Ketut Suwitra

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud / RS Sanglah

DENPASAR
PENDAHULUAN

Gangguan metabolisme PO4 dan Ca

pada PGK :

• merupakan isu penting yang berpengaruh

terhadap morbiditas dan mortalitas
penderita PGK
• penderita PGK dengan kadar PO4>6,5 mg/l
mempunyai risiko kematian 27% lebih tinggi
dibandingkan kadar PO4 = 2,5-6,5 (Block,
1998)
PO4 dalam tubuh

• pada orang dewasa 20-23 mol (600-700 gr)

• 80% dalam bentuk mineral, 19% intrasel, 1% ekstrasel

• dalam plasma 2,5 – 3,5 mg/dl atau 0,81 – 1,45 mMol/dl

• sumber PO4 adalah, daging, produk susu, telor, ikan,

biji-bijian
Hyperphosphatemia in CKD
Consequences of Hyperphosphatemia
AKSIS HPT - KALSITRIOL - KALSIUM
(Potts, 1995)

Parathyroid gland

Calcitriol (-)

PTH

(+) (+) (+) (-)

Kidney Ca ++

Ca ++

Gut Ca ++ Ca ++
extracelular
fluid Ca ++
Bone
 Ca2+

PTH 1.25(OH)2D3

Phosphate
Promotion
inhibition

The interaction between PTH, 1,25-(OH)2D3, ionised calcium

(Ca2+) and phosphate
Guidelines for treatment of RO, 2002
Absorbsi PO4 di saluran cerna
• pasif dan aktif dengan perantaraan kalsitriol

• dihambat oleh ikatan fosfat dengan kalsium,

aluminium, dan magnesium dalam lumen usus

Ekskresi PO4

• 85% melalui ginjal

• 5% hepar
 HIPERFOSFATEMI

• semata-mata terjadi karena gangguan

ekskresi

• tidak mungkin terjadi pada faal ginjal

normal

• mulai terjadi pada GFR < 60 ml/menit

 Elevated Serum PO4 Increase Mortality Risk

1.5
Relative Mortality Risk (RR)

1.39

1.25
1.18

1.02
1 1
1
1.1-4.5 4.6-5.5 5.6-6.5 6.6-7.8 7.9-16.9

Serum Phosporus Quintile (mg/dL)

Am J Kidney Dis. 1996;31:007-017.

1. Hipokalsemi
2. Hiperparatiroidisme sekunder
3. Kalsifikasi metastatik & kalsifilaksis
4. Penghambatan efek kalsitriol terhadap

sekresi HPT
Hiperfosfatemi mengakibatkan hipokalsemi

- melalui keseimbangan fisikokimiawi

Ca2+ + HP04 2- CaHPO4

- reaksi bergeser ke kanan hipokalsemi

(Hebert, 1966)
 HIPOKALSEMI

Kel. paratiroid sangat peka terhadap perubahan

Ca ekstrasel

Set point sekresi HPT thd Ca :

kadar Ca ekstrasel yang dapat menekan ½
sekresi HPT------ pada GGK bergeser ke kanan
 Set point kalsium pada GGK
(Kurukawa, 1994)

Uremic
PTH secretion

Normal

0,5 1,0 1,5 2,0

Calcium ion, mM
 Serum Calcium Alone is Not a Predictor of Relative Mortality Risk

1.25
Relative Mortality Risk (RR)

1.05
0.96 1 0.95 0.91
1

0.75
3.7-8.6 8.7-9.1 9.2-9.5 9.6-10.1 10.2-17.5
Serum Phosporus Quintile (mg/dL)

Am J Kidney Dis. 1996;31:007-017.

 Chronic renal failure

Phosphate Low levels

retention 1.25 (OH)2D3

Resistance of
bone to PTH

Hypocalcemia

Hyperparathyroidism

Decrease Decreased
Ca 1.25(OH)2D3
sensor receptors

Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism

Kidney Int (1999), 56: S73
 Spectrum Of Renal Osteodystrophy

PO4

Calcium, Vitamin D

Low turnover High turnover

PTH

Adynamic
Normal bone Osteitis
Mild
formation fibrosa
Osteomalacia

Al+3

Mixed lesion

Kidney Int (1999), 56: S73

CLINICAL FEATURES :
• Not specific
• Sudden pain after a routine activity
• Asymptomatic fracture
- penimbunan garam kalsium fosfat
(CaPO4) di jaringan
- bila Ca X P04 > 70
- faktor predisposisi :
- asupan Ca pada kadar PO4 yang masih
tinggi
- pemberian kalsitriol yang tak terkontrol
- pemberian CaC03 yang tak terkontrol
- hiperparatiroidisme tertier
- usia lanjut
Calcification of the lung
Non-calcified Calcified
 Calciphylaxis
(Calcific Uremic Arteriolopathy)
 Elevated Ca x P Product Increases Mortality Risk

1.5
Relative Mortality Risk (RR)

1.34

1.25

1.13
1.08
1.06
1
1
14-42 43-52 53-60 61-72 73-132
Ca x P Product Quintile (mg 2/dL2)

Am J Kidney Dis. 1996;31:007-017.

Meema 1996
- PGK non HD 36%
- PGK on HD 13%
- transplantasi 8%

Suwitra 2000
- PGT HD 12,7%
Jaringan predileksi kalsifikasi
- arteri besar / sedang
- periartikuler
- organ visceral (jantung, paru, ginjal)

Meningkatkan morbiditas & mortalitas

Terjadinya nekrosis iskemik, kalsifikasi vaskuler,
& ulserasi kulit, pada GG HD

Patogenesis……?
Diduga terjadi deposisi kalsium obstruksi mekanis

Faktor predisposisi :
- GG HD dengan CaC03 dosis tinggi
- konsentrasi Ca dialisat tinggi
- diabetes melitus
HIPERFOSFATEMI TERHADAP EFEK KALSITRIOL

Kalsitriol menghambat sintesis Pre-pro PTH

Hiperfosfatemi menghambat kerja kalsitriol

Hasil akhir, peningkatan sekresi HPT

Hiper PTH sekunder

 - restriksi asupan PO4

PENATALAKSANAAN - pengikat fosfat

HIPERFOSFATEMI (phosphate binders)

- dialisis
RESTRIKSI ASUPAN FOSFAT

Fosfat banyak terdapat pada daging, produk susu,

telor, ikan

Diet pada GGTHD : 35-40 kalori/kg. bb, 1,2 gr

protein/hari
- untuk b.b. 60 kg : 2000 kalori, 70 gr protein
- mengandung fosfat 1200 – 1400 mg fosfat.
Dianjurkan diet fosfat 600 – 800 mg/hari

Terjadi dilema….. mana yang diutamakan ?!

PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDERS)

Pengikat fosfat, bertujuan mengikat

fosfat yang ada di saluran cerna, yang
berasal dari makanan dan sirkulasi
enterohepatal
 CARA KERJA PENGIKAT FOSFAT

Fosfat makanan

Fosfat dari hepar

PO4 + CaCO3 (pengikat fosfat)

CaPO 4 + CO3- ke sirkulasi

keluar bersama feses

BEBERAPA JENIS PENGIKAT FOSFAT

1. Aluminium hidroksida

• merupakan pengikat fosfat yang kuat

• tidak dianjurkan untuk pemakaian

jangka panjang

• ion Aluminium mengakibatkan anemi,

ensefalopati, adynamic bone disease

• diberikan pada saat kadar PO4 > 7 mg/dl

GARAM KALSIUM

Kalsium karbonat Kalsium asetat

Potensi lebih lemah lebih kuat

Reabsorbsi Ca lebih banyak lebih sedikit
Koreksi asidosis ya tidak
Efek samping lebih ringan lebih berat
Harga lebih murah lebih mahal

Kalsium karbonat

- 3 gr Kalsium karbonat menurunkan PO4 dan meningkatkan

bikarbonat 1-2 mol/l

- dosis maksimal 4 gr/hari

Pengikat fosfat lain

• Hydrogel polyallylamine hydrochloride

• mengendalikan fosfat, menurunkan HPT,
tanpa meningkatkan Ca
(Slatopolsky, 1999)

• Pengikat fosfat berbasis besi (iron base)

• masih dalam penelitian

• Lantanum karbonat
• masih dalam penelitian
. Dialisis mengekskresikan fosfat sangat sedikit
- HD hanya 32,5 mol/4jam tindakan HD baku
- CAPD hanya 12 mol/24 jam

. Tidak ada pengaruh jenis dialisat (asetat/bikarbonat)

. Pengaruh bahan dialiser ….?!

 RINGKASAN

Gangguan metabolisme PO4 dan Ca merupakan masalah

penting dalam patogenesis hiperparatiroidisme sekunder

Bila tidak diatasi, akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas

Pengendalian fosfat hendaknya dilakukan sejak dini, yaitu

pada saat KKr < 60 ml/menit

Pengendalian :
- mengurangi asupan fosfat
- pengikat fosfat
- dialisis