JOURNAL READING

SINDROME DISTRES PERNAPASAN

AKUT: PENYEBAB, PATOFISIOLOGI
DAN FENOTIP
Oleh : Zanuba Arifa (22710108)
Pembimbing : dr. Erika Arys Sandra, Sp.PD
JURNAL
 PENDAHULUAN

SINDROM DISTRES PERNAFASAN AKUT (ARDS)

Sindrom klinis peradangan paru difus dan edema yang umumnya
menyebabkan gagal napas akut.

• Diidentifikasi pada 10·4% penerimaan unit perawatan intensif pada

tahun 2016
• Kesadaran global akan ARDS telah meningkat selama pandemi COVID-
19 karena peningkatan tajam dalam kejadian ARDS.
PENCETUS PENYAKIT
 PENCETUS PENYAKIT

INFEKSI NON-INFEKSI
• Pankreatitis
• Sepsis paru dan non-paru • Aspirasi isi lambung
• Pneumonia (virus, bakteri, • Luka trauma berat dengan syok
maupun jamur dan transfusi multiple
• Alkohol, rokok, polutan

Menyebabkan cedera pada paru

Pemicu ini dapat mencederai paru secara langsung akibat inflamasi lokal, atau secara
tidak langsung akibat inflamasi sistemik dan mediator cedera
 SEJARAH ETIOLOGI

2000 2018 2019

CEDERA
TRAUMATIS ROKOK PNEUMONIA
Cedera traumatis sebagai • SARS-CoV (2003)
Cedera paru terkait
penyebab ARDS telah • influenza H1N1
rokok elektrik dan
menurun karena (2009)
vape muncul sebagai
perubahan ventilasi • MERS-CoV (2012)
penyebab baru ARDS
mekanis, resusitasi • SARS-CoV-2 (2019
kristaloid, dan strategi
transfusi.
 PATOFISIOLOGI

MEKANISME ARDS
Aktivasi dan disregulasi dari beberapa jalur respons cedera, peradangan, dan
koagulasi yang tumpang tindih dan berinteraksi satu sama lain, baik di paru-paru
maupun secara sistemik.

• Banyak dari jalur ini merupakan pusat respons host normal terhadap infeksi
atau cedera, tetapi aktivasi yang difus dan berlebihan berbahaya.
• Tingkat keterlibatan paru versus keterlibatan sistemik dan sejauh mana jalur
spesifik yang terlibat pada masing-masing pasien bervariasi  berkontribusi
pada heterogenitas klinis dan biologis ARDS.
 PATOFISIOLOGI

TEMUAN PATOLOGIS PADA ARDS

KERUSAKAN ALVEOLAR PERDARAHAN

PNEUMONIA
DIFUS ALVEOLAR
BILATERAL
DIFUS
Ditandai dengan alveolitis
neutrofilik dan deposisi
membran hialin.
 PATOFISIOLOGI
Cedera pada kedua lapisan barier
alveolar-kapiler khas ARDS dan
secara langsung berkontribusi pada
kelainan fisiologis yang khas
• Cedera berat pada epitel paru juga dapat memicu
cedera pada endotel paru.
• Cedera endotel menyebabkan pelepasan molekul
antikoagulan pada permukaan endotel seperti
trombomodulin dan reseptor protein C endotel, dan
upregulasi molekul prokoagulan mendukung
pembentukan trombus mikrovaskuler.
 PATOFISIOLOGI

KONSEKUENSI FISIOLOGIS DARI CEDERA BARIER ALVEOLAR-KAPILER

Bertanggung jawab atas perubahan tipikal dalam pertukaran gas, kerja pernapasan,
dan temuan radiografi pada ARDS.
 PATOFISIOLOGI

INFLAMASI PARU-PARU DAN INFLAMASI SISTEMIK

Peradangan akut lokal dan sistemik merupakan gambaran yang menonjol dari
ARDS yang berkontribusi terhadap cedera epitel dan endotel paru.

INFLAMASI LOKAL (PARU) INFLAMASI SISTEMIK

Neutrofil memasuki paru-paru
melalui dinding kapiler, sebagai
respons terhadap gradien
kemoatraktan, bergerak secara
paraseluler atau transcytosis
Inflamasi sistemik umum terjadi
pada pasien ARDS dan mungkin
berkontribusi pada terjadinya
kegagalan organ non-paru pada
ARDS
 PATOFISIOLOGI

Volutrauma dan barotrauma secara fisiologis

mengacu pada cedera paru akibat overdistensi
dan peningkatan tekanan transpulmoner

PERAN VENTILASI
MEKANIS DALAM Cyclic stretching berulang dari epitel paru-paru
mengaktifkan jalur pro-inflamasi mekanosensitif
MEMPERPARAH dengan produksi sitokin dan kemokin
CEDERA PARU

Sel endotel dan epitel paru menunjukkan osilasi

kalsium sitosol yang diinduksi peregangan,
yang mengubah produksi ATP alveolar.
 PATOFISIOLOGI

RESOLUSI ARDS
Penghilangan sel inflamasi dan Pembersihan Perbaikan barier alveolar-
sitokin edema alveolar kapiler (panel).
 FENOTIPE ARDS
NOMENKLATUR ARDS

Meningkatkan
pemahaman kita
tentang ARDS dengan
mengidentifikasi
subkelompok pasien
yang memiliki
patofisiologi umum
dan penggunaannya
 FENOTIPE ARDS

FENOTIPE ARDS
Dapat meningkatkan pemahaman kita tentang patofisiologi ARDS dan digunakan untuk
meningkatkan desain uji klinis dalam dua cara

1 2
Inklusi preferensial subfenotip dengan Inklusi selektif pasien dengan endotipe
kemungkinan lebih tinggi mengembangkan yang secara acak ditugaskan untuk
hasil primer memberikan peningkatan menerima intervensi yang
kekuatan statistik menargetkan endotipe tersebut

PENGAYAAN PROGNOSTIK PENGAYAAN PREDIKTIF

 FENOTIPE ARDS

Contoh pengayaan prognostik

dan prediktif dalam perawatan
pernapasan dan perawatan kritis
 FENOTIPE ARDS

SUBFENOTIPE ARDS BERDASARKAN PENYEBABNYA

1 2
PULMONER
• Pasien dengan penyebab paru
langsung memiliki lebih banyak
cedera epitel alveolar dan
peradangan alveolar
• Co: jalur yang bergantung pada
caspase-1 di ruang alveolar secara
khusus diregulasi pada pasien
dengan penyebab ARDS paru
EKSTRA-
PULMOMER
• Ekstrapulmoner menyebabkan
ARDS, cedera endotel dan inflamasi
sistemik meningkat
• Pola cedera lebih difus  mungkin
menghasilkan respons yang lebih
baik terhadap strategi rekrutmen
paru seperti peningkatan tekanan
akhir ekspirasi positif
 FENOTIPE ARDS

SUBFENOTIPE BIOLOGIS

HIPERINFLAMASI VS HIPOINFLAMASI

• Subfenotip hiperinflamasi memiliki konsentrasi plasma IL-6, IL-8, dan reseptor

faktor nekrosis tumor yang lebih tinggi. -1, dan konsentrasi bikarbonat dan
protein-C yang lebih rendah daripada subfenotip hipoinflamasi.
• Pasien dengan subfenotip hiperinflamasi memiliki sepsis ekstrapulmoner
sebagai faktor risiko ARDS lebih sering daripada mereka yang hipoinflamasi,
dan lebih sering memerlukan vasopressor
• Pasien ARDS hiperinflamasi juga tinggal lebih lama di unit perawatan intensif,
memiliki lebih sedikit hari bebas ventilator
 FENOTIPE ARDS
SUBFENOTIPE BIOLOGIS
Perubahan yang
diamati pada
subfenotip
hiperinflamasi, yang
ditandai dengan
peradangan sistemik,
disfungsi endotel,
dan koagulasi.
 FENOTIPE ARDS
SUBFENOTIPE BIOLOGIS

Perubahan pada pasien

dengan hiperinflamasi
alveolar tanpa subfenotipe
hiperinflamasi sistemik.
Sel epitel alveolar,
makrofag alveolar, dan
neutrofil memiliki peran
sentral dalam produksi
sitokin proinflamasi.
 FENOTIPE ARDS
SUBFENOTIPE BIOLOGIS

Kehadiran gabungan
hiperinflamasi sistemik
dan alveolar 
peradangan menginduksi
cedera paru, peningkatan
permeabilitas, dan edema
alveolar dari kedua arah
 FENOTIPE ARDS

SUBFENOTIPE RADIOLOGIS

SUBFENOTIPE NON-FOKAL VS SUBFENOTIPE FOKAL

• Paru-paru dengan hilangnya aerasi difus dan tambal sulam (yaitu, subfenotipe
non-fokal) merespons dengan baik strategi perekrutan alveolar dengan
pertukaran gas yang lebih baik dan mekanisme paru-paru
• Sementara paru-paru dengan konsolidasi dorsal-inferior yang dominan
(subfenotipe fokal) merespons lebih baik terhadap posisi tengkurap.

PENCITRAAN CT DIPERLUKAN
 FENOTIPE ARDS

SUBFENOTIPE FISIOLOGIS

RECRUITABLE VS NON-RECRUITABLE

Pasien dengan subfenotipe yang dapat direkrut (recruitable) memiliki lebih banyak
dead-space, lebih tidak mengembang, atau lebih kecil dari paru yang mengembang
normal jaringan pada CT, compliance sistem pernapasan yang lebih rendah,
tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) yang lebih rendah terhadap rasio fraksi
oksigen (FiO2) yang diilhami, dan risiko kematian yang lebih tinggi.
 KESIMPULAN

• Upaya saat ini untuk lebih mengidentifikasi dan memahami fenotipe biologis
dan klinis ARDS yang lebih homogen harus meningkatkan pemahaman kita
tentang mekanisme patofisiologis dan bagaimana mereka berbeda dari satu
pasien ke pasien lainnya.
• Namun, subfenotipe ARDS hanya akan menghasilkan hasil pasien yang
lebih baik ketika uji coba terkontrol acak prospektif menemukan efek
menguntungkan dari strategi pengobatan yang digerakkan oleh
subfenotipe.