Adekuasi Hemodialisis

I Gde Raka Widiana

Division of Nephrology and Hypertension School of Medicine
Udayana University/Sanglah General Hospital Bali Indonesia

Contact address: email rakawidiana@yahoo.com and

postal address: I Gde Raka Widiana Jalan Badak Agung XV no 4 Renon Denpasar (80114)
 Topik yang dibahas
• Aspek klinik dan adekuasi HD
• Urea Kinetik Modelling
• KT/V preskripsi dan delivered (terlaksana)
• Target KT/V dan regulasi cairan
 Konsep Adekuasi Dialisis

Dosis minimal dialisis yang diperlukan

untuk bertahan hidup optimal

Dosis dialisis yang diperlukan agar

pasien bisa lama dan berkualitas
Lacson E, Wish J B.
In: Dialysis, 2nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
 Aspek klinis adekuasi HD
• keadaan umum dan nutrisi pasien dalam
keadaan baik, tidak ada gejala uremia,
dan aktifitas pasien normal seperti
sebelum menjalani HD

• Penilaian pada adekuasi terdiri dari

penilaian subyektif dan obyektif.
Kriteria Adekuasi Dialisis secara Klinis

• Keadaan umum dan status nutrisi yang

baik
• Tekanan darah yang normal
• Tidak ada anemia, kondisi fisik membaik
• Keseimbangan cairan, elektrolit dan
asam-basa yang normal

N.K. Man, J. Zingraff, P. Jungers.

In: Long –term Hemodialysis. Kluwer Academic Publisher, The Netherlands. pp. 49-60
Kriteria Adekuasi Dialisis secara Klinis
Lanjutan…

• Metabolisme kalsium dan fosfat yang

terkontrol serta tidak ada osteodistrofi
• Tidak ada komplikasi akibat uremia yang lain
• Pemulihan fungsi personal, keluarga dan
pekerjaan
• Kualitas hidup yang baik

N.K. Man, J. Zingraff, P. Jungers.In: Long –term Hemodialysis. Kluwer Academic

Publisher, The Netherlands. pp. 49-60
 Penilaian adekuasi dialisis
• Dua metode menilai kecukupan dialisis, adalah URR dan
Kt /V.

• Frekuensi penilaian yang dianjurkan adalah :

– Tiap 3 bulan pada pasien yang stabil
– Setiap bulan pada pasien yang tidak stabil atau sesudah
ada perubahan preskripsi dialisis
– Jika ada pertanda penurunan klirens (gejala uremia)
 URR :
Keuntungan :
Praktis / sederhana

Keterbatasan :
- Tidak memperhitungkan keadaan
nutrisi, urea generation, dll
- URR ~ Kt/V

Lacson E, Wish J B. In: Dialysis, 2nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
 Prinsip Adekuasi Hemodialisis (HD)

UKM - urea kinetic modelling

­ Urea plasma tergantung dari
pembersihan urea (HD) dan
pembentukan urea (katabolisme
protein/PCR - status nutrisi)
Prinsip Adekuasi Hemodialisis (HD)
­ HDpurifikasi/pemurnian/pembersihan darah
­ HD pembersihan toksin uremik mol kecil (diwakili
oleh urea) lebih efektif daripada mol besar
­ Pembersihan urea:
­ berkorelasi dengan lama HD,
­ KoA (mass transfer area urea coeff.) dan
­ Kecepatan aliran darah.
 Aspek teknis pembersihan
Jadi:
• KT/V=-lnCt/C0
• KT/V preskripsi HD
• -lnCt/C0  HD terlaksana
Parameter pembersihan urea

• R = rasio kadar urea plasma pos-dialisis:pre-

dialisis; mis urea plasma pre-HD 80 mg/dl dan
pos-HD 30 mg/dl, maka R = 30/80=0,375
• URR (urea reduction ratio) = 1 - R; mis R = 0,40,
maka URR = 1 - 0,40 = 0,60

• Kt/V: parameter dari jumlah plasma dibersihkan

terhadap urea (Kxt) dibagi dengan volume
distribusi urea (V).
 Kt/V (prescribed)= Kt/V(p)
• Kt/V(p) = Kw x t / V;
Kw (klirens urea darah in vivo, ml/men)
dicari dari normogram fungsi KoA (klirens
urea darah in vitro) dan Qb (kecepatan
aliran darah, ml/men), lihat normogram
• V (volume distribusi urea, lt.) dicari dari
normogram fungsi BB dan TB masing-
masing laki-laki dan perempuan, lihat
normogram (formula Watson)
 KT/V terlaksana = KT/V(d )= delivered

Kt/V(d) =
-ln[(BUNpost/BUNpre)-0.03)] + [(4-3,5x BUNpost/BUNpre)]XUF/BB

Ln = log e
BUN pos = BUN equilibrited sampling
BUN pre-HD=BUN pre-HD
BB (Kg)
UF=ultrafiltrasi= Bbpos-BBpre
Panduan dosis dan adekuasi HD (rekomendasi
PERNEFRI 2002)

• Setiap pasien HD harus diberikan

resep/perencanaan/program HD (prescribed Kt/V)
• Adekuasi HD ditentukan ditentukan dengan
pengukuran dosis HD terlaksana (delivered Kt/V)
• Target Kt/V ideal adalah 1,2 (URR 0,65), untuk HD 3
kali seminggu dan 1,8 untuk HD 2 kali seminggu
• Pengukuran Kt/V (adekuasi HD) dilakukan secara
berkala, sebaiknya 1 bulan sekali atau minimal 6
bulan sekali
• Kt/V merupakan determinan utama mortalitas dan
morbiditas pasien GGT dengan HD rutin
Panduan pengambilan sampel urea darah
(PERNEFRI 2002)

• Pengambilan sampel urea darah harus dilakukan

pre dan pos-HD dari sesi HD yang sama
• Sampel darah pre-HD diambil dari jarim arteri
sebelum HD tanpa kontaminasi garam atau heparin
• Sampel darah pos-HD diambil dari jalur arteri 2
menit setelah Qb diturunkan 50 ml/men pada sesi
yang sama, untuk menghindari resirkulasi akses
(15-30 det.) dan resirkulasi kardio-pulmoner (1-2
men.). Ini disebut sampel urea darah “equilibrated”
• Asumsi: fungsi ginjal residual = 0
Kt/V pada pasien dengan fungsi ginjal residual
signifikan (> 3 ml/men.)
• Untuk HD 3 kali seminggu: KT = Kt/V + 5,5 Kru/V
· Untuk HD 2 kali seminggu: KT = Kt/V + 9,5 Kru/V,
dimana Kt/V dicari dengan rumus Kt/V terlaksana
(delivered);
Kru (fungsi ginjal tersisa)= Vurin (ml)# xBUNurin (mg/dl)
T(men.)* x BUNdarah rerata**
#)Vol urin antara 2 HD (ditampung dengan botol/as
asetat)
*) waktu antara 2 HD
**)BUN preHDberikut -BUNposHD/2
Program pengeluaran air (ultrafiltrasi)
• Konsep: penentuan dan pencapaian berat badan(BB)
kering
• BB kering: bila terlalu tinggi, dijumpai sindroma
kelebihan cairan (seak nafas, edema), bila terlalu
rendah dijumpai sindroma kekurangan cairan
(hipotensi, kram, pusing)
• BB kering dievaluasi setiap bulan secara subyektif
dan obyektif. BB kering meningkat, petunjuk
perbaikan gizi dan sebaliknya
• Ultrafiltrasi (Uf)= TMP x KUf, dimana Uf (ml/jam)
jumlah cairan yang dikeluarkan setiap jam, TMP (mm
Hg) trans- membrane prassure, KUf (koef.
Ultrafiltrasi) jumlah cairan yang dikeluarkan per jam
per mm Hg TMP
 Menghitung KT/V terlaksana

• URR
• Formula Equilibrated Urea Sampling
 Contoh Kasus 1
• Ny. S, 50 tahun
– BB pre 52 kg
– BBK 50 kg
– HD 2 x seminggu
– Lama HD 5 jam
– Qb 250 ml/menit
– Dializer F7
– Ureum pre 200 mg/dl
– Ureum post 60 mg/dl
• Berapa URR Ny. S ?
 Contoh perhitungan dengan URR
• Diketahui :
– Urea pre HD = 200 mg/dl
– Ure post HD = 60 mg/dl
• Berapa URR ?
• Jawab :
200 mg/dl – 60 mg/dl
URR = ---------------------------- x 100 %
200 mg/ dl

= 140 mg/dl = 70 %
--------------- x 100 %
200 mg/dl
 KT/V terlaksana = KT/V(d )= delivered

Kt/V(d) =
-ln[(BUNpost/BUNpre)-0.03)] + [(4-3,5x BUNpost/BUNpre)]XUF/BB

Ln = log e
BUN pos = BUN equilibrited sampling
BUN pre-HD=BUN pre-HD
BB (Kg)
UF=ultrafiltrasi= Bbpos-BBpre
 Mengitung peresepan KT/V
• Formula KT/V
 Contoh Kasus 2
• Tn. R, 35 tahun • Jawab :
– BB Pre HD 60 Kg Kt/V = 183 x 240
– BBK 54 kg 31320
= 43920
– HD 2x seminggu
31320 ml
– Lama HD 4 jam
= 43,9
– QB 200 ml/menit
31,3 L
– Dializer F6 (K. 183 ) = 1,4
• Berapakah Kt/ V Tn R ?  Target Kt/V = 1,8
 Bagaimana untuk
meningkatkan klirens?
 Contoh perhitungan waktu dialisis (t):
• Diketahui : • Jawab :
– Kt/V yang diinginkan
t = 1,8 x V
(target) = 1,8
– V = 31320 ml (31,3 L) K
– K = 183 (F6) = 1,8 x 31320 ml
183
• Berapa t dibutuhkan ? = 56376 ml
183
= 308,06 menit
= 5 Jam 13 menit
Dari hasil diatas didapatkan bahwa pasien tersebut membutuhkan 1 jam 13 menit lagi
untuk mendapatkan HD yang adekuat
 CORRELATION BETWEENDELIVERED Kt/V
USING ONLINE CLEARANCE MONITORING-OCM
BASED ON IONIC DIALYSANCE (KID t/V)
AND THE UREA KINETIC MODELLING (KUKM t/V) AS STANDARD METHOD
IN BADUNG GENERAL HOSPITAL
Mahendra IBN, Widiana IGR, Suwitra K, Sudhana W, Loekman JS, Kandarini Y
Division of Nephrology and Hypertension, Departement of Internal Medicine
Medical Faculty of Udayana University, Sanglah General Hospital-Denpasar
 Methods
• Fresenius Medical Care 4008S-plus dialysis
machines.
• It provides automatic intradialytic measurement of
the delivered dialysis dose KID t/V.
• The principle of OCM is based on the equivalence
of the diffusive characteristics of the sodium ion
and the urea molecule through cells and synthetic
membranes.
 Correlation between delivered KIDt/V by OCM andKUKM t/Vby Daugirdas, after
10% correction of delivered KIDt/V.
KUKM t/V by Daugirdas

KID t/V by OCM

 Sumber ke-tidak sesuaian
antara KT/V terlaksana dan di-resepkan

• Aspek pasien
• Aspek mesin