PT SUCOFINDO - OSH Services

METODA ANALISA POHON

KEGAGALAN
( FAULT TREE ANALYSIS )
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Fault Tree Analysis

Tujuan

• Memudahkan arah proses penyelidikan kecelakaan kerja

• Mendapatkan fakta-fakta yang logis dan berurutan
• Mengetahui kejadian-kejadian yang kritis untuk
menemukan penyebab-penyebab dasar (basic causes)
dan penyebab langsung (immediate causes)
• Membantu penentuan rencana tindakan pencegahan
kecelakaan.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

SASARAN

Pada akhir pembahasan modul ini para peserta pelatihan

akan dapat :

 Menjelaskan metoda analisa pohon

kegagalan (Fault Tree Analysis) dalam
investigasi kecelakaan
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Proses Penyelidikan Kecelakaan

1.Tanggapi Keadaan segera dan tepat

2. Mengamankan lokasi kecelakaan
3. Mengumpulkan informasi atau fakta
4. Menentukan penyebab kecelakaan
5. Menentukan tindakan perbaikan/pencegahan
6. Dokumentasi atau penyusunan laporan
7. Implementasi tindakan perbaikan
8. Monitoring & Tinjauan ulang
 PT SUCOFINDO - OSH Services

FAULT TREE ANALYSIS

• Metode analisa terhadap suatu kejadian utama / top

event dengan cara melihat beberapa kemungkinan
atau bagian kejadian / sub-event sebelumnya yang
diperkirakan memicu munculnya kejadian / event yang
dimaksud.
• Umumnya dipakai untuk menganalisa bagaimana
kegagalan / failure suatu sistem dapat terjadi.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Fault Tree Analysis

Prosedur

1. Tulis/catat kecelakaan yang terjadi (top event/undesired

event)
2. Tentukan kejadian-kejadian (events) yang dapat
menghasilkan atau menyebabkan top event (primary causes)
3. Analisa tiap kejadian pada butir 2 untuk menentukan
penyebab-penyebabnya
4. Teruskan proses ini sampai diperoleh penyebab-penyebab dasar
(basic causes) dimana basic causes ini tidak perlu
dikembangkan lagi
 PT SUCOFINDO - OSH Services

SIMBOL-SIMBOL FAULT TREE ANALYSIS

Top Event
Or Gate

Intermediate
Event

Basic Event And Gate

 PT SUCOFINDO - OSH Services

FAULT TREE ANALYSIS Top Event/

Undesired Event

LogicGates

Primary Causes

LogicGates

Events
 PT SUCOFINDO - OSH Services

CONTOH FTA
Terlambat Datang
Ke Kantor

Macet di jalan Telat bangun Mobil mogok

Ketiduran Weker tidak

berbunyi
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Contoh. FTA – POWER LOST

(TURBINE GENERATOR ZAN-8870-A) POWER LOST

AND

TG A / B EMERGENCY
DOWN GENERATOR DOWN

OR OR

CONTROL SYST. CONTROL SYST.

FUEL FUEL
FAILED FAILED

OR OR

MTL POWER POWER

SOLENOID SUPPLY SUPPLY INSTR
PROBLEM
PROBLEM
OR OR

A/C D/C D/C A/C

 PT SUCOFINDO - OSH Services

Analisis tentang kemungkinan penyebab kecelakaan ini

akan terungkap dengan pengajuan pertanyaan-pertanyaan
seperti :

1. Who
2. What
3. When
4. Where
5. How
6. Why
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Who
Establish the person(s) who were involved
in the accident, including witnesses. This
includes all persons and not just an injured
employee.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

When
Ensure times and dates are included in
the statements.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

What
Describe in detail what happened.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Where
Get specific about the location, to
include what Site, what facility, road
name, etc.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Why
Based on who/what/when/where/& how, you
should be able to piece together why the
accident happened. This involves piecing
information together to form a conclusion of
the cause & root cause of the accident.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

How
Make sure your description of the
incident is clear and describes the
factors that caused the accident.
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Menganalisa Penyebab Kecelakaan

 Semua kecelakaan merupakan hasil rangkaian berbagai sebab yang

kompleks

 Fault Tree Analysis Methods

 Penentuan sebab kecelakaan yang mendasar (Basic Causes) adalah

bagian terpenting dalam penyelidikan karena akan menentukan
ketepatan tindakan perbaikan
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Causal Factors
Immediate Causes
• Unsafe Acts:
– Operating at unsafe speed
– Using unsafe equipment
– Horseplay
• Unsafe Conditions:
– Defective equipment
– Improper housekeeping
– Inadequate lighting
19
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Causal Factors
Basic Causes
THIS IS THE “WHY” IT HAPPENED
•PEOPLE, EQUIPMENT, MATERIALS,
ENVIRONMENT
•PERSONAL & JOB FACTORS
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Causal Factors
Lack of Control
•STARTS THE SEQUENCE
•3 WAYS TO GAIN CONTROL:
PROGRAM
STANDARDS
COMPLIANCE
 PT SUCOFINDO - OSH Services

CONTRIBUTING FACTORS
• ENVIRONMENTAL

• DESIGN

• SYSTEMS & PROCEDURES

• HUMAN BEHAVIOR
 PT SUCOFINDO - OSH Services

CONTRIBUTING FACTORS

• HUMAN BEHAVIOR

– Common to all accidents

– Not limited to the person involved in the accident
 PT SUCOFINDO - OSH Services

CONTRIBUTING FACTORS
• ENVIRONMENTAL
– Noise
– Vapors, fumes, dust
– Light
– Heat
– Critters
 PT SUCOFINDO - OSH Services

CONTRIBUTING FACTORS
• DESIGN
– Workplace layout
– Design of tools & equipment
– Maintenance
 PT SUCOFINDO - OSH Services

CONTRIBUTING FACTORS
• SYSTEMS &
PROCEDURES
– Lack of systems &
procedures
– Inappropriate systems &
procedures
– Training in procedures
– Housekeeping
 PT SUCOFINDO - OSH Services

FIND ROOT CAUSES

• When you have determined the
contributing factors, dig deeper!
– If employee error, what caused that
behavior?
– If defective machine, why wasn’t it
fixed?
– If poor lighting, why not corrected?
– If no training, why not?
 PT SUCOFINDO - OSH Services

MODEL PENYEBAB KECELAKAAN

(The Accident Caustion model)
KURANG
KONTROL
SEBAB
Tidak DASAR
cukup:
SEBAB
Program LANGSUNG
Faktor
Standar Perorangan
Program Tindakan KECELAKAAN
yang tidak
Pemenuhan aman
Program KERUGIAN
Faktor
Kerja
Kondisi Kontak
yang tidak dengan Manusia
aman energi
Peralatan

Proses

SUBSTANDARD CONDITIONS
(KONDISI YANG TIDAK STANDAR)
• tidak cukup pagar /batas pengaman
• tidak cukup /benar alat perlindungan
• peralatan/perkakas/bahan yang rusak
• tempat kerja /gerakan terbatas
• tidak cukup sistem peringatan
• bahaya kebakaran/peledakan
• buruknya “housekeeping”
• lingkungan berbahaya: gas,debu,fume
• paparan kebisingan
• paparan radiasi
• paparan temperatur ekstrem
• kurang / tidak sesuai penerangan
• kurang / tidak sesuai ventilasi
PT SUCOFINDO - OSH Services
SUBSTANDARD PRACTICES
(TINDAKAN YANG TIDAK STANDAR)
• mengoperasikan mesin/alat tanpa ijin
• lalai mengingatkan
• lalai mengamankan
• mengoperasikan dng kecepatan tidak sesuai
• membuat alat pengaman tidak berfungsi
• melepas alat pengaman
• memakai peralatan yang rusak / defect
• memakai peralatan tidak dengan semestinya
• lalai memakai alat pelindung perorangan
• tidak benar / sesuai memuat, meletakkan
• tidak benar / sesuai mengangkat
• merawat peralatan yang sedang bekerja
• bercanda /bersenda gurau waktu bekerja
• dalam pengaruh alkohol, obatan

PERSONAL FACTORS
( FAKTOR MANUSIA )
 tidak cukup kemampuan fisik
 tidak cukup kemampuan mental
 stress fisik atau physiological
 stress mental atau psychological
 kurang pengetahuan
 kurang keterampilan
 motivasi tidak betul
PT SUCOFINDO - OSH Services
JOB FACTORS
( FAKTOR PEKERJAAN )
 tidak cukup kepemimpinan &/ pengawasan
 tidak cukup engineering
 tidak cukup pembelian
 tidak cukup perawatan
 tidak cukup perkakas dan peralatan
 habis dan aus ( wear & tear )
 salah penggunaan / salah menggunakan
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Basic Causes
• Unsafe Acts – what activities contributed to the
accident

• Unsafe conditions – what material conditions,

environmental conditions and equipment
conditions contributed to the accident
 PT SUCOFINDO - OSH Services

Recommendations
• Action to remedy
– Basic causes
– Indirect causes
– Direct causes
• Recommendations - as a result of the finding is there a
need to make changes to:
– Employee training
– Work Stations Design
– Policies or procedures