (gejala :
atau rontgen Lakukan penegakan diagnosis TB dan tatalaksana sesuai
dada)
memberikan
pedoman nasional.
hasil POSITIF

Jika kedua 1. Penapisan diulang setiap kunjungan berikutnya.

metode
penapisan 2. Pemeriksaan foto toraks ulang ditentukan oleh dokter atas
memberikan indikasi medis.
hasil NEGATIF
 Pengobatan TB pada Penyandang DM

rlu dip er hatika n:

Pe
1. Interaksi dan gangguan metabolisme obat
 Kadar rifampisin pada penyandang DM lebih rendah, dapat
menyebabkan gagal pengobatan dan resistansi TB. Kemungkinan
mekanisme:
 Glukosa↗ meningkatkan pH lambung  menurunkan
penyerapan rifampisin
 Interaksi Rifampisin dengan OHO
 Rifampisin  enzyme-inducer hepar  mempercepat
metabolisme sulfonilurea dan biguanida  kadar OHO dalam
darah tidak optimal  hiperglikemia
 Pengobatan TB pada Penyandang DM
Perlu 2. Efek samping dan komplikasi
diperhatikan: Hepar
OAT  dapat menyebabkan drug-induced hepatotoxicity
DM  dapat menyebabkan gangguan fungsi hepar, predileksi drug-induced liver injury.
Saraf tepi
Edukasi Pemberian INH pada pasien DM dengan risiko neuropati perifer  dapat disertai vitamin B6
pasien Ginjal
Pemantauan fungsi ginjal pada pasien dengan nefropati diabetikum, sesuaikan dosis
Pirazinamid dan Etambutol
Mata
Waspadai retinopati diabetikum, pantau pemberian Etambutol

3. Kepatuhan pasien
Pengawas Menelan Obat (PMO) berperan untuk memastikan pasien menjalankan pengobatan
TB dan DM secara teratur.
 Pengobatan TB pada Penyandang DM
an:
Perlu diperhatik
4. Pemantauan respon pengobatan
Konversi dahak, kemungkinan gagal dan resistansi obat.

5. Durasi pengobatan TB
Pada pasien TB dan DM dengan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pengobatan TB dapat
diperpanjang sampai 9 bulan dengan tetap mendasarkan pada mempertimbangkan kondisi klinis
pasien.
OAT program TB nasional disediakan untuk lama pengobatan standar 6 bulan. Jika
diperlukan, OAT untuk pengobatan setelah 6 bulan dapat diupayakan dari sumber lain
sesuai aturan.
6. Evaluasi pasca pengobatan
Waspadai kekambuhan, berikan edukasi bagi pasien agar menerapkan pola hidup
sehat.
TB Resistan Obat pada Penyandang DM
WHO: Diabetes dihubungkan dengan kejadian TB Resistan Obat meskipun bukti masih terbatas.

Indonesia: Temuan Diabetes di antara pasien TB MDR cukup tinggi. RSUP Persahabatan 30-50%, RSUP H
Adam Malik 40-60%

Mekanisme?
• Kadar OAT suboptimal karena gangguan absorbsi atau interaksi obat
dengan OHO
• Kemungkinan lain? Kepatuhan pengobatan, kekambuhan, dll

Deteksi TB RO
 Pemantauan respon pengobatan secara ketat
 Uji resistansi (dengan Xpert MTB/RIF atau biakan & uji kepekaan)
PENCEGAHAN TB PADA PENYANDANG DM

Pencegahan TB pada pasien DM yang tidak sakit

TB:
 Melibatkan keluarga/pendamping dalam proses
edukasi.
 Menjaga daya tahan tubuh dengan konsumsi
makanan bergizi seimbang dan olahraga secara
teratur
 Menjaga lingkungan rumah selalu bersih dan
sehat, berventilasi baik agar sinar matahari
dapat masuk ke dalam rumah
 Kendali kadar gula darah
PENCEGAHAN TB PADA PENYANDANG DM

Manfaat pemberian Pengobatan Pencegahan TB (mis. dengan Isoniazid) pada

penyandang DM di negara dengan beban TB tinggi belum terbukti dan masih
menjadi perdebatan.

Di Indonesia, saat ini pemberian pengobatan

pencegahan TB pada penyandang DM tidak
direkomendasikan.
Pecegahan penularan TB ke orang lain

1. Untuk mencegah penularan TB ke orang lain, pasien TB perlu

melaksanakan upaya berikut:
Menutup mulut saat batuk dan bersin dengan sapu tangan
atau tisu, masker atau lengan atas bagian dalam
Tidak meludah di sembarang tempat
Penapisan TB pada kontak serumah dan kontak erat
Vaksinasi BCG pada bayi sesuai aturan
2. Menyelesaikan pengobatan TB sesuai petunjuk dokter
TATAKELOLA
DIABETES MELITUS (DM) PADA PASIEN TB
PENEMUAN KASUS DM PADA PASIEN TB
Terlepas dari ada tidaknya faktor risiko atau gejala DM, penapisan harus dilakukan pada semua pasien TB.

Pemeriksaan:
 Glukosa plasma puasa (puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam) atau
 Glukosa plasma sewaktu atau
 Glukosa plasma 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan beban 75 gram

Pemeriksaan glukosa dengan menggunakan metode ensimatik

dengan spesimen darah vena.
Jika fasilitas tidak tersedia: gunakan pemeriksaan darah kapiler
metode carik kering dengan alat glukometer yang selalu
dikalibrasi.
 Algoritme penemuan DM pada pasien TB di FKRTL
Semua pasien yg terdiagnosis TB

Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) atau 2 jam post
prandial (TTGO)

Hasil Pemeriksaan

GDP < 100 mg/dl GDP 100-125 mg/dl GDP ≥ 126 mg/dl
GDS < 100 mg/dl GDS 100 - 199 mg/dl GDS ≥ 200 mg/dl

Bukan DM Belum Pasti DM Terdiagnosis DM

Tatalaksana TB, evaluasi Tatalaksana TB-DM di FKRTL

setelah 3 bulan
 Penegakan diagnosis

Sesuai alur, diagnosis ditegakkan dengan nilai glukosa plasma dari 2 pemeriksaan yang
berbeda waktu:
1. Glukosa plasma puasa ≥126mg/dl, atau
2. Glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl dengan keluhan klasik (poliuria, polidipsi,
polifagi, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelakan sebabnya), atau
3. Glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl 2 jam setelah TTGO dengan beban 75
gram.
Pemeriksaan HbA1c
Dapat dilakukan jika tersedia pemeriksaan HbA1c menggunakan metoda High Performance Liquid
Chromatographi (HPLC) yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin Standarization
Program (NGSP).
Diagnosis DM ditegakkan jika HbA1c ≥6,5%.

Catatan :
Saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia memenuhi
standard NGSP, sehingga harus hati-hati menginterpretasi hasil
pemeriksaan HbA1c.

Pada kondisi tertentu seperti: anemia, hemoglobinopati,

riwayat tranfusi darah 2-3 bulan terakhir, kondisi-kondisi yang
mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal maka
HbA1c tidak dapat dipakai sebagai alat diagnostik maupun
evaluasi.
HAL HAL YANG HARUS DI PANTAU
PENGOBATAN DM PADA PASIEN TB

Kendali gula darah pada pasien DM dengan TB:

 Interaksi antara OAT dan OHO dapat mempengaruhi kadar
kedua obat dalam darah  efek terapetik sub optimal
 Kendali gula darah yang optimal akan meningkatkan
outcome pengobatan TB (menghindari non konversi,
kegagalan, kematian).
 Kepatuhan pasien berkurang jika harus menelan obat dalam
jumlah banyak

Terapi INSULIN menjadi pilihan

PENGOBATAN DM PADA PASIEN TB

Di FKTP, pasien dapat dirujuk untuk memulai terapi insulin.

Bila tidak memungkinkan  gunakan OHO.

Fasilitas Pasien yang telah mendapatkan pengobatan satu macam OHO atau kombinasi 2
Kesehatan OHO yang tersedia di FKTP dan pada pemantauan di 3 bulan pertama kadar gula
Tingkat Primer darah tidak terkontrol  rujuk ke FKRTL.

Kendali gula darah pada pasien TB dengan DM di FKRTL merujuk pada:

 PNPK DM,
 Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus tipe 2 di
indonesia tahun 2015, dan Fasilitas Kesehatan
 PNPK TB
Rujukan Tingkat
Lanjut
PENCEGAHAN DM
Pencegahan DM bagi pasien TB yang hasil kadar gula darah normal:
 Mengetahui faktor risiko dan mewaspadai gejala klasik
DM
 Diet teratur dan gizi seimbang
 Pemeriksaan gula darah secara rutin
 Olahraga dan aktifitas fisik secara teraturdilakukan 3-5x
seminggu dengan durasi 30-45 menit/kali
 Melibatkan keluarga/pendamping dalam proses edukasi
 Memberikan motivasi dengan memberikan penghargaan
 Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat
pendidikan pasien dan keluarganya.
 RUJUK DAN RUJUK BALIK

 Pemeriksaan jika tidak tersedia (foto toraks, Xpert MTB/RIF, biakan

dan uji kepekaan TB, glukosa darah vena, TTGO, HbA1c)
 Inisiasi pengobatan insulin
 Tatalaksana penyulit atau komplikasi

Fasilitas Kesehatan
Tingkat Primer Tatalaksana lanjutan setelah diagnosis ditegakkan atau Fasilitas Kesehatan
setelah penyulit/komplikasi teratasi atas pertimbangan Rujukan Tingkat
dokter Lanjut
TB.01 & TB.03 faskes
TERIMA KASIH
TUBERKULOSIS (TB) & DIABETES MELITUS
(DM) PADA ANAK
Masalah
1. Penegakan diagnosis TB pada anak lebih sulit dibandingkan pada dewasa 
 TB pausibasiler
 Gejala seringkali tidak khas, menyerupai gejala penyakit lain
 Anak tidak dapat mengeluarkan dahak
 Keterbatasan fasilitas untuk penegakan diagnosis TB anak terutama di layanan primer  sistem
skoring TB

2. Penegakan diagnosis DM Tipe I

 Gejala pasien DM tipe 1 (berat badan turun atau menetap, lesu, demam)  seringkali didiagnosis
dan diobati sebagai pasien TB
 Keterbatasan fasilitas penegakan diagnosis DM terutama di layanan primer

Membutuhkan kecermatan dan keterampilan

klinisi untuk penegakan diagnosis
PENEMUAN KASUS DM PADA PASIEN TB ANAK
Waspada jika pasien TB anak yang sudah diterapi adekuat selama 2 bulan, tidak
menunjukkan respon klinis yang baik.

Penapisan DM pada pasien TB adalah dengan menanyakan gejala klasik DM yaitu :

 Buang air kecil terus menerus (polyuria)
 Sering lapar
 Sering haus dan minum berlebihan (polydipsia)
 Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya
 Lemas

Jika ditemukan gejala-gejala di atas maka dilakukan penegakan diagnosis DM.

PENEMUAN KASUS DM PADA PASIEN TB ANAK
Penegakan diagnosis jika ditemukan gejala klasik DM:
Di FKTP: pemeriksaan gula darah sewaktu dengan darah kapiler atau
vena dan atau urin rutin.
Jika hasilnya adalah kadar gula darah sewaktu ≥ 200 ml/dl dan/ atau
urin reduksi positif maka pasien dirujuk ke FKRTL untuk penegakan
diagnosis pasti.

 Di FKRTL: Penegakan diagnosis pasti dengan pemeriksaan gula darah

sewaktu, urine rutin, HbA1c dan c-peptide.
 Pasien TB anak

Tidak menunjukkan respon klinis yang baik

setelah 2 bulan terapi yang adekuat
PENEMUAN KASUS
DM PADA PASIEN
TB ANAK DI FKTP Gejala klasik DM

< 4 gejala klasik (-) 4 gejala klasik (+) *)

Pemeriksaan GDS Pemeriksaan urin rutin

kapiler atau vena

Reduksi ( - )
GDS < 200 mg/dl GDS ≥ 200 mg/dl Reduksi ( + )

*) dapat dilakukan pemeriksaan

GDS dan/atau urin reduksi
Rujuk ke FKRTL untuk diagnosis dan
Tatalaksana TB-DM anak
 Pasien TB anak

Tidak menunjukkan respon klinis yang baik

setelah 2 bulan terapi TB yang adekuat

PENEMUAN
KASUS DM Gejala klasik DM

PADA PASIEN < 4 gejala klasik (-) 4 gejala klasik (+)

TB ANAK DI
FKRTL Pemeriksaan GDS, Urin rutin,
HbA1c, c-peptide

Bukan DM Terdiagnosis DM

Tatalaksana TB-DM anak sesuai

PNPK TB, Konsensus Nasional
DM anak-IDAI
 PENEMUAN KASUS TB PADA PASIEN DM ANAK
Waspada jika pasien DM anak yang sudah diterapi adekuat , tidak menunjukkan respon
klinis atau laboratoris yang baik.

Penapisan TB pada pasien DM semestinya dilakukan:

sejak awal diagnosis DM ditegakkan, dan
pada setiap kunjungan pasien DM terutama jika kadar HbA1c tidak terkontrol
PENEMUAN
Penyandang DM anak
KASUS TB ANAK
PADA PASIEN DM
Gejala terduga TB + Riwayat
DI FKTP kontak TB dewasa aktif

Gejala TB (+) Gejala TB (+) Gejala TB (-) Gejala TB (-)

Riwayat kontak TB Riwayat kontak TB Riwayat kontak TB Riwayat kontak TB
dewasa aktif (+) dewasa aktif (-) dewasa aktif (+) dewasa aktif (-)

Diagnosis dengan uji tuberkulin, foto toraks,

dan/atau bakteriologis

Rujuk ke FKRTL untuk

tatalaksana TB-DM anak
PENEMUAN
KASUS DM PADA Penyandang DM anak

PASIEN TB ANAK
Gejala terduga TB + Riwayat
DI FKRTL kontak TB dewasa aktif

Gejala TB (+) Gejala TB (+) Gejala TB (-) Gejala TB (-)

Riwayat kontak TB Riwayat kontak TB Riwayat kontak TB Riwayat kontak TB
dewasa aktif (+) dewasa aktif (-) dewasa aktif (+) dewasa aktif (-)

Diagnosis dengan uji tuberkulin, foto toraks,

dan/atau bakteriologis

Tatalaksana TB-DM anak sesuai

PNPK TB, Konsensus Nasional
DM anak-IDAI
PENGOBATAN TB-DM PADA ANAK
 Tidak ada perbedaan pengobatan pada pasien TB-DM dengan TB non DM demikian pula
sebaliknya TB dengan DM dengan non TB di FKTP dan FKRTL . Pengobatan TB sesuai
dengan PNPK tatalaksana TB dan Konsensus Nasional DM anak IDAI

 Pada pasien TB dan DM dengan kadar glukosa darah tidak terkontrol, maka pengobatan
TB dapat diperpanjang sampai 9 bulan dengan tetap berdasarkan pada klinis pasien*)

 Pengobatan TB dan DM mengikuti strategi DOTS. PMO TB bertugas memastikan pasien

menelan OAT dan OHO sesuai aturan

 Semua pasien anak yang terdiagnosis TB-DM di FKTP mendapatkan tatalaksana TB-DM di
FKRTL