PENDAHULUAN

Preoperasi Visite PERSIAPAN ANESTESI

dan
Premedikasi Anestesi PERSIAPAN
PSIKOLOGIS/MENTAL PEMBERIAN OBAT
PASIEN YANG AKAN DI TERTENTU SEBELUM
ANESTESI INDUKSI DIMULAI
PREMEDIKASI

TUJUAN : MEMBUAT PASIEN BEBAS DARI RASA CEMAS

PRA BEDAH, TERSEDASI TETAPI MUDAH
DIBANGUNKAN DAN KOOPERATIF

BERPERAN DALAM MENENTUKAN KEBERHASILAN

PEMBIUSAN & PEMBEDAHAN

PRE-OP VISITE (EVALUASI

PRABEDAH)
Urutan Tindakan Anestesi umum
• Evaluasi Pre-operasi dan Persiapan (Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan penunjanng)
• Puasa (mengosongkan lambung)
• Premedikasi (membuat pasien tenang, tidak cemas)
• Mulai Anestesi (Induksi)
• Maintenance (Mempertahankaan kedalaman
anestesi)
• Recovery (Menunggu siuman kembali)
- OPERASI ELEKTIF : UMUMNYA 1-2 HARI
SEBELUM OPERASI
- OPERASI EMERGENSI : BEBERAPA JAM
SEBELUM OPERASI ATAU PADA SAAT
DIKONSULKAN OLEH AHLI BEDAH
4 HAL PENTING YANG DIEVALUASI PADA PRE-OP VISITE :
1. “SURGICAL DISEASE” yaitu penyakit yang menyebabkan
penderita di operasi
2. “INTERNAL DISEASE” yaitu penyakit lain yang menyertai
surgical disease, misal : penderita hernia dengan penyakit DM
3. Kesulitan pemberian anestesi, misalnya kesulitan intubasi atau
kesulitan penyuntikan pada analgesia regional
4. Komplikasi anestesi yang mungkin terjadi baik selama dan
sesudah operasi
 Preoperasi

Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter, agar terbina proses
transference dan saling percaya.
4a_Anesthesia 6

PRE-OP VISITE (EVALUASI PRE-OP VISITE (EVALUASI

PRABEDAH)
» Anamnesis
1. Identifikasi pasien : nama, umur, JK, BB,
alamat, pekerjaan, dll.
2. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang di
derita (asma br, DM, hipertensi, dll).
3. Riwayat alergi terhadap obat-obatan atau
makanan.
4. Riwayat obat-obatan yang digunakan yang
mungkin menimbulkan interaksi dengan obat
anestesi, misal : antihipertensi, antibiotik, dll.
PRABEDAH)
» Anamnesis :
5. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah
dialami. Apakah ada kesulitan atau komplikasi
pemberian anestesi sebelumnya.
6. Kebiasaan sehari-hari yang mungkin dapat
mempengaruhi anestesi, seperti perokok berat
(>20 batang/hari) karena mudah batuk dan
hipersekresi saluran napas saat induksi.
7. Review of systems (termasuk snoring and
fatigue) OSA (Obstructive Sleep Apneu)
PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH)
» Evaluasi Keadaan Umum Penderita
a. Keadaan fisik meliputi : status gizi (malnutrisi atau
obesitas).
b. Keadaan psikis : gelisah, takut, depresi, kesakitan.
c. Tanda-tanda penyakit saluran napas : batuk
berdahak, sputum kental atau encer, wheezing dll.
d. Tanda-tanda penyakit jantung : dipsnea, ortopnea,
sianosis,clubbing finger, nyeri dada, hipertensi, dll.
e. Kelainan GIT : mual,muntah, diare, hematemesis,
melena, ileus, dll.
Dr. Andrew Ferguson
PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH)
» Evaluasi Keadaan Umum Penderita
f. Kelainan Hepatobilier : ikterus obstruktif, hepatitis.
g. Kelainan urogenital : gagal ginjal kronik
h. Kelainan endokrin : diabetes melitus, hipertiroid, dll.
i. Kelainan neuromuskuler : hemiparesis, neuropati, dll.
» Riwayat keluarga :
Apakah ada penyakit tertentu dalam
lingkungan keluarga seperti hipertemi maligna
atau kematian akibat penyakit jantung.
PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH)
» Pemeriksaan Fisik
» B1 (Airway dan Breathe)
- frekuensi napas, tipe napas, regularitas, ada tidaknya
retraksi, suara napas : vesikuler, ronki, wheezing.
- Keadaan jalan napas, bentuk hidung, lubang hidung,
bentuk pipi & dagu, mulut & gigi.
- bagaimana keadaan lidah & tonsil
- pemeriksaan radiologi ( foto thoraks)
 Airway Examination
Mallampati untuk Intubasi
• Teeth and bite
• Ability to protrude lower incisors beyond upper
• Mouth opening (inter-incisor distance)
• Mallampati score
• Facial hair
• Thyromental distance
• Length & thickness of neck
• Range of motion of head & neck

Dr. Andrew Ferguson

Cormack & Lehane Score (Untuk Intubasi)

Mallampati Class 1 !!!!
1 2

3 4
 Evaluating Respiratory Disease PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH)
Established Risk Factors for Pulmonary Complications
» Pemeriksaan Fisik
Urea > 10.7 mmol/L (30 mg/dL) [OR 2.29]

Partially or fully dependent [OR 1.92]

» B2 (Blood/sistem kardiovaskuler)
Age > 70 [OR 1.91]
- Nadi (Regularitas, frekuensi, isi nadi)
COPD [OR 1.81]
- Tekanan darah
Neck, thoracic, upper abdominal, aortic or neurological surgery
- Perfusi perifer (Hangat,kering, kemerahan)
Prolonged procedures (> 2 hours)
- Apakah ada syok, perdarahan
Emergency surgery [OR 3.12] - Keadaan jantung penderita (murmur, BJ I –II)
Hypoalbuminaemia (< 30 g/L) [OR 2.53] - Pemeriksaan darah rutin
Exercise tolerance < 1 flight of stairs / 100 yards - Pemeriksaan radiologi ( foto thorax)
BMI > 30

Evaluating Cardiac Disease NYHA Functional Class

Class I No limitation of physical activity; ordinary activity does not cause fatigue,
palpitations or syncope
• Ischaemic heart disease Class II Slight limitation of physical activity; ordinary activity results in fatigue,
palpitations or syncope
• Heart failure Class III Marked limitation of physical activity; less than ordinary activity results in
fatigue, palpitations or syncope; comfortable at rest
• Arrhythmia
Class IV Inability to do any physical activity without discomfort; symptoms at rest
• Abnormal ECG
• Undiagnosed murmur
• Pacemaker or IACD
PRE-OP VISITE (EVALUASI PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH) PRABEDAH)
» Pemeriksaan Fisik » Pemeriksaan Fisik
» B3 (Brain/susunan saraf) » B5 (Bowel)
- Apakah penderita takut dan gelisah - Apakah ada muntah, diare, kembung, nyeri tekan
- Tingkat kesadaran penderita (GCS)
- Apakah ada kelumpuhan saraf - Bising usus, peristltik usus
- Tanda-tanda TIK  - Flatus
» B4 (Bladder)
- Apakah ada cairan bebas di perut (ascites)
- Produksi urin !! - Meraba hati, lien (Ukuran, konsistensi, permukaan)
- Apakah ada penyumbatan saluran kencing / darah pada kencing
- BNO
- Pemeriksaan laboratorium à fungsi ginjal
- Pemeriksaan radiologi - Pemeriksan laboratorium (liver function test)

PRE-OP VISITE (EVALUASI PRE-OP VISITE (EVALUASI

PRABEDAH) PRABEDAH)
» Pemeriksaan Laboratorium :
» Pemeriksaan Fisik 1. Darah :
» B6 (Bone) § rutin : Hb, eritrosit,leukosit, hitung jenis leukosit,
LED.
- Kaku kuduk
§ faktor bekuan darah : CT, BT, PT, aPTT & jumlah
- Patah tulang trombosit.
- Bentuk leher § Gula darah
- Bentuk tubuh (astenicus, atletik, picnic) § Faal hati : SGOT, SGPT, bilirubin, alkali fosfatase
- Kelainan tulang belakang : skoliosis, kifosis, § Faal ginjal : serum kreatinin & ureum
lordosis 2. Urine :
Urine rutin
PRE-OP VISITE (EVALUASI PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH) PRABEDAH)
» Pemeriksaan Tambahan, meliputi : » Cek “8T”
» T1 = teeth = gigi
apakah gigi atas goyang atau menonjol, atau ada
a. Pemeriksaan faal paru : untuk mengetahui kapasitas tidaknya gigi palsu.
vital paru serta ada tidaknya retriksi atau obstruksi. » T2 = Tongue = lidah
b. Foto thoraks : pneumothoraks, posisi trakea, dll. apakah lidah besar? Karena lidah yang besar
menyulitkan intubasi.
c. Pemeriksaan EKG : usia > 40 th atau orang muda » T3 = temporomandibular joint =TMJ
bila ada indikasi. apakah kaku sehingga terjadi trismus? Jika sulit
d. Elektrolit (Na, K, dan Cl) serta analisa gas darah membuka mulut lebih dari 2 jari à prediksi kesulitan
intubasi

PRE-OP VISITE (EVALUASI PRE-OP VISITE (EVALUASI

PRABEDAH) PRABEDAH)
» T4 = tonsil » T7 = trakea
apakah ada hipertrofi tonsil yang dapat menyulitkan apakah trakea mengalami deviasi, yang biasanya
jalan napas.
disebabkan karena adanya tumor di leher.
» T5 = torticolis
» T8 = tumor
apakah ada torticolis yang akan menyulitkan dalam
fleksi dan ekstensi kepala. apakah ada tumor atau polip dalam faring atau laring.
» T6 = Thyroid notch
apakah jarak antara tiroid dan simfisis mandibula < 3
jari dengan ekstensi kepala yang maksimal, jika < 3
jari akan menyulitkan intubasi.
PRE-OP VISITE (EVALUASI PRE-OP VISITE (EVALUASI
PRABEDAH) PRABEDAH)
» Langkah selanjutnya adalah menentukan
masalah berdasarkan data yang ada :
a. Masalah Medis : asma br, hipertensi,
gangguan hati atau gangguan ginjal.

b. Masalah Bedah : tumor besar yang dapat

menyebabkan banyak perdarahan durante
operasi.

c. Masalah Anestesi : kesulitan intubasi karena

leher pendek, pasien obese, atau dengan gigi
ompong.

PRE-OP VISITE (EVALUASI

PRABEDAH) Obat obat yang tidak dibolehkan pada
waktu hari operasi

“Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang yang ada ditentukan status
fisik pasien dan prognosis/resiko terhadap
anestesi”
• Diuretics
• unless thiazide for hypertension
• unless severe heart failure
• Insulin & OHA - see hospital diabetic protocol
• Vitamins & iron
• ACEI’s or ARB’s (individual choice)
• depends on procedure/risk of hypotension
• Hold sildenafil/tadalafil from night before
Dr. Andrew Ferguson
 Preop Medicines Management Evaluasi Pre op (4Q-3M)
Stop 48 hours pre-op

NSAIDs • Q-1 : Qualify (normal atau tidak)

Stop 4 days pre-op
• Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal)
Warfarin (convert to enoxaparin)
Stop 7 days pre-op
• Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)
Clopidogrel • Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ
Aspirin 75 mg usually continued (check with consultant)

Herbal remedies
HRT

Dr. Andrew Ferguson

Contoh kasus Evaluasi Pre op (4Q-3M)

Q-1 : Qualify (normal atau tidak) ---Pasien sesak

• M-1 : Menghilangkan co-morbids
Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) ---Paru atau jantung
Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)---Decomp cordis 3/4 • M-2 : Mengendalikan co-morbids
Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ---pasien sesak bila kerja dan hilang saat
berbaring • M-3 : Merubah strategi pembedahan
 Contoh kasus “pasien sesak yang ternyata
decompensatio cordis”
• M-1 menghilangkan co-morbids
• Miokardiopati tidak bisa dihilangkan
• M-2 Kendalikan co morbids
• Digitalis dan vaasodilator decomp ¾ jadi 2/4
• M-3 Risiko masih terlalu tinggi untuk
pembedahan jenis ini misalnya rencana
reseksi usus (4 jam) diubah jadi colostomy
saja (2 jam)
Pasien Diabetes Mellitus
• Terapi agar gula darah 150-200
• Bila terapi sebelumnya OAD dan operasi post
opnya akan lama tidak boleh makan maka
harus diganti ke insulin
• Evaluasi organ lain yang kena
• PJK ?
• Hipertensi?
• Nephropathy?
Pasien batuk pilek (Upper Resp Tract
Infection)
• Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk
mencegah descending infection (pharyngitis
bisa jadi bronkopneumonia)
• Post-op jika hanya batuk bisa merusak
jahitan di perut, dada dan kepala
KRITERIA ASA
• ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia
• ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
• ASA III : Pasien dengan penyakit berat sehingga aktivitas rutin
terbatas
• ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat dan tidak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat
• ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E
 Puasa Puasa
• Tatalaksana
• Tujuan – makanan padat / susu terakhir 8 jam pra-anestesia
– khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih
– Mengosongkan lambung agar tidak ada lama karena usus perlu sterilisasi dengan antibiotika
sisa makanan yang bisa dimuntahkan
• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu lama
– Mengurangi produksi asam lambung puasa
– Mengurangi risiko aspirasi ke paru

pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya
cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg) puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya

28 28
jam puasa

jam puasa
22 22

17 17
10 jam
11 11
6 jam
6 6

0 0
0, 0,5 1, 1,5 2, 2,5 0, 0,5 1, 1,5 2, 2,5
isi lambung ml / kg BB isi lambung ml / kg BB
 terhisap masuk
ke paru

Muntahan / cairan lambung

Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc di pharynx
4/1/16 46

Pada bedah darurat, puasa tidak

dilakukan jika menghambat operasi Pengosongan lambung

• Karena itu risiko aspirasi jadi
lebih besar
• Untuk mengurangi risiko aspirasi,
kosongkan isi lambung dengan
pipa naso-gastrik atau oro-gastrik
• Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)
• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong
• Kalau ada, beri antasida 30 menit pra-anestesia
– Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc
 TUJUAN PREMEDIKASI
Premedikasi (PRE anesthetic MEDICATIon) 1. Mencegah terjadinya masalah-masalah pada
saat diberi anestesi dan membantu proses
anestesi (mengurangi hipersalivasi, mengurangi
• Adalah tindakan untuk memberi rasa sekresi bronkhial, mencegah refleks vagal,
nyaman, tenang, dan obat – obatan mengontrol hipertensi /hipotensi)
sebelum melakukan induksi anestesi. 2. Mencegah aspirasi
• 3. Mengurangi Nyeri
4.Memberi kenyamanan pada penderita
(mengurangi atau menghilangkan kecemasan,
memberi sedatif amnesia)
5. Mencegah mual-muntah
6. Membantu pengosongan asam lambung dan
mengurangi produksinya
7. Mencegah Infeksi

Faktor- faktor yang diperhatikan dalam Faktor- faktor yang diperhatikan dalam
pemberian obat premedikasi pemberian obat premedikasi
Bergantung pada: Bergantung pada:
•Umur pasien •Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang
•Berat badan kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya
•Status fisik anestesi (misalnya pada pemberian
•Derajat kecemasan kortikosteroid, antibiotika tertentu)
•Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama •Perkiraan lamanya operasi
pada anak) •Macam dan jenis operasi (misalnya terencana
•Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi atau darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan
sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi serta rencana obat anestesi yang akan
sebelumnya) digunakan.
Premedikasi
Ada 2 (dua) pendekatan premedikasi yaitu
1) Pendekatan farmakologis (dengan
memberi obat-obatan) 1-2 jam sebelum
operasi
2) Pendekatan non farmakologis / FIsiologis
(misal dengan pendekatan moril oleh dokter
ke pasien, menjelaskan apa tindakan
yang akan kita lakukan ke pasien
sehingga pasien tenang) (24 jam
sebelum pre op)
Hasil akhir yang diharapkan dari
pemberian premedikasi
Terjadinya sedasi dari pasien tanpa
disertai depresi dari pernapasan dan
sirkulasi, terhadap reflek-reflek
perlindungan.
Kebutuhan premedikasi bagi masing-
masing pasien dapat berbeda. Rasa
takut dan nyeri harus diperhatikan betul
pada pra bedah.

Contoh obat premedikasi

Golongan Contoh Menghilangkan kecemasan

Barbiturat Pentobarbital • Nonfarmakolgis : Preop Visit
Opioid Morfin, Petidin
Benzodiazepin Diazepam, Midazolam • Farmakologis (Golongan Benzodiazepine)
Antikolinergik Sulfas atropin
Antiemetik Droperidol • Diberikan malam atau beberapa jam sebelum
Antasida Gelusil operasi
H1 reseptor antagonis Phenergan
H2 reseptor antagonis Simetidin, Rantidin • Midazolam yang diberikan 0,05 – 0,15
mg/kgBB iv dapat memberikan efek amnesia
sebesar 60-96%
• Amnesia dapat terjadi 2 - 5 menit setelah
pemberian. Durasi sekitar 20 – 30 menit
 Mencegah kejang Benzodiazepine
• Pasien yang memiliki riwayat kejang berulang • Golongan ini sangat spesifik untuk
harus melanjutkan terapi anticonvulsant selama menghilangkan rasa cemas. Diazepam
periode perioperative. bekerja pada reseptor otak yang
• Pemberian premedikasi dengan menggunakan spesifik, menghasilkan efek anti anxiety
obat golongan benzodiazepines dapat
mengurangi kemungkinan ‘central nervous system
yang selektif pada dosis yang tidak
toxicity’( seizure) pada pemberian anestesi local menimbulkan sedasi yang berlebihan,
depresi napas, mual dan muntah.

Penggunaan dan dosis benzodiazepin

Benzodiazepine
Obat Penggunaan Pemberian Dosis
Kerugian penggunaan diazepam :
• Menyebabkan sedasi berkepanjangan. Diazepam Premedikasi Oral 0,2-0,5mg/kg*
Sedasi iv 0,04-0,02mg/kg
• Rasa sakit pada penyuntikan im. Induksi iv 0,3-0,6mg/kg
• Absorbsi sistemik yang jelek setelah Midazolam Premedikasi im 0,07-0,15mg/kg
pemberian IM. Sedasi iv 0,01-0,1mg/kg
Induksi iv 0,01-0,04mg/kg
Benzodiazepine yang larut dalam air dan cepat
diabsorbsi setelah pemberian intramuscular,
yaitu midazolam. Keuntungan obat ini tidak
menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan
baik im atau iv. Penggunaan midazolam ini * Dosis maksimum 15 mg
harus dengan pengawasan ketat, karena
kemungkinan terjadi depresi respirasi.
Mengurangi rasa nyeri Narkotik
• Pasien yang mengalami nyeri dapat • Morfin dan pethidin merupakan narkotik yang
diatasi dengan memberikan opioid paling sering digunakan untuk premedikasi.
untuk analgetiknya. Keuntungan penggunaan obat ini :
• Pada pasien yang tidak mengalami • Memudahkan induksi
nyeri, pemberian opioid akan • Mengurangi kebutuhan obat anestesi
mendepresi pernafasan sementara • Menghasilkan analgesi pra dan pasca bedah
sedasi tidak tercapai. Opioid bukanlah • Memudahkan melakukan pemberian
pilihan terbaik jika sedasi saja yang pernapasan buatan
diharapkan.. • dapat diantagonisir dengan naloxon.

Analgesia Dosis, penggunaan, dan cara

pemberian
Narkotik Obat Penggunaan Pemberian Dosis

Morfin Premedikasi im 0,05-0,2 mg/kg

Anestesi iv 0,1-1,0 mg/kg
• Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi Pascabedah im 0,05-0,2 mg/kg
perifer shg menyebabkan hipotensi ortostatik. iv 0,03-0,15 mg/kg
Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan Petidin Premedikasi im 0,5-1 mg/kg
pada pasien dengan hipovolemia. Anestesi iv 2,5-5 mg/kg
Pascabedah im 0,5-1 mg/kg
• Dapat menyebabkan depresi pusat iv 0,2-0,5 mg/kg
pernapasan di medulla. Fentanyl Anestesi iv 2-150 Fg/kg
Pascabedah iv 0,2-1,5 Fg/kg
• Mual dan muntah akibat stimulasi narkotik
pada pusat muntah di medulla.
Mengurangi salivasi dan sekresi
bronchial
• Sudah jarang digunakan
• Sulfas Atropin : 0,25 – 0,5 mg im
• Untuk anak 0,01mg - 0,02 mg/kg berat
badan
• Sulfas Atropin lebih mudah
menyebabkan takikardi Hal ini perlu
diperhatikan dalam pemberian terhadap
pasien yang menderita penyakit jantung
Mencegah vagal reflex
• Intubasi trakea atau manipulasi lain terhadap
jalan napas dapat mengakibatkan reflek
bradikardi yang dalam dan tiba-tiba, meskipun
reflek ini lebih sering terjadi pada anak-anak
dibandingkan pada dewasa.
• Pemberian premedikasi dengan
anticholinergic seperti atropine dapat
mencegah reflek ini, meskipun mungkin
disertai efek samping takikardi.
Mengurangi salivasi dan sekresi
bronchial
• Induksi anestesi menggunakan anestesi inhalasi,
ether, atau cyclopropane dapat memicu
pelepasan saliva dan ‘airway secretion’
• Sekresi ini juga dapat terjadi karena pemberian
topical local anestesi solution untuk anestesi
mukosa airway sebelum prosedur laryngoscopy
atau intubasi trakea.
Refleks Vagal
• Terjadi karena manipulasi jalan napas
• Bradikardi hebat
• Dicegah dengan antikolinergik (Sulfas
Atropin, menghilangkan rangsangan)
Antikholinergik Antikholinergik
• Atropine mempunyai efek kompetitif • Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah
menghasilkan efek anti sialogoque,
inhibitor terhadap efek muskarinik dari mengurangi sekresi ion asam lambung,
asetylcholin. Atropine ini dapat menghambat reflek bradikardia dan efek
menembus barier lemak misalnya blood sedative dan amnestik (terutama
brain barrier, plasenta barrier dan scopolamine).
tractus gastrointestinal. • Efek lain yang merugikan adalah nadi yang
meningkat, midriasis, cyclopegia, kenaikan
suhu, mengeringnya secret jalan napas dan
pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.

Karakteristik antikolinergik
Mencegah aspirasi cairan lambung
Atropin Skopolamin Glikopirolat

• Seorang anestesi harus mampu

Takikardia +++ + ++
Bronkodilatasi ++ + ++ mengidentifikasi pasien mana yang
Sedasi
Antisialogog
+
++
+++
+++ +++
0
mempunyai resiko tinggi terjadinya
aspirasi pneumonia akibat cairan
lambung dan melakukan precaution
0 = tidak ada efek
+ = efek minimum untuk mengurangi resiko aspirasi cairan
++ = efek sedang lambung.
+++ = efek jelas
 Mencegah aspirasi cairan lambung
Cara untuk mencegah aspirasi:
1) Puasa
Puasa merupakan cara yang paling murah dan
sederhana untuk mengurangi resiko aspirasi . Idealnya
puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum operasi.
2). Gastric Antisecretory agent:
3) Antasida, pemberian premedikas antasida secara oral
sebagai buffer terhadap cairan asam lambung . Antasida
seringkali digunakan pada operasi emergensi.
Mencegah mual muntah pasca operasi
Beberapa obat yang digunakan:
1) Ondansetron. Untuk pencegahan muntah perioperativ,
dapat diberikan 4 mg intravena,
2) Metocloperamide. Cara kerjanya dnegan meningkatkan
‘resting tone’ dan ‘phasic contractile activity’ pada otot
gastroinstentinal, meningkatkan tekanan sphincter
esophagus bawah, dan mempercepat pengosongan
lambung. Dosis intravena 10-20 mg diberikan dalam 10-20
menit.
3) Droperidol.Obat ini berguna terutama pada pasien yang
mempunyai riwayat PONV sebelumya. Dosis yang
digunakan 0,125-0,250 diberikan secara IV.
Mencegah mual muntah pasca operasi
• Mual muntah dapat membahayakan pasca operasi
mata, hidung, wajah, dan syaraf. Karena dapat
meningkatkan kejadian pendarahan vena atau
peningkatan tekanan intraocular dan tekanan
intracranial. Terjadi baik sebelum atau sesudah
operasi (10 – 55%)
• Mual muntah juga salah satu predisposisi terjadinya
aspirasi cairan asam lambung terutama pada saat
induksi anestesi dan kondisi emergensi. Antiemetic
dapat mengurangi insiden komplikasi ini.
Antasida
• Pemberian antasida 30 menit prainduksi
hamper 100% efektif untuk menaikkan pH
asam lambung diatas 2,5.
• Seperti diketahui, aspirasi cairan asam
lambung dengan pH yang rendah dapat
menimbulkan apa yang dinamakan acid
aspiration syndrome atau disebut juga
Mendelson syndrome.
• Yang dianjurkan ialah preparat yang
mengandung Mg – trisiklat.
Histamine H2-reseptor antagonis,
• Obat ini akan melawan kemampuan histamine
dalam meningkatkan sekresi cairan lambung
yang mengandung ion H tinggi. dan dapat
menaikkan pH cairan lambung diatas 5,
sebanyak lebih dari 80% pasien.
• Sehingga mengurangi kemungkinan
pneumonia aspirasi
• Dosis cimetidine oral 300 mg malam hari
• Atau Ranitidine dosis 50 mg intra vena
sebelum induksi
Mencegah infeksi
• Antibiotik mengurangi kejadian infeksi
luka terutama pada operasi insisi bedah.
Untuk jenis antibiotic yang digunakan
perlu untuk konsultasi kepada ahli
bedah yang bersangkutan terutama
tentang dosis dan waktu pemberian
Inhibitor Pump Proton
• Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol
• Bekerja pada sel parietal lambung
• Menghambat sekresi asam lambung
• Indikasi untuk pengobatan ulkus peptikum,
Gastrointestinal Refluk disease (GERD),
Zollinger Ellison Syndrome
Mencegah hipertensi
• Pasien yang memiliki respon hipertensi
terhadap tindakan larygoscopi, intubasi , nyeri
dapat semakin menambah tekanan darahnya.
• Hal yang penting dilakukan untuk mencegah
hal ini dengan melanjutkan terapi
antihipertensi sebelumnya sampai pada
induksi anestesi dan mempertahankan
anestesi yang dalam selama operasi.
 Melanjutkan terapi yang diberikan sebelum
operasi dari dokter sebelumya TERIMA KASIH
• Semua pengobatan yang diberikan rutin
kepada pasien tetap dilanjutkan
sebelum anestesi dan operasi.
(tergantung kondisi pasien)
 Sejarah (Jaman primitif)

GENERAL ANESTESI

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Alkohol
William TG Morton, penemu ether untuk anestesi
Sejarah

vPertama kali General

anestesi dilakukan oleh
Crawford Long pada tahun
1842, dengan memakai
anestesi eter
vChloroform diperkenalkan
tahun 1847 oleh James
Simpson
vN2O oleh Horace Wells The Ether Dome, Boston, Massachussets, USA, 1846
Abad 19 dengan memakai chloroform
Eter pada saat ini sudah tidak dipakai , tetapi merupakan obat anestesi yang ideal.
 Komponen tindakan anestesia Fase yang dilakukan di kamar operasi
– Didapatkan 3 fase penting di kamar operasi,yaitu Induksi
• Pemeriksaan pre-op , Maintenance dan Recovery
• Puasa
• Induksi : Adalah suatu periode waktu dimana dimulainya
• Premedikasi anestesi
• Induksi anestesi • Maintenance: Bergantung kepada keadaan dan kedalaman
dari anestesi.
• Maintenance anestesi • Recovery: Pada akhir prosedur pembedahan dan anestesi
berhenti sampai pasien sadar kembali.
• Post operasi dan recovery

Nyeri

Anestesia Umum
(general anesthesia)
Anestesi

Tujuan Utama :
Safety is top priority
Kelemasan otot
Tidak sadar /

Hypnosis: unconcious
Analgesia /

Relaksasi /

Spinal block
Mati rasa
Hipnotik

Analgesia: free of pain

Relaxation

Insisi
Waspada
Plexus & Nerve
Block
Monitoring
Perlu monitor
-Tekanan darah
- ECG
- Suhu
- Saturasi O2
-Kedalaman stadium anestesia
-Capnography (pengukur CO2)

Anestesi

Tidak sadar /

Analgesia /
Mati rasa
Hipnotik
Perlu alat untuk bertindak
- resusitator
- defibrilator
- respirator
Waspada
Anestesia umum Induksi Anestesi
Pasien dimulai untuk tidur
• Siapkan oksigen
• Siap jalan nafas dan alat nafas buatan
• Pasang tensimeter Induksi
• Siapkan jalur infusi intra vena & cairan intravena
• Siap alat dan obat resusitasi atau Inhalasi

Manajemen
airway

Induksi Anestesi
Induksi Anestesi adalah tindakan untuk membuat
pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga
memungkinkan dimungkinkan dimulainya anestesi
dan pembedahan.
Macam Induksi
1. Induksi Inhalasi (Ether, Halothane, Sevoflurane)
(Biasanya pada pediatri)
2. Induksi Intravena (Ketamine, Propofol, Tiopental,
ETOMIDATE)
(Induksi yang paling sering)
3. Induksi Intramuskuler (Ketamine)(Pada pasien
pediatri yang tidak kooperatif)
4. Induksi Rektal (Midazolam, Thiopental)
Induksi anestesia
• Berikan oksigen 100% selama 5 menit sebelum
induksi dimulai
– denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%
• thiopental iv (Pentothal) atau propofol
– dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock
• ketamin iv / im
– dipakai jika pasien hipotensi / pernah shock
– tidak boleh dipakai jika TIK naik, trauma kepala,
hipertensi
 Tindakan anestesia umum Cara monitoring fungsi vital selama anestesia umum

Setelah tube masuk,

Laryngoscopy dan tiup cuff, beri oksigen 100%.

intubasi trachea
Manfaat ETT:
1. menjaga jalan nafas terbuka
2. memastikan nafas buatan masuk paru

4a_Anesthesia 19
 Definisi Anestesi General
MACAM ANESTESI
Anestesi Inhalasi • Suatu keadaan yang membuat tidak sadar yang
reversibel (dapat kembali seperti semula) yang
disebabkan oleh obat-obat anestesi dan disertai
Anestesi Umum / General
dengan hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh.
Anestesi Parenteral
ANESTESI

Anestesi Regional

Obat anestesi Ideal

• Untuk pasien
Prinsip dari General Anesthesia • Nyaman, Tidak iritasi dan tidak membuat mual dan
muntah
• Induksi dan pemulihan harus cepat
Untuk dokter bedah
• Meminimalisir terjadinya potensi bahaya baik secara langsung
• Analgesi, immobilisasi dan muscle relaksan
maupun tidak langsung dari tehnik anestesi dan agen anestesi . • Non explosif dan non inflammable
• Mempertahankan keadaan se-fisiologis mungkin selama proses Untuk anestesi
pembedahan. • Margin safety lebar
• Tidak berefek terhadap organ penting : jantung,
• Meningkatkan kondisi umum setelah operasi ginjal,liver
• Poten
• Murah, stabil dan mudah disimpan
• Tidak bereaksi dengan karet dan soda lime
• Dapat diketahui kedalaman anestesinya
Tanda – tanda anestesi Tahapan General Anestesi

• Tahap – tahap anestesi memperhatikan tanda • Stadium 1 Tahap Analgesi

vNapas • Stadium 2 Tahap Eksitasi
vGerak bola mata 2 stadium diatas disebut tahap induksi
vLebar pupil • Stadium 3 Tahap Pembedahan (4 plane)
vAda atau tidaknya beberapa reflek • Stadium 4 Tahap Kelumpuhan medulla (terjadi
kelumpuhan pada pusat pernapasan dan sirkulasi
yang letaknya di medulla oblongata)

STAGES OF ANAESTHESIA
Tahap 1 Analgesi

• Tahap ini dimulai dari anestesi diberikan sampai

hilangnya kesadaran. Pada tahap ini penderita masih
sadar.Tidak ada pola tertentu dari pernapasan
maupun gerak bola mata.
• Reflek pharyng yaitu penderita muntah jika dinding
belakang pharyng disinggung menghilang pada akhir
tahap 1 .Jalan napas oropharyng dapat dipasang
setelah reflek pharyng menghilang
Tahap 2 Eksitasi Tahap 3 Pembedahan
• Napas jadi teratur (gerak dan suara seperti orang tidur nyenyak)
• Napas tidak teratur.terkadang masih tahan napas
• Reflek bulu mata negatif
• Bola mata masih bergerak • Otot – otot jadi lemas
• Pupil lebar Plane 1
• Reflek-reflek jalan napas meningkat v Napas teratur dan dalam(amplitudo besar). Gerak dada dan
perut serentak.
(hipersalivasi, batuk-batuk,
v Bola mata bergerak.
muntah,laryngospasmus).
v Pupil kecil
• Reflek laring yaitu penderita batuk jika ada benda Plane 2
asing di laring. Reflek ini hilang pada akhir tahap v Napas sama seperti plane 1 hanya amplitudo lebih kecil
2. ETT dipasang pada tahap ini. v Bola mata tidak bergerak dan pupil kecil

Tahap 3 Pembedahan Tahap 4 Kelumpuhan Medulla

Plane 3
v Napas perut lebih besar daripada dada
v Bola mata tidak bergerak
v Pupil mulai melebar dan reflek cahaya positif
Plane 4
v Otot interkostal lumpuh. Napas hanya napas perut
v Bola mata tidak bergerak
v Pupil melebar sampai maksimum dan reflek cahaya negatif
Reflek bulu mata (Eyelash reflek) yaitu penderita kedip bila bulu
mata disinggung. Reflek ini hilang pada tahap 3
• Mulai arrest napas sampai gagalnya sirkulasi (arrest
jantung).
Tanda peringatan sebelum masuk tahap IV
vNapas hanya semata-mata napas perut, dekat arrest
napas pasien mengalami gasping
vPupil melebar hampir maksimum,reflek cahaya negatif
vNadi kecil dan tensi rendah
vKulit pucat dingin dan basah berkeringat
 Macam General Anestesi

• Anestesi Inhalasi
• Anestesi Parenteral

Obat-obatan General Anestesi

Inhalasi
Gas : Nitrous Oxide
Intravena
Thiopental/Penthotal
Anestesi Inhalasi
Siklopropan Propofol
Volatile : Neuroleptik Analgesia (Fentanyl)
Eter Etomidat
Derivat Eter Dissociative Anestesi (Ketamin)
Enflurane
Isoflurane
Desfluran
Sevofluran
Derivat halogen hidrokarbon
Halothane
 BLOOD GAS PARTITION CO-EFFICIENT

Rate of Entry into the Brain:

• Influence of Blood and Lipid Solubility

Agents with low

solubility in blood Definisi Anestesi Inhalasi
quickly saturate the Suatu cara pemberian anestesi umum, dimana obat anestesi
blood. The
additional masuk ke dalam sirkulasi melalui proses pernafasan.
anesthetic Pembagian sistem pemberian anestesi inhalasi ada 4, yaitu
molecules are then
readily transferred 1. Sistem Tetes Terbuka (Open Drop)
to the brain.
2. Sistem Setengah Terbuka (Semi Open)
Sistem Rebreathing
3. Sistem( Tertutup (Closed ) memakai soda lime
BLOOD GAS PARTITION COEFFICIENT 4. Sistem Setengah Tertutup (Semi Closed).
Macam obat anestesi inhalasi ada 2
1.Obat anestesi yang berbentuk gas (N2O. SIKLOPROPAN)
2.Obat anestesi yang berbentuk cair dan mudah menguap
(Volatile anesthetics agent).
 Mesin anestesi (Boyle’s) Continous flow
Hukum Boyle ini mengatakan apabila volume suatu gas tersebut
berbanding terbalik dengan tekanan gas .
MESIN ANESTESI IDEAL
Mesin yang aman dan ideal adalah mesin yang
memenuhi persyaratan berikut:
• Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis
tepat - Ruang rugi ( dead space ) minimal
• Mengeluarkan CO2 dengan efesien
• Bertekanan rendah
• Kelembaban terjaga dengan baik
• Penggunaannya sangat mudah dan aman
Komponen Dasar Mesin Anestetik Terdiri dari:
• Sumber O2, N2O, dan udara tekan
• Alat pantau tekanan gas (pressure gauge)
• Katup penurun tekanan gas (pressure reducing valve)
• Meter aliran gas (flowmeter)
• Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizer)
• Lubang keluar campuran gas (common gas outlet)
• Kendali O2 darurat (oxygen flush control)
• Suction regulator
SUMBER GAS
Tersimpan dalam tabung-tabung khusus dibawah tekanan tinggi.dapat
disimpan dalam bentuk gas (O2, udara ) maupun dalam bentuk cair (
N2O, CO2, C6H6 ). Masing-masing tabung gas mempunyai alat
pengukur tekanan ( regulator ) khusus. Regulator ini menunjukkan
tekanan gas didalam tabung dan dapat menurunkan tekanan, dengan
pertolongan pressure reducting valve( katup penurun tekanan ). Mesin
anestesi bekerja efektif pada tekanan 50-60 PSI atau 3-4 atm.
Vaporizers
• Berfungsi untuk menguapkan zat anestesi cair yang
mudah menguap ( volatile anesthetic agent ) dari
bentuk cair ke bentuk gas anestesi inhalasi
yang biasanya dilengkapi dial untuk mengatur besar
kecilnya konsentrasi zat anestesi yang keluar.
• Berdasarkan hukum fisika Dalton
SIRKUIT PERNAPASAN
Flowmeter
Penunjuk aliran gas/ Flowmeter
Berbentuk tabung gelas yang didalamnya terdapat indikator
pengukur yang umumnya berbentuk bola atau berbentuk rotameter.
Skala yang tertera umumnya dalam L/menit dan ml/menit.
Sebelum membuka flowmeter perhatikan dulu gas apa yang akan
diputar (tidak jarang terjadi bahwa kita bermaksud membuka O2,
tanpa sengaja kita membuka N2O)
Flowmeter dapat dibuka dengan cara memutar tombol pemutar
kearah berlawanan dengan arah jarum jam. Bila indikator berbentuk
bola, maka angka laju aliran (flowmeter) dibaca setinggi bagian
tengah bola dan bila memakai rotameter dibaca setinggi bagian atas
rotameter.
Flowmeter dan regulator, berfungsi untuk mengatur besarnya aliran
gas yang masuk pada pasien.
SIRKUIT PERNAPASAN ANESTESI
menghubungkan pasien ke mesin anestesi
Hubungan antara pasien, sistem pernafasan, dan mesin anestesi.
 Sistem anestesia

breathing tubes
vaporizer P 1. Sistem Tetes Terbuka (Open Drop System)

Flowmeter canister sodalime (CO2 absorber)

oksigen Sodalime berfungsi sebagai pengikat
CO2

Dengan
meneteskan
cairan anestetik Kelemahan : boros,
(eter, kloroform) udara ekspirasi
dari botol khusus mencemari udara
sekitar.
ke wajah pasien Tidak digunakan lagi
dengan bantuan
sungkup
muka(face mask)
 • Penghembusan gas anestetik dengan sungkup muka
melalui salah satu sistem ke wajah pasien tanpa
menyentuhnya.
– Pada bayi, anak kecil yang takut disuntik, steal induction
2. Sistem Insulfasi – Aliran gas harus cukup tinggi ± 8-10L/mnt untuk
menghindari penumpukan CO2
– Mencemari udara sekitar

3. Draw-Over Anesthesia

• Non re-breathing.
• Menggunakan udara, dan oksigen bila ada.
• Vapor dan konsentrasi O2 bisa diatur
• Pasien bernafas spontan, udara melintasi low-
resistance vaporizer sesuai inspirasi pasien.
Menghirup udara dan volatil agen. Bila SPO2 < 90%
ditambah O2 , IPPV, atau keduanya
 KELEBIHAN KEKURANGAN

3. DRAW-OVER ANESTHESIA
Mudah dibawa VT tidak dpt diukur

Kuat Pada pembedahan kepala katup tertutup

Sederhana Polusi ruang op

Dapat digunakan dg beberapa agen Tidak mampu mengontrol ventilasi

Dapat mengontrol pengeluiaran uap

EMO peralatan Triservice

sistem draw-
over yang
dibuat oleh
tentara Inggris
untuk
digunakan
pada saat
perang

diciptakan Epstein dan Machintosh di Oxford pada tahun

1952
 • diperkenalkan di Inggris o/ Prof. WW Mapleson th 1954
• Penyempunaan dari sistem INSUFLASI dan DRAW-OVER
• Sistem aliran napas terkendali , sistem semi tertutup
• Terdiri dari:
4. Sistem Mapleson – Sungkup muka (SM)
– Katup ekspirasi (KE)
– Pipa ombak
– Kantong cadang (KC)
– Lubang masuk aliran gas segar (AGS)
• Dibagi beberapa kelas: ABCDEF

KOMPONEN MAPLESON
Komponen Mapleson:
Breathing Tubes

diperkenalkan di Inggris o/ Prof. WW Mapleson

th 1954
• Corrugated karet/plastik menghubungkan sirkuit
Penyempunaan dari sistem INSUFLASI dan mapleson ke pasien.
DRAW-OVER
• Diameter tube [22mm] sebagai selang low-resistance
dan cadangan gas anestesik
• Untuk meminimalkan kebutuhan FGF, volume pipa ≥
tidal volume.

Karakteristik Mapleson:
• Ringan, tidak mahal, sederhana.
• Untuk mengurangi rebreathing: butuh FGF high-flow
Sistem Mapleson B dan C
– Pada mapleson B, katup ekspirasi tetap didekat sungkup
muka, tetapi lubang masuk aliran gas segar juga dekat
sungkup
– Pipa ombak dan kantong cadang berfungsi sebagai ruang
tertutup (blind limb), tempat berkumpulnya gas segar, gas
ruang mati (dead space gas) dan gas alveolar
– Kadang digunakan di ruang pemulihan.
Sistem Mapleson A
– Disebut juga sistem Magill (Magill attachment)
– Merupakan sistem aliran udara satu arah yang terdiri dari 1 pipa
karet dilengkapi dengan 1 katup ekspirasi dan kantong penampung
udara.
– Memerlukan aliran gas lebih banyak untuk mencegah aliran balik
udara ekspirasi kedalam udara inspirasi.
– Mapleson C seperti Mapleson B, tetapi
tidak menggunakan pipa ombak
– Mapleson C dengan menambah kanister
kapur soda, disebut juga sebagai sistem
Water’s to and fro.
 Sistem Mapleson D Sistem Mapleson E dan F
– Katup ekspirasi diletakkan didekat kantong cadangan dan lubang masuk aliran – Melson E hanya terdiri dari sungkup muka, lubang masuk untuk
gas segar didekat sungkup muka aliran gas segar dan pipa ombak sebagai pipa cadang tanpa kantong
– Modifikasi sistem ini disebut Bain; pipa kecil yang mengalirkan gas segar cadang.
diletakkan didalam pipa ombak dengan lubang masuk kedalam masih didalam
pipa ombak – Dikenal juga dengan Ayre’s T-piece atau Y-piece.
– Keuntungan sistem Bain ialah: – Melson F (sistem Jackson-Rees): bila pada T-piece atau Y-piece
• Lebih ringkas, lebih ringan dari pipa tunggal ditambahkan kantong cadangan.
• Dapat digunakan kembali untuk semua usia • Tambahan kantong cadangan ini mempermudah memonitor
• Dapat digunakan untuk napas spontan atau napas kendali napas spontan dan melakukan napas kendali.
• Dapat digunakan dengan ventilator – Cocok untuk bayi dan anak kecil
• Mudah disterilkan.

Add a Slide Title - 3

vEfisiensi nafas spontan A > DFE > C > B

vEfisiensi nafas kendali DFE > B > C > A
 5.The Circle System
• tingginya aliran gas segar yang diperlukan untuk mencegah Komponen Circle System:
terjadinya rebreathing menyebabkan pemborosan agent anestesi, Carbon dioxide absorbent
polusi ruang operasi dan hilangnya panas pasien dan kelembaban

• Rebreathing: menjaga panas dan kelembaban.

Insuflasi & Mapleson Circle Sedangkan CO2 expirasi harus dihilangkan untuk
Open Drop System menghindari hiperkapnia.
Kompleksitas Sangat Sederhana Rumit • CO2 secara kimiawi bersama air membentuk asam
sederhana karbonat. CO2 absorben (soda lime atau BaOH lime)
Kontrol kedalaman anestesi Jelek Bervariasi Bagus mengandung garam hidroksida yang mampu
menetralisir asam karbonat. Rx ini à air + panas + Ca
Kemampuan memisah gas Tidak ada Tidak ada ada
buang carbonat
rebreathing Tidak ada Tidak ada ada

CARBON DIOXIDE ABSORBENT

(BARALIME / SODALIME)

• Rebreathing: menjaga
panas dan kelembaban.
Sedangkan CO2 expirasi
harus dihilangkan untuk • Sodalime: biasa dipakai, 100 gr mampu menyerap 23 L
menghindari CO2
hiperkapnia.
• Absorbent harus diganti bila 50-70% sudah berubah
warna.
 UNIDIRECTIONAL VALVES

• Berfungsi sebagai • besar

katup cek, lempeng • kurang portabel
mika/keramik diatas
• Rumit
dudukan katup
• berisiko malfungsi
• peningkatan resistensi sistem
• Bila terkena aliran
udara à terangkat. • kesulitan memperkirakan konsentrasi inspirasi pada
low FGF
• kontaminasi infeksi

Obat Anestesi Inhalasi Ideal Perjalanan obat Anestesi Inhalasi

• Tidak mengiritasi jalan napas
• Mesin anestesi àOAI yang diinspirasià alveoli
• Tidak dimetabolisme tubuh paruàkapiler paruàjantung kiriàarteri carotis
• Tidak toksik internusàotak
• Efek pada respirasi dan kardiovaskuler minimal • Otak à venous return à paru àeliminasi via ekhalasi
• Efek samping(-) Stabil pada perubahan suhu, • Metabolisme di hati & ginjal, sedikit difusi melalui kulit
kelembaban, cahaya, keadaan alkali
• Tidak mudah terbakar
• Mudah ditranspor
• Kelarutan dlm darah & jaringan rendahàinduksi dan
pulih sadarnya cepat
 Nitrous Oxide(N2O) Nitrous Oxide(N2O)
Ò Satu-satunya gas anestesi yang anorganik Eliminasi
Ò Harus diberikan bersama O2 • Sebagian besar melalui ekshalasi
Ò Tidak berwarna dan Tidak berbau • Sejumlah kecil berdifusi melalui kulit
Ò Tidak iritatif • 0,01% di metabolisme oleh bakteri usus
Ò Tidak mudah terbakar Kontraindikasi
Ò Jarang digunakan sebagai obat tunggal • Pneumothorax, Ileus obstruksi
Ò Efek amnesia dan analgetiknya baik • Emboli udara, Pneumocephalus
Ò Efek relaksasi(-) • Intraocular air bubble,Tympanic membrane grafting
Ò Setelah anestesi selesai N2O dihentikan dan dilanjutkan dengan • Pulmonary hypertension
Oksigen 100 % untuk menghindari terjadinya diffusion hypoxia
Karena difusi N2O pada ruang yang mengandung udara sangat
Ò Humpry Davy …. 1800 pertama kali dikenalkan karena punya sifat cepat à volume & tekanan ↑↑
analgetik....…. Dikenal sebagai gas ketawa (Laughing gas)

Macam Volatile Agent Ether

Ether merupakan obat anestesiyang ideal karena

mempunyai 3 sifat, yaitu :
• Daya analgesi sangat kuat
• Daya relaksasi yang cukup
• Daya narkosis yang kuat
Ether juga dapat diikuti dalam melihat tanda – tanda
kedalamannya.

Ether
• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah
menguap, berbau merangsang saluran pernapasan
mudah terbakar dan meledak.
• Ether diabsorbsi dan dieksresi oleh paru.sebagian
kecil lewat keringat, urine, air susu dan berdifusi
secara utuh melalui kulit
• Dosis maintenance 2-4 %
• Dosis induksi 15-20%
Halothane
• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah
menguap, berbau , tidak mengakibatkan terbakar
dan meledak.
• Merupakan bronchodilator yang paling poten.
Ether
• Keuntungan
Sifat farmakologis anestesi yang baik
Batas keselamatan lebar
Murah
Ether tidak mempunyai khasiat toksikterhadap alat tubuh.
• Kerugian
Waktu induksi dan waktu siuman lama
Hipersalivasi(dikurangi dengan pemberian sulfas atropin 0,5 mg)
Efek mual dan muntah paska bedah
Bau tidak enak dan merangsang jalan napas
Dapat terbakar atau meledak
HALOTHANE
• Daya narkosis (membuat tidak sadar) baik
– bisa induksi dengan inhalasi, 5-10 menit
– sadar kembali cukup cepat, 10-15 menit setelah anestesia dihentikan
– lebih baik jika induksi iv dilanjutkan inhalasi agar lebih cepat 5 menit
• Analgesia tidak ada
– pasien yg sudah tidur, jika insisi akan bangun
– perlu tambahan narkotik
– premedikasi pethidin 50 mg atau morfin 5 mg im satu jam sebelum
anestesia
• atau suplement pethidin 5-15 mg atau morfin 1-3 mg in sebelum insisi
dimulai
• narkotik tidak dapat diganti analgesik seperti profenid, toradol dsb.
• Relaksasi otot tidak ada
• Dapat digunakan sebagai induksi
Halothane dapat digunakan operasi
apa saja ?
• Semua operasi yang tidak perlu analgesia kuat
– reposisi fraktur
– kuret
• Jika perlu analgesia, harus diberi narkotik iv
– bisa untuk operasi ortopedi, mamma, rekonstruksi dll
• Jika perlu relaksasi, harus diberi NMBA
– bisa untuk laparotomi, thoracotomy, craniotomi
• HATI-HATI pada Sectio, halothane menyebabkan otot
uterus sukar kontraksi ® mudah HPP
Apakah dapat dikombinasi dengan
obat lain ?
• Dengan obat iv pentothal, recofol boleh
• Dengan ketamine sebaiknya dihindari karena risiko
aritmia berbahaya
• Dengan narkotik boleh
• Kombinasi dengan ether, isofluran, enfluran boleh
dilakukan sebagai pertukaran
Efek samping halothane
• Nafas akan berkurang, pCO2 akan naik
• Sirkulasi akan berkurang, tekanan darah turun
– pembuluh darah melebar / vasodilatasi
– kontraksi jantung melemah
– denyut jantung berkurang (bradikardia)
• OTAK
– tekanan intra kranial meningkat tinggi
– untuk pasien trauma kepala / cedera otak, dpat digunakan
tetapi harus dengan nafas buatan agar pCO2 tidak naik
WASPADA HALOTHANE
• Halothane sebaiknya jangan dipakai berulang pada
pasien yang sama dalam tenggang waktu 6 minggu.
– Usahakan memakai obat anestesia lain karena
risiko halotane-hepatitis(nekrosis sentribuler)
• Kombinasi succinyl choline, intubasi lalu dilanjutkan
halothane bisa risiko kejadian Malignant Hyperthermia
(1:15,000-50,000)
ENFLURANE ENFLURANE
ÒDerivat eter(Kombinasi ikatan eter stabil dengan Efek pada Otak
halogen). § CBF naik, ICP naik
ÒWarna jernih, tidak mudah terbakar § Enfluran meningkatkan produksi CSF dan resistensi penyerapan CSF
sehingga ICP naik.
ÒBentuk cair dalam suhu ruangan § Enfluran (>2 MAC) menimbulkan frekwensi cepat & voltasi tinggi pada
EEG yang disertai kejang tonik klonik dari otot skelet wajah &
ÒBau tajam, agak tidak enak seperti eter ekstremitas
ÒDapat tunggal atau kombinasi dgn N2O, opioid § Aktifitas elektrik di otak meningkat àEpilepticform
ÒSekitar 3% enfluran mengalami metabolisme Efek Pada Ginjal
• RBF,GFR dan produksi urin turun
oksidatif membentuk fluoride inorganik dan senyawa
• Metabolit enflurane (fluoride) sebagai hasil defluorinasi cukup tinggi
fluoride organic dan toksik bagi ginjal

Kontra Indikasi Enflurane Isoflurane

• Gangguan ginjal • Bau menyengat mirip eter

• Peningkatan ICP • Isomer enflurane
• Gangguan hemodinamik • Tidak mudah terbakar
• Malignant Hyperthermia • Stabil seperti enflurane
Isoflurane Isofluranee
Efek pada otak
Efek pada kardiovaskuler
• ICP naik, bila MAC > 1
Ò Sedikit memiliki efek β-adrenergik
• Peningkatan ICP dapat dicegah dengan hiperventilasi
Ò Sistemik Vascular Resistance turun (pemberiannya bersamaan)
Ò Vasodilatasi koroner Efek pada hepar
Ò Punya efek coronary steal syndrome • Supply O2 ke hepar dipertahankan baik →lebih baik daripada
(efek vasodilatasi,sehingga mendistribusikan darah dari area halotan
iskemik ke area non iskemik) • Gangguan fungsi hati minimal
Efek pada Respirasi Efek pada ginjal
• Mengiritasi refleks saluran napas atas • Nefrotoksisitas akibat metabolit flouride → tak terjadi
Kontraindikasi adalah Hipovolemia berat
• Bronkodilator yang baik

Desflurane
• Struktur kimianya mirip isofluran
Desflurane
• Membutuhkan vaporiser yang dihangatkan dan bertekanan
• KHAS :Tekanan uap tinggi, masa kerja sangat pendek, potensi
• Kadar fluor tidak banyak berubah
sedang, harganya sangat mahal
Efek pada kardiovaskuler Kontraindikasi
• Mirip dengan isofluran • Hipovolemia berat
Efek pada respirasi
• Riwayat Malignant hyperthermia
Ò Minute volume menurun
Ò Iritasi sal napas atas: hipersalivasi,breath holding, batuk,
• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat
laringospasme
Ò Bronkokonstriksi terutama pada perokok
 Sevoflurane Sevoflurane
Efek pada Kardiovaskuler
• Depresi kontraktilitas miokard minimal
• Kelarutan dalam darah sedikit lebih besar dari • HR sedikit meningkat, mulai pada konsentrasi 1,5 MAC
• Cardiac output relatif tidak berubah
desluran(0,69)
• Coronary steal syndrome (-)
• Tidak berbau Efek pada respirasi
• MAC rendah • Depresi respirasi
• Bronkodilatasi
• Sangat baik untuk induksi inhalasi Efek pada otak
• Recovery dari anestesi lebih cepat • ICP dan CBF sedikit meningkat
• Aktifitas kejang (-)

ANESTESI PARENTERAL / GENERAL ANESTESI

Sevoflurane TIVA (TOTAL INTRA VENOUS ANESTHESIA)
Efek pada Neuromuskuler
• Relaksasi otot baik
• Ideal untuk intubasi pada anak yang diinduksi dengan sevofluran
Kontraindikasi
• Hipovolemia berat
• Riwayat atau dugaan malignant hyperthermia
• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat
 KETAMINE
Anestesi Parenteral
• Larutan tidak berwarna
• Intravenous • Efek analgesinya kuat, tetapi efek hipnotiknya kurang.
• Merupakan dissosiative anesthesia
• Dapat menimbulkan nystagmus.
• Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi. Hal
Propofol Ketamine tersebut dapat hilang dengan pemberian midazolam /
diazepam.
• Bersifat simpatomimetik sehingga menaikkan tekanan
darah dan nadi.

Sifat ketamine
Anesthesia dengan ketamine • Analgesia kuat untuk kulit, otot, tulang
• Analgesia untuk organ viscera, peritoneum kurang
kuat
• Disuntikkan im (5-10 mg/kg), durasi 15-30 menit • Tidak ada relaksasi otot
• Disuntikkan iv (1-2 mg/kg), durasi 5-10 menit • Efek samping:
– tekanan darah naik (kontra indikasi hipertensi)
• Dosis analgesia – nadi naik
– tekanan intra kranial naik (kontra indikasi trauma kepala
– 0.1- 0.25 mg/kg
dan hidrocephalus)
– hipersalivasi (sekresi kelenjar ludah bertambah)
Ketamine dapat digunakan untuk operasi apa saja ?
KETAMINE
• Sectio Cesaria
• Operasi yang tidak boleh menggunakan ketamin
– 0.5mg/kg iv satu kali, sampai anak lahir
– setelah itu boleh diulang 1 mg/kg iv tiap 15-20 menit sampai Pasien trauma kepala harus dianggap mengalami
operasi selesai kenaikan tekanan intra kranial, karena itu tidak boleh
• Laparotomi, dikombinasi dengan NMBA (pelumpuh otot memakai ketamine, walaupun operasinya hanya
pavulon, tracrium) sebentar saja.Pasien yang pernah trauma kepala
• Appendectomy, herniotomi sampai batas 2 minggu lewat, sebaiknya juga
• Dapat digunakan pada pasien shock menghindari ketamine
• Fraktura tulang kecil vOperasi mata karena ketamin menimbulkan
– tidak bisa untuk fraktura femur nystagmus

Apakah ketamine dapat dikombinasi dengan Berapa batas tekanan darah untuk
obat anestesia lain? boleh pakai ketamine ?

• Sebaiknya jangan dengan halothan karena sering • Sebaiknya tekanan diatas 140/90 jangan memakai
keluar aritmia berupa extra-systole / PVC yang bisa ketamine
jadi berbahaya • Kalau terpaksa sekali, boleh maksimum tekanan
160/90
• Boleh dengan enfluran, isofluran, ether
– gunakan dosis rendah 0.5 mg/kg iv pelan,
• Boleh didahului Valium (2.5-5mg iv) atau Dormicum
dilarutkan jadi 10 cc
(1-2.5mg iv)

PROPOFOL
• Merupakan cairan putih seperti susu
• Propofol adalah obat anestesi kerja pendek yang baik
digunakan untuk induksi dan maintenance anestesi.
• Induksi sangat cepat dan mulus.
• Kekuatan hipnotik 2x lebih kuat dari pada
thiopentone.
• Selama induksi terjadi penurunan tekanan darah
tetapi perubahan sedikit pada nadi.
PROPOFOL
• Propofol sangat cocok dengan obat premedikasi,obat
neuromuscular bloking agent,obat inhalasi dan
analgesik seperti fentanyl atau alfentanyl dan bisa
digabung dengan regional anestesia.
• Tidak menyebabkan kerusakan vena atau nekrosis
jaringan bila terjadi ekstravasasi.
• Premedikasi dengan hipnotik akan menyebabkan
efek tidur makin dalam.
PROPOFOL
• Periode apnea bisa terjadi dan beberapa penderita
memerlukan nafas buatan.
• Efek kumulatif sangat minimal dibanding dengan
thiopenton.
• Keadaan psychis dan fungsi koordinasi cepat kembali
normal.
• Nausea dan vomiting jarang terjadi selama recovery.
• Over dosis dari pada Propofol akan menyebabkan
apnea dan hipotensi.
• Tidak dianjurkan untuk anak<3 th.
PROPOFOL
• Anestesi dapat diteruskan dengan tehnik injeksi
intermitent atau infus.
• Pulih sadar setelah anestesi sangat cepat dan tanpa
rasa berat dikepala (clear headed),bahkan
penderita dapat ingat tanggal lahir dengan cepat
setelah pulih sadar.
• Penderita bisa diperintah membuka mata berkisar 5
mnt setelah anestesi dihentikan.
PROPOFOL
• Propofol intravenous akan diikuti dengan penurunan
tekanan darah dan sedikit perubahan pada nadi.
• Periode apnea sering terjadi menyertai induksi
,sehingga perlu pernafasan buatan.
MAINTENANCE ANESTESI
• Infus berlajut : dosis 4-12mg/kg/jam.
• Suntikan bolus berulang : dapat diberikan 25 – 50 mg
menurut kebutuhan klinis.
• Apabila digunakan sebagai obat penenang dianjurkan
secara infus : dosis 1 – 4 mg /kg/jam.
DOSIS INDUKSI.
• Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa dosis
yang dianjurkan 2-2,5 mg per kg BB untuk dewasa.
• Dosis untuk orang tua berkisar 1,25- 2 mg/kgBB.
Rasa nyeri waktu injeksi
• Perasaan tidak enak pada tempat injeksi dirasakan
oleh semua penderita
• Pada vena besar : timbul rasa nyeri pada 6%
pendrt,dan 0,6% nyeri hebat
• Pada vena kecil(dorsum manus) : timbul rasa nyeri
pada 28,5% dan 8,2% nyeri hebat.
• Mengurangi rasa nyeri dengan penambahan
lignocain.
 Kontra indikasi.
THIOPENTAL / Penthotal :
SODIUM 5 – ETHYL – 5 – ( 1 – METHYL BUTHYL ) - 2 - THIOBARBITURATE
• Penderita yang allergi terhadap Propofol.
HATI – HATI
H
• Epilepsi(dapat meningkatkan resiko kejang).
O S Na
• Sakit jantung,saluran pernafasan,sakit ginjal,sakit hati.
C2H5
• Penderita hipovolemik. N
• Penderita manula. CH3(CH2)2 CH

• Penderita gangguan metabolisme lemak. CH3

O

THIOPENTAL
•Berupa bubuk putih kekuningan
•Induksi berlangsung cepat (30-60 detik pasien sudah tidak sadar)
(popular disebut ultra short acting barbiturat)
•Pasien dapat cepat kembali sadar setelah 3-5 menit karena
pendistribusian obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena
metabolisme di hati dan ekresi di ginjal
•Dosis : 3 – 5 mg / Kg BB
•Hilangnya kesadaran diakibatkan oleh depresi kortek dan
Reticular Activating System
•Digunakan pada operasi yang singkat seperti
•Reposisi patah tulang tertutup
•Insisi Abses
•Reposisi dislokasi sendi
THIOPENTAL
•Thiopental bila digunakan dengan halotan maka akan
berjalan lancar anestesinya, sedangkan bila dilanjutkan
dengan eter akan menemui banyak kendala.sebab
thiopental menaikkan kepekaan reflek jalan napas dan
eter merangsang jalan napas
•Tidak menyebabkan mual atau muntah
•Dapat menyebabkan depresi nafas sampai pasien henti
napas
•Tidak menyebabkan analgesia dan relaksasi
 INDIKASI PENTOTHAL : ETOMIDATE Adalah..
• Obat anestesi tunggal untuk operasi yang
kecil (15 menit) • Obat induksi iv
• Induksi anestesi umum • Bekerja cepat • Bersifat TIDAK stabil,
• Suplemen anestesi regional • Efek gangguan TIDAK larut air.
• Balans Anestesia hemodimanik minimal • Adanya myoclonus
•Status / Kasus Konvulsi • Efek depresi pernafasan • Menyebabkan nyeri saat
•Hipnotik pada pasien di ruang terapi intensif minimal injeksi, bisa injeksi
• Proteksi fungsi serebral lidokain sebelum masuk
lebih aman dibanding etomidate.
tiopenton.

ETOMIDATE
• etomidate menekan sistem pengaktif retikuler dan meniru efek
penghambatan GABA.
• Etomidate hanya tersedia untuk intravena dan terutama hanya Anestesi
digunakan untuk induksi saat anestesi umum.
• Cardiovascular
– Minim efek
– Sedikit penurunan pada arterial blood pressure
– Kontraktilitas myocardia & CO tetap.

Kelemasan otot
• Ekskresi urin

Tidak sadar /
• Ciri khas dari etomidat adalah dapat menginhibisi sintesis steroid

Analgesia /

Relaksasi /
Mati rasa
adrenal

Hipnotik
• Cerebral
– Maintenance CPP bagus
– Sedatif hipnotic, analgesik yang kurang baik
Waspada
Neuro Muscular Blocking Agent
atau
Muscle Relaxant Muscle Relaxant
Curare adalah racun panah
atau orang Indian
Amerika Selatan

Obat Pelumpuh Otot |

melumpuhkan hewan buruan
|
histamin release
menyebabkan sulit bernafas

Chondrodendron tomentosum

Curare
• Tergolong non-depolarizing NMBA
• Bekerja kompetitif menduduki reseptor
Mekanisme kerja
acetylcholine (reversible). Curare
(non-deploarizer)
• Reseptor akan dilepas lagi jika kadar NMBA sudah |
turun (metabolized, excreted) mengisi reseptor
Acetylcholine
• Dapat diantagosir dengan anti-cholinesterase
(neostigmin, prostigmin). Karena ensim cholinesterase
dihambat, kadar acetylcholine bertahan tinggi dan
mendesak NMBA keluar reseptor lebih cepat
Jenis NMBA
Berdasarkan cara kerjanya
• Depolarizing NMBA (depolarizer) (Succinyl
cholin/suxamethonium)
• Non-depolarizing NMBA (non-depolarizer)
(pancuronium, Atracurium, vecuronium, Mivacurium)
Berdasarkan lama kerjanya
• Ultra short acting (Succhynil cholin)
• Short acting (Mivacurium)
• Intermediate acting (atracurium, cisatracurium,
Rocuronium, Vecuronium)
• Long Acting (Pancuronium)
Succinylcholine
• banyak dipakai untuk intubasi karena onset cepat (1’) dan
durasi pendek (5’)
• risiko:
– nyeri otot akibat fasikulasi
– hiperkalemia (burn, paraplegia, ARF, trauma)
– regurgitasi isi lambung (aspirasi paru)
– IOP naik (penetrating injury to eyeball)
– ICP naik (waspada pada impending herniation)
– aritmia: bradiaritmia sampai VF
– gagal intubasi karena airway sulit
Depolarizer
– Succinylcholine atau suxamethonium
– efek
• mirip dengan acetylcholine, masuk ke reseptor ACh,
membuat semua otot bergaris berkontraksi
(fasikulasi)
• tidak dihidrolisis cholinesterase
– efek samping
• peningkatan K serum (hiperkalemia)
• aritma: bradycardia, PVC, Ventric fibrilasi
• pencetus Malignant Hyperthermia
Non-depolarizer (curare)
– jenis pachycurare: pancuronium, rocuronium
• rantai dengan inti steroid yang kokoh
• tidak / sedikit melepaskan histamin
– jenis leptocurare: curare, atra / mivacurium
• rantai panjang, lentur, sebagian dapat masuk ke reseptor
mast cell memicu sekresi histamin
• melepas banyak histamin, risiko hipotensi, shock,
bronchospasme
Non-depolarizer
• Tidak fasikulasi
• Tidak meningkatkan ICP, IOP
• Onset 2’ kecuali rocuronium (Esmeron) yang
sama cepat dengan succinylcholine
• Masa kerja panjang (15 - 45 menit)
Bahaya (penyulit) NMBA
Relaksasi maksimal memudahkan pembedahan
tetapi pasien harus diberi nafas buatan selama operasi
Indikasi NMBA
• Untuk menambah relaksasi otot agar pembedahan
lebih mudah dan lebih cepat
• Untuk memudahkan intubasi trachea agar lebih cepat
dan tidak traumatik
• Untuk melumpuhkan otot pernafasan selama nafas
buatan dengan tujuan tertentu
• Apnea atau hipoventilasi
• Apnea atau hipoventilasi berkepanjangan
(prolonged block, residual block atau re-
curarization)
• Pelepasan histamin, shock, bronchospasme
• Mencetuskan Malignant Hyperthermia
(succinyl choline)
• Aritmia (succinyl choline)
Interaksi obat terhadap NMBA
depolarizer
• Non-depolarizer
– Potensiasi dengan antibiotika gol aminoglikosida:
• streptomycin, neo / clindamycin
– Pre-curarization meningkatkan kebutuhan dosis
succinylcholine
• Depolarizer
– Potensiasi dengan peracunan organofosfat
Potensiasi efek Non-depolarizer
Interaksi penyakit dengan NMBA
• Depolarizer
– hiperkalemia dan risiko fibrilasi ventrikel pada
• luka bakar terutama setelah 2-3 hari
• hemi/ para plegia
• denervasi otot
• penyakit otot distrofik, Guillain Barre
• massive trauma dan severe sepsis
Interaksi penyakit dengan NMBA Non-
– Potensiasi dengan Myasthenia gravis, penyakit otot
distrofik, Guillain Barre syndr
– Antagonisme dengan tetanus, botulism
– Pemanjangan pada gagal ginjal
• gallamine, metocurine 100% keluar dari ginjal
• pancuronium, vecuronium sebagian keluar dari ginjal
– Pemanjangan pada gagal hati
• pancuronium, vecuronium sebagian di metabolisir di hati
• Asidosis (metabolik maupun respiratorik)
• Hipotermia
• Hipokalemia, hipermagnesemia
• Neonatus sangat peka
Reversal/Antagonis dari NMBA
Kecukupan reversal
• Terdiri dari prostigmin / neostigmin
• Tanda paling aman, sisa 30% block
• Hanya efektif jika block tidak lagi 100% (sudah
ada recovery) – Sustained head-lift 5 seconds
• Obat anestesia sudah dihentikan • Tanda masih tidak aman, sisa 50-80% block
• Prostigmin = anti-acetylcholinesterase, jika – Sustained hand grip
overdose juga menyebabkan block – Cough
• Durasi reversal bisa lebih pendek daripada NMBA – Adequate tidal volume
sehingga bisa terjadi re-curarization (waspada pada
kondisi potensiasi dan pemanjangan durasi NMBA) – Vital Capacity > 15 ml/kg
– Inspiratory Pressure -20 cmH2O

Yentis,SM et al: Aneshesia A to Z, 1995

Anestesi
• Analgesia merupakan aspek yg penting dalam proses
anestesi
• Terdiri dari opiat dan opioid
• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak
bunga poppy (Papaver Somniverum) seperti morfin,
Kelemasan otot
Tidak sadar /

Analgesia /

papaverin, heroin dan kodein

Relaksasi /
Mati rasa
Hipnotik

• Opioid obat obat yang memiliki sifat sama seperti

opiat
Waspada

Kegunaan dari Obat-obat analgesik
1. Digunakan sebagai bagian dari tehnik anestesi
untuk mengurangi nyeri
2. Mengurangi respon autonom terhadap
Analgesia /
Sejarah opiat
• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak
bunga poppy (Papaver Somniverum).
• Morfin merupakan alakaloid murni yg berasal

langsung dari opium. Morpin berasal dari

Mati rasa

pembedahan “Morpheus” (dewa mimpi)

3. Menjadikan pemeliharaan /maintenance • Digunakan selama beberapa abad untuk
kebutuhan yang rendah untuk keperluan obat
anestesi gas atau tiva
– Euphoria
4. Mengurangi rasa nyeri setelah operasi – Analgesia
– Sedation
– Relief from diarrhea
– Cough suppression

Pharmacological Effects Efek farmakologi.

• Sedation and anxiolysis • Nausea and vomiting
– Drowsiness and lethargy – Stimulation of receptors in an area of the medulla called the
– Apathy chemoreceptor trigger zone causes nausea and vomiting
– Cognitive impairment • Gastrointestinal symptoms
– Sense of tranquility
– Opioids relieve diarrhea as a result of their direct actions on the
• Depression of respiration intestines
– Main cause of death from opioid overdose
– Combination of opioids and alcohol is especially dangerous
• Other effects
– Opioids can release histamines causing itching or more severe allergic
• Cough suppression reactions including bronchoconstriction
– Opioids suppress the “cough center” in the brain – Opioids can affect white blood cell function and immune function
• Pupillary constriction
– pupillary constriction in the presence of analgesics is characteristic of
opioid use
Macam Opioid
Berdasarkan cara pembuatan
• Obat alami (ekstraksi langsung dari tanaman) Morfin,
Kodein
• Obat sintetik ( meperidin, fentanyl, sulfentanyl,
alfentanyl)
• Obat semi sintetik (Heroin, Dihidro morphon, Tebain)
MORPHINE
• Pada traktus urogenital produksi urine berkurang
karena stimulus hormon ADH
• Tidak berpengaruh pada uterus tetapi menembus
plasenta, sehingga menimbulkan depresi napas bagi
janin
• Dapat menimbulkan allergi berupa gatal
• Tensi dan nadi dapat menurun
• Pemberian secara sc, im, iv
MORPHINE
• Analgesia:
• Analgesia kuat
• Dosis analgesia bertambah bila ditambahkan dan lebih
efisien bila diberikan sebelum nyeri timbul
• Absorbsi di GI tract jelek
• Metabolisme terbanyak di hepar
• Pada mata menyebabkan kontriksi pupil
• Terjadi depresi napas karena sensitivitas respirasi pada
CO2 berkurang
• Pada GIT Morfin menyebabkan konstriksi sphinchter
usus, pylorus dan gerakan lambung berkuranng sehingga
timbul konstipasi
Pethidine
– 1/10 kekuatan analgesinya dibanding Morphine.
– Memproduksi sedasi, euphoria dan depresi pernafasan sama dengan
morfin.
– Dibandingkan morfin miosis, konstipasi dan retensi urine lebih sedikit.
– Durasi 2 – 3 jam
– Vagolytic effect - Tachycardia
– Less histamine release – safer in asthmatics
– Lewat oral lebih baik daripada morphin penyerapannya
Pemberian im dan iv
– Pada ibu hamil dapat menembus plasenta dan menyebabkan depresi
napas pada bayi
– Metabolisme terbanyak di ginjal
Fentanyl ANTAGONIS OPIAT/OPIOID
• Opioid agonis turunan fenil piperidin • Antagonis / Antidote Opiat Analgesik adalah
• Potensi analgesia 75-125 kali dibandig morphin
NALOKSON, Naltrexon
• Dimetabolisir di hepar
• Menyebabkan depresi pernapasan dan kekakuan otot rangka • Efek samping Nalokson juga membalikkan efek
khususnya thorak dan abdomen analgesia
• Depresi napas bisa terjadi
• Baik untuk operasi jantung karena menurunkan kebutuhan 32 • Pemberian intravena
persen oksigen diotot jantung sehingga menguntungkan pada • Metabolisme di hepar
penderita kerusakan otot jantung dan insufisiensi koroner.
• Pemeberian intravena • Digunakan terutama untuk mengatasi efek depresi
nafas dari narkotik

PASCA BEDAH

Setelah Operasi MELAKUKAN OBSERVASI

1. JALAN NAPAS
2. PERNAPASAN
3. SIRKULASI
4. KESADARAN
5. RASA SAKIT
 PERAWATAN PASCA BEDAH
Problem perawatan setelah anestesi
1) Pain (Nyeri) A – airway
2) PONV. Post Operative Nausea Vomiting B – breathing
3) Respiratory. C – circulation, color, consciousness
4) Croup dan Sore Throat D – drainage ( fluid dan drain)
5) Cardiovascular. E – elimination ( urine output)
6) Headache. F - fluid therapy
7) Shivering. Pain management
8) Increased body temperature. • Epidural
• Analgesia drug

SITI ROHAYU ARSAT 162

Setelah anestesia selesai, pasien yang belum sadar baik

mungkin masih harys dibantu nafas buatan Recovery & Post-op care
® pengawasan teliti atas

• Jalan nafas : obstruksi ?

• Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ?
• sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ?
• kesadaran: lambat sadar kembali ?
• nyeri
• rehabilitasi: minum, makan, mobilisasi
 MASA RECOVERY
Tambahkan oksigen
1. Posisi dijaga agar tidak muntah dan masuk
paru (aspirasi)
2. Siap suction yang berfungsi baik

1. Dijaga agar waktu gelisah tidak jatuh

2. Nafas dibantu oksigen
3. Tekanan darah dipantau

Analgesia
Kesadaran • Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam
pertama dan bertahan sampai 24 jam kemudian
akan berkurang
• Setelah 24 jam nyeri sudah banyak berkurang
• A-lert • Sadar bicara • Nyeri menyebabkan
• V-erbal Response
• Sadar diperintah – gerak nafas menurun = hipoventilasi
– tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia
• P- ain to • Sadar, respons thd nyeri
• Ada 2 jenis nyeri :
• U- unresponsive • Tidak sadar – nyeri diam
– nyeri pada gerakan
 Pilihan analgesia
Postop Nausea Vomiting (PONV)
• Bisa dipicu oleh
• Narkotik • Depresi nafas,
– stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ)
– morfin, pethidin, vasodilatasi, hipotensi,
tramadol TIK naik – stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair)
• NSAID • Menggangu ginjal dan – excess serotonin
– ketorolac, ketoprofen, memperpanjang waktu • Dapat diredam dengan
COX inhibitor perdarahan – anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin
• Paracetamol • Overdose merusak liver – droperidol
• Metamizol dll • Menambah perdarahan – metoclopramide (primperan)
• Aspirin – setron (ondansetron, granisteron)

4a_Anesthesia 169 4a_Anesthesia 170

Jika sudah sadar baik, posisikan ½ duduk

Terima Kasih

4a_Anesthesia 171
 Pendahuluan

vAnestesi regional semakin berkembang dan

ANESTESI REGIONAL meluas pemakaiannya,
vKeuntungan :
ØRelatif lebih murah,
ØPengaruh sistemik yang kecil,
FAKULTAS KEDOKTERAN ØMenghasilkan analgesi yang adekuat
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
ØKemampuan mencegah respon stress secara
lebih sempurna
vNamun demikian bukan berarti bahwa tindakan
anestesi lokal tidak ada bahayanya.

Cara Pemberian

ANESTESI REGIONAL a. Blok Saraf Tepi

¾ Topical
¾ Infiltrasi
DEFINISI : ¾ Regional IV
Anestesi lokal dengan menyuntikan obat ¾ Nerve Block
anestesi disekitar syaraf sehingga area yang di
syarafi teranestesi. b. Blok Sentral Neuraxial
DEFINISI ANESTESI LOKAL : ¾ Spinal / Sub Arachnoid Block
Menghambat Konduksi syaraf diblok secara ¾ Epidural
reversibel oleh obat anestesi
 KEUNTUNGAN REGIONAL ANESTESIA KEKURANGAN REGIONAL ANESTESIA

v Penderita tetap sadar, bahaya aspirasi lebih kecil

v Jalan nafas tetap terjaga dan gangguan nafas berkurang
vPenderita takut
v Kejadian mual dan muntah berkurang
v Sederhana, alat minimal, murah vOperasi belum selesai, obat habis
v Gangguan nafas berkurang vPerlu waktu lebih lama
v Relaksasi otot baik
v Tidak terjadi polusi di kamar operasi vTidak selalu 100% berhasil
v Komunikasi tetap terjaga vTidak bisa untuk lokasi tertentu
v Perawatan pasca bedah berkurang
v Baik untuk penderita rawat jalan
vBisa timbul intoksikasi
v Pengelolaan nyeri lebih maksimal tanpa obat tambahan
v Waktu turnover kamar bedah dapat lebih cepat
v Bila kombinasi dengan GA dapat dilakukan dengan light anesthesia dan
menghindari penggunaan opioid

Bagaimana supaya regional

DUA GOLONGAN
block efektif dan aman ?
Harus menguasai :
ESTER AMIDE
1. Anatomi dan teknik
vCocain n Dibucain
2. Farmakologi obat
vProcain n Lidocain
3. Komplikasi dan Pencegahan
vChloroprocain n Mepivacain
vTetracain n Prilocain
n Bupivacain
n Etidocain
n Ropivacain
 GOLONGAN ESTER GOLONGAN AMIDE

vDi metabolisme di plasma oleh enzim choline

esterase / pseudocholine esterase vDi metabolisme di liver
vHidrolisa berjalan cepat sehingga daya kerjanya vHidrolisa lebih lambat
singkat vHalf-life bisa 1,6 – 8 jam
vDi ekskresi melalui ginjal

DURATION YANG MEMPENGARUHI ABSORBSI

1. TEMPAT SUNTIK
vProcain ~ short
2. DOSIS
vLidocain ~ medium
3. PENAMBAHAN VASOKONSTRIKTOR
vBupivacain ~ long
vRopivacain à “lido-bupi” 4. SIFAT OBAT
 GEJALA INTOKSIKASI

1.SISTEMIK
GEJALA
Sistem Syaraf Pusat : EKSITASI, DEPRESI
Cardiovaskular : HIPERTENSI / HIPOTENSI
< 5 MENIT → INTRAVASKULER
> 20 MENIT → INFILTRASI → EPIDURAL
2. LOKAL : - KERUSAKAN SARAF Intoksikasi Sistemik
- GANGGUAN OTOT
vGEJALA Sistem syaraf pusat LEBIH DULU
3. LAIN-LAIN : - ALLERGI (ESTER)
- METH-Hb (PRILOCAINE) TIMBUL DARIPADA GEJALA KARDIOVASKULER
- ADIKSI (COCAINE) vGEJALA KARDIOVASKULER JARANG, TAPI
- CARDIAC-ARREST BILA TIMBUL, SUKAR PENGELOLAANNYA
(BUPIVACAINE)

INTOKSIKASI Sistem Syaraf Pusat: INTOKSIKASI Sistem Syaraf Pusat :

SHIVERING
TREMOR / TWITCHING
OBAT / INTOKS
(otot muka menjalar ke extremitas)

STIMULASI KORTEKS BILA :

• INTRAVASKULER
TINDAKAN (-)

DEPRESI MEDULLA • DOSIS TERLALU BESAR

KEJANG KLONUS
• SEBELUMNYA DAPAT
OBAT-2 DEPRESI
SSP
DEPRESI NAFAS / APNEA
 INTOKSIKASI – Cardiovascular :

• LEBIH RESISTEN
LEBIH BAHAYA GOL. ESTER
SULIT KELOLA
SERING TIMBUL ALLERGI S/D
SYOK ANAFILAKSIS
• JANTUNG : KONTRAKTILITAS ¯
OLEH KARENA HASIL METABOLISMENYA YAITU
PEMB. DARAH : VASODILATASI PARA AMINO BENZOIC ACID (PABA)
MERUPAKAN ALLERGEN
“CARDIOVASCULAR
COLLAPS”

KERACUNAN
GOL. AMIDE PADA UMUMNYA OLEH KARENA OVERDOSIS
JARANG TIMBUL ALLERGI
• SALAH MASUK PEMBULUH DARAH
• DOSIS PEMBERIAN TERLALU BESAR

BILA TERJADI , PADA UMUMNYA KARENA PADA UMUMNYA TIMBUL GANGGUAN CNS DIIKUTI
ZAT PENGAWET METHYLPARAFIN OLEH GANGGUAN KARDIO-VASKULER & NAFAS
(MIRIP PARA AMINO BENZOID ACID)
 GEJALA
• RASA TEBAL DI MULUT, LIDAH, RASA PAHIT,
TINITUS, MATA KABUR

• GELISAH, MENGANTUK, MERANCAU,

DISORIENTASI

• KEJANG-2, TIDAK SADAR

• HENTI NAFAS

TINDAKAN BILA KERACUNAN

OBAT LOKAL ANESTESI
A. - MEMBEBASKAN JALAN NAFAS
- MEMBERI NAFAS BUATAN BILA PERLU
- BERI O2 BILA PENDERITA TIDAK SADAR

B. - BENZODIAZEPINE BILA PEND. KEJANG

- PENTHOTAL

SAMBIL DIBERI BANTUAN NAFAS

C. RJPO BILA TERJADI CARDIAC ARREST

 Pencegahan Neuraxial Anaesthesia
26

vGunakan dosis yang dianjurkan vSpinal anaesthesia

vMengetahui dosis maksimum vEpidural aeasthesia
vSebelum penyuntikan → aspirasi Tiap vCombined spinal epidural anaesthesia
perubahan jarum → aspirasi
vCaudal anaesthesia
vBila perlu banyak , pilih obat yang kurang toksis
vPenyuntikan pelan, tetap kontak verbal
Bila kontak ↓ ~ kesadaran ↓ ~ STOP

INDIKASI BLOK NEUROAKSIAL KONTRAINDIKASI

PEMBEDAHAN
KONTRA INDIKASI ABSOLUT
vABDOMINAL BAWAH PENOLAKAN PASIEN
INFESKIS PADA TEMPAY\T PENYUNTIKAN
vINGUINAL
KENAIKAN TEKANAN INTRA KRANIAL
vUROGENETAL HIPOVOLEMIA BERAT
vREKTAL GANGGUAN KOAGULASI
KONTRA INDIKASI RELATIF
vEKSTREMITAS INFERIOR SEPSIS / BACTEREMIA
PASIEN TIDAK KOOPERATIF
DEFISIT NEUROLOGIS
DEFORMITAS TULANG BELAKANG
PENYAKIT JANTUNG STENOSIS
 History 30

v First Spinal Anaesthesia was given by-

SPINAL ANESTESI
J. Leonard Corning 1885.
v First planned Spinal Anaesthesia was given by-
August Bier (16 aug 1898) . He used 3ml of 0.5%
cocaine solution on himself and developed post
dural puncture headache.
v Arthur Baker (1907) laid emphasis on sterility
during the technique and the use of hyperbaric
LA soln.
v Saddle block was introduced by Adriani and
Vega in 1946.
v A 26-guage spinal needle was first introduced by
Barnett Greene in obstetrics which decreased
the incidence of PDPH.

Anestesi spinal Anatomi Spinal

vAnestesi spinal adalah suatu cara untuk

menimbulkan/ menghasilkan hilangnya sensasi
dan blok motorik, dengan jalan memasukkan v33 Vertebrae
obat lokal anestesi kedalam ruang subarachnoid ◦ 7 Cervical
biasanya penyuntikan di daerah lumbal ◦ 12 Thoracic
vTempat penusukan yang sering L3 dan L4 ◦ 5 Lumbar
karena paling lebar ◦ 5 Sacral
◦ 4 Coccygeal
vHigh Points: C5 & L5
vLow Points: T5 & S2
Level ketinggian blok segmen yang diperlukan
untuk operasi

Tempat Operasi -----------------------------Level blok Spinal Anesthesia Levels

vLower extremities T-12
vHip T-10
vVagina, uterus T-10
vBladder, prostate T-10
vLower extremities dengan tourniquet T-8
vTestis, ovarium T-8
vLower intraabdominal T-6
vOther intraabdominal T-4

Farmakologi obat Spinal Macam jarum Spinal

v Faktor yang dapat meningkatkan level

§ Tempat injeksi v Jarum kecil menurunkan PDPH
§ Bentuk jarum
v Jarum besar meningkatkan
§ Tinggi pasien
§ Umur
sensasi tactile
§ Kehamilan v Pencil-point menurunkan risiko
§ Sudut jarum PDPH
§ Volume dari CSF
v Jarum injeksi sisi dengan
§ Karateristik dari obat anestesi local
§ Barisitas danDensitas
lubang besar meningkatkan
§ Dosis pengeluaran CSF tetapi hati-
§ Penambahan obat vasokonstriktor hati untuk memiliki seluruh
§ Tekanan intra abdomen lubang subarachnoid
§ Volume obat
§ Posisi pasien (sebelum & sesudah)
§
Jika seorang pasien tetap duduk selama beberapa menit setelah injeksi
dengan volume kecildan obat larutan hiperbarik anestesi lokal,maka akan
menjadikan yang Namanya “SADDLE BLOCK”
35
 Evaluasi Pasien
Jarum Spinal - 37

ukuran 9 sampai 30
v Seleksi pasien
- Umur, limitasi
v Risiko dan keuntungan serta komplikasi
v Memotong Dura -bevel tip
v Mendukung operasi (daerah, lama)
QUINCKE
v Tidak ada kontraindikasi?
- Patient factors or medications, Relative vs abslute.
v Memisahkan -pencil point tip
WHITACRE v Laboratory test
SPROTTE - Tidak ada pemanjangan platelets/INR/PT/aPTT
GREENE v Dapat sebagai kombinasi regional / umum Menggunakan sebagai teknik
utama atau kombinasi atau untuk manajemen Post-op nyeri

38

Posisi
Persiapan

vDuduk (paling mudah)

vPersiapan & Monitoring vLateral Decubitus (digunakan bila
ada kontraindikasi pasien tidak
◦ EKG
boleh duduk)
◦ NBP
vProne jack (tehnik hiperbarik untuk
◦ Pulse Oximeter
ekstremitas inferior atau rektal)
◦ Obat obat emergency
◦ Anestesi General
◦ Oksigen

40
 Posisi pasien Metode Spinal (cara penusukan)
v Midline Approach (sering dipakai)
v Duduk § Skin
§ Dengan Kaki tergantung di sisi tempat tidur. Pasien
diminta untuk memeluk bantal kemudian kaki diangkat § Subcutaneous tissue
di atas Bangku (tanpa roda) Asisten harus menjaga § Supraspinous ligament
pasien dari Swaying membentuk punggungnya seperti
huruf "C", kucing yang melengkung , § Interspinous ligament
§ Di lakukan di atas Tempat Tidur (agar lebih cepat
walaupun tidak optimal) § Ligamentum flavum
v Lateral Decubitus (kanan atau kiri § Epidural space
§ Harus Paralel dengan Tepi Tempat Tidur § Dura mater
§ Kaki tertekuk hingga ke perut
§ Dahi tertekuk ke arah Lutut § Arachnoid mater
v Posisi Jack-knife Ada 3 cara untuk tempat penyuntikan
§ Dipilih untuk operasi ano-rektal v Paramedian
§ CSF tidak akan menetes dari lubang jarum
§ Gunakan jenis obat hipobarik
v Lateral Approach
v Lumbosacral atau Taylor approach
§ Sama seperti garis tengah tidak termasuk ligamen supraspinous &
interspinous Masukkan jarum 1 cm lateral dan 1 cm lebih rendah dari titik ini
dan arahkan jarum ke arah ruang atas

Paramedian approach-
Midline approach-sering dipakai 43 44

ketidakmampuan untuk menembus

ligamen yang terkalsifikasi (pada
pasien tua), pasien yang tidak
kooperatif, dan posisi jackknife
Midline and Paramedian
approach 45 Lumbosacral or Taylor 46

Approach-paramedian approach to L5-

S1 interspace

posisi duduk
Posisi pasien

Posisi lateral kanan

 Insersi jarum spinal danPenyuntikan
obat Perbedaan Blok dengan SAB

Sympathetic
vBlok simpatis T5
Sensory
§ 2-6 dermatomes Motor
lebih tinggi
daripada blok
sensoris
vBlock motoris
§ 2 dermatomes
lebih rendah
daripada blok
sensoris

Efek Cardiovascular Sistem Respiratori

vBlockade dari sistem simpatis

vMempengaruhi arteri dan vena
vPasien Sehat
§ Akibat yang paling dominan dilatasi vena
§ Mengurangi : § Blok pada tulang belakang memiliki sedikit
– Venous return efek pada ventilasi
– Stroke volume
– Cardiac output High Spinal
– Blood pressure Mengurangi kapasitas residual fungsional (FRC)
§ T1-T4 Blockade Kelumpuhan otot perut
• Menyebabkan stimulasi vagal yang mengakibatkan
Bradikardia
Kelumpuhan otot interkostal yang dapat
• Terkait dengan penurunan blokade serat vena & pemicu mengganggu batuk dan pembersihan sekret
cardio Total Spinal
• Penurunan vena kembali ke atrium kanan
Apnea disebabkan oleh hipoperfusi pusat
pernapasan
 Sistem Renal
Sistem Gastro-Intestinal 53 54

vBlok neuraxial akan memiliki sedikit efek pada

vSimpatektomi yang terjad karena blok
neuraksial (T5-L1) memungkinkan
terjadinya vagal tone dan menghasilkan
usus kecil yang berkontraksi dengan
peristaltik aktif. Dan mengakibatkan
bradikardi
vDalam kasus high spinal , pasien dapat
mengeluh mual dan muntah. (20% dari
semua pasien)
v Diobati dengan Atropin
fungsi ginjal.
vAliran darah ginjal dipertahankan melalui
autoregulasi.
vPada blok neuroaksial tingkat lumbar & sakral,
kontrol fungsi kandung kemih simpatis &
parasimpatis terhambat sehingga menyebabkan
retensi urin.

Metode mengetahui level spinal

Tes sensitivitas

vAlcohol pada kulit

vPin prick test
 Tindakan yang dilakukan bila level spinal
kurang tinggi Spinal Anesthesia
vKomplikasi
§ Gagal blok
vSpinal diulang § Back pain (paling sering)
vDitambahkan lokal anestesi § Spinal head ache
• Sering wanita pada umur 13-40
vPenambahan analgesia intravena (Fentanyl,
• Jarum besar meningkatkan angka kejadian
Morphin dan Pethidin)
• Terjadi pada sehari atau dua hari setelah post
vPenambahan Dissociative intravenous operasi.
(Ketamin) • Terapi:
– Bed rest
vMerubah menjadi General Anesthesia
– Cairan
– Caffeine
– Blood patch

Posisi pasca operasi Bromage score

 Komplikasi Hipotensi
61 penurunan> 25-30% di bawah baseline tensi atau tekanan 62
sistolik
Durante Operasi <90 mm
vHipotensi
vBradikardi Terapi
vkegagalan/Inadekuat Spinal anaesthesia 1. Tinggikan kaki pasien (Posisi Trendelenburg)
Post operasi 2. Cairan intravena Bolus cairan IV besar dalam
vSakit punggung waktu 30 menit sebelum penempatan tulang
vPost Dural Puncture Heqdache belakang, minimal 1 liter kristaloid
vRetensi urin 3. Inj. Ephedrine (doc)
vHematoma tulang belakang 4. Inj. phenylephrine-25-50mcg
vSindrom Cauda equina
5. Pemasangan obat Inotrop kalu perlu
vGejala neurologis transient
6. Oksigen
vMeningitis & Araknoiditis
vCedera neurologis

vBradikardi – Nadi di bawah 60

per menit 63 64

Komplikasi POST OP
v Inj. Atropin (0,01-0,02 mg / kg hingga dosis dewasa v Postdural puncture Headache-
0,4- 0,6 mg) Pada bradikardia berat dapat v Karena kebocoran CSF melalui dural menyebabkan traksi pada
diberikan hingga 2 mg. ujung saraf dan struktur intra kranial terjadi 12-72 jam setelah
pembiusan .
v Efedrin dan adrenalin juga efektif (vasopressor)
v Ciri-keterkaitan dengan posisi tubuh (duduk, berdiri> berbaring)
v Hipotensi dan bradikardia awal dari total atau high
v Pengobatan: Istirahat di tempat tidur
spinal sebelumnya, pernapasan berhenti
Analgesik (NSAID, Kafein)
v Resusitasi airway breathing dan circulation
Rehidrasi cairan
v Intubasi & ventilasi dengan oksigen 100%. Epidural Blood Patch
 Epidural Anestesi

Epidural Anatomy
Tempat suntikan
masuk paling aman
adalah pada midline
lumbar Obat anestesi
epidural menyebar
sejajar dengan
anestesi spinal
◦ Nerve rootlets
◦ Nerve roots
◦ Spinal cord

Epidural Anaesthesia Epidural anaesthesia

vInjeksi anestesi lokal ke dalam ruang epidural di
semua tingkat tulang belakang
vTujuannya adalah sebagai analgesik daripada
anestesi .. ( contohnya dalam pembiusan anak
dokter anestesi tidak perlu melakukan blok
motorik, hanya perlu blok penerimaan rasa
sakit)
§ Jarak dari Kulit ke Ruang Epidural Rata-
rata orang dewasa: 4-6cm
§ Dewasa gemuk:bisa lebih
§ Dewasa kurus: 3cm
§ Penilaian Blok Sensorik Kapas alkohol
§ Indikator awal yang paling sensitif untuk
menilai kehilangan suhu Tusukan pin

67 68
 Epidural Anesthesia Tempat injeksi Epidural
vMidline: mengingat bahwa tulang
spinal mengarah ke bawah dari tulang
v Indications belakang, jarum diarahkan sedikit ke
Orthopedic Major hip/knee surgery, pelvic fractures
atas; Anda melewati ligamen
OB/GYN

Urology
C-section; laboring analgesia/female pelvic organs

Prostate, bladder procedures

supraspinous dan interspinous,
General Surgery Upper & lower abdominal procedures* (height of block)
kemudian ligamentum flavum
*Thoracic vs Lumbar) Postoperative analgesia, combination with GA to reduce requirements
vParamedian: naikkan ke arah 2 cm
Pediatric Procedures Penile procedures, IHR, Ortho procedures; Postoperative analgesia,
combination with GA to reduce requirements
lateral ke aspek inferior dari proses
(*usually through caudal)
Vascular Surgery Vascular reconstruction, amputations
spinosus superior pada level yang
Thoracic Surgery Postoperative analgesia, combination with GA to reduce requirements diinginkan, lanjutkan jarum pada sudut
(*Thoracic epidural)
10-25 derajat menuju garis tengah;
Anda langsung memasuki ligamentum
flavum

Epidural

v Biasanya menggunakan Tehnik Loss of

Resistance
§ Biasanya dilakukan di wilayah Lumbar
§ Gunakan jarum untuk infiltrasi kulit untuk
mengidentifikasi struktur midline
§ Masukkan jarum ke arah yang agak ke arah
cephalad
§ Jempol dan jari telunjuk memegang pangkal
jarum Jarum menusuk ke arah ke ligamen
intraspinous dan bergerak maju ke arah cephalad
dengan tekanan terus menerus pada plunger
jarum suntik
§ dan ketika jarum keluar dari ligamentum flavum
merasakan kehilangan resistensi mendadak
resistensi dosis
§ Aspirasi Darah atau CSF 1,5% Lidocaine dengan
epinefrin vs 2% Lidocaine
 Problem Solving with Epidural Placement
Problem
Needle floppy, angles laterally
Hit bone < 2 cm on insertion
Hit bone > 4cm or >
Bony resistance all approaches
Cannot thread catheter
Resistance to LA injection,
difficulty passing catheter, clear
fluid in catheter, cold fluid in
catheter
Pain (parasthesia) with catheter
insertion
Can’t palpate spinous process
Combined Spinal Epidural Anesthesia
Interpretation
Missed intraspinous ligament
Hit spinous process
Contacted lamina
Arthritic spine & ligaments
Narrow epidural space; Missed
epidural space, false loss of
resistance
Drip back of LA
Catheter near nerve root
Obesity or arthritis (obscuring
spinous processes)
Reason
Entry off midline
Missed interspace; spine flexion
inadequate
Needle entry too lateral
Ossification of ligaments
Space not dilated
Epidural needle too close to dura;
catheter not in epidural space
Cold fluid = LA; may be in
subdural space
Approach too lateral; too much
catheter in epidural space
Obesity; severe arthritis
Epidural Anesthesia
vComplications
Action § Penetration of a blood vessel
Reassess and redirect needle
§ Hypotension (nausea & vomiting)
Identify interspace; redirect
needle more caudal
Redirect more midline or use
§ Head ache
paramedian approach
Use paramedian approach
§ Back pain
Dilates space with 20 ml NS § Intravascular catheterization
Try rotating the needle slightly to
change bevel direction
Can be widespread patchy block
§ Wet tap
with hemodynamic stability;
replace catheter and wait for
resolution
§ Infection
If pain persists replace catheter;
withdraw catheter if > 5 cm and
reassess
Try midline approach for obese
Use 22 g needle to identify bony
landmarks
Use paramedian approach
Anatomy of CSE
 Anatomy Anatomy

v Epidural space
vSubarachnoid space
Between pia and arachnoid
Cerebral ventricles to S2
Contain CSF spinal cord and its nerves &blood
vessels
CSF total 100ml-150ml below foraman magnum
25-40ml
Spinal cord extends to L3 at birth L1-2 by age 2
Tuffiers line corresponds to L4
1-2 spaces above a safe margin
Potential space
Triangular in shape
Apex posteriorly
Superiorly foramen magnum
Inferiorly sacrococcygeal ligament
Anteriorly posterior longitudinal ligament
Posteriorly ligamentum flavum
Laterally dura lamina and pedicles
Skin subcutaneous tissue supraspinous interspinous
ligamentum flavum to reach epidural space

Advantages of epidural over Disadvantages of epidural

spinal
vSegmental block can be produced
vGradual onset so less hemodynamic changes
vFlexibility in density
vNo hole in dura so no spinal headache
compared to spinal
vSlower induction
vMore risk of local anesthetic toxicity
vLess reliable, not dense, patchy
 CSE Technique Techniques (cont)

vThe “back eye” technique

Epidural needle with ports for spinal and
epidural.

Techniques (cont) Techniques (cont)

vThe separate needle technique vEldor needle Technique: an 18g epidural needle
Epidural needle is placed after the spinal and a 22g spinal needle are welded together,
placement is completed both serving as introducers for the respective
needles
 Technique (cont)
Indications
vEpidural catheter is placed first and test dosed
v "to paint the fence" from both its
vPossibility of damaging epidural catheter sides
vMore time consuming § hip replacement surgery (28.2%)
§ hysterectomy (19%)
vRarely used these days
§ knee surgery (14.4%),
§ Cesarean section (14%),
§ femur fracture in elderly patients
(7.2%)
§ prostatectomy (5.6%)
§ labor analgesia
§ high abdominal and even thoracic
operations by the adjuvant use of
an endotracheal tube ventilation

Complications
CAUDAL ANESTHESIA
vTechnique related:
§ Headache - Post-Dural Puncture Headache
§ Back pain It is a type of epidural anesthesia
§ Injury to nerves Local anesthetic injected in caudal canal
§ Permanent injury to the spinal cord USE-
§ Epidural hematomas • supplement to general anesthesia
vLocal anesthetic dose related: • post operative analgesia
§ Hypotension • catheter insertion for continuous
caudal block
§ Shivering
§ Bladder distension
§ Supine Hypotension
§ Leg numbness and weakness

88
 Caudal Anesthesia
Caudal Anesthesia vPost Operative Problems
§ Pain at injection site is most common
vAnatomy § Slight risk of neurological complications
§ Sacrum § Risk of infection
• Triangular bone vDosages
• 5 fused sacral vertebrae
§ S5-L2: 15-20ml
vNeedle Insertion § S5-T10: 25ml
§ Sacrococcygeal
membrane
§ No subcutaneous bulge
or crepitous at site of
injection after 2-3ml

Peripheral nerve EXTRIMITAS SUPERIOR

1. PLEXUS BRACHIALES BLOK
blockades TEHNIK SUPRACLAVICULAR
TEHNIK AXILLARY APPROACH
2. INTRAVENOUS REGIONAL(IVR)
EXTRIMITAS INFERIOR/ABDOMEN
1.Psoas compartment block
2. Femoral nerve block
3. Sciatic nerve block.
4. Saphenous nerve block
5. Ankle and foot block
 Lower Extremity Blocks
Psoas Compartment Block
(Lumbar plexus block)

vAnesthesia for thigh surgery, and hip

fracture repair in combination with a para
v• Proximal Blocks are Currently Underutilized in sacral nerve block
the ED
vAnalgesia following THA, TKA and in the
v • Anatomical Variation and Overlap
treatment of chronic hip pain.
vConsistent anesthesia in the distributions of
the femoral, lat.cutaneous n. of the thigh, and
the obturator nn.

Lumbar Plexus Anatomy

The lumbar plexus is formed between
Psoas Compartment Block the Psoas Major and quadratus
(Lumbar plexus block) lumborum muscle.
The ventral rami of L2,3,4 pass
anterior to the transverse processes
of the lumbar vertebrae .
Divides into ant and posterior
divisions
Posterior division of L2-4 forms
Femoral n. and runs inferiolateral to
psoas and superior to the iliacus
down to the inguinal ligament

Obturator L2, 3,4 ant div and leaves

the medial border of the psoas at the
pelvic brim.
 PROCEDURE INJECTION

ORIENTASI MARKER

Goal :
Visible or palpable
twitches of the
quadriceps muscle

Femoral Nerve Block Femoral Nerve Block

Anesthesia for knee

arthroscopy in combination
with intra-articular local
anesthesia
Analgesia for femoral shaft
fractures, ant. cruciate lig.
reconstruction(ACL), and TKA
in multimodal regimens.

Motor respon : quadriceps twitch with patellar sn

 Lateral Femoral Cutaneous Nerve Block OBTURATOR NERVE BLOCK

Anesthesia during
diagnostic muscle biopsy
and harvesting of split
thickness skin grafts. Clinical Applications :
v The obturator nerve usually is blocked as a component of regional
anesthesia
Blind “fan” technique
v for knee surgery; it is rarely blocked on its own. However, because it is
with a variable success primarily
rate. v a motor nerve, obturator nerve block can be useful for treating or diagnosing
v adductor spasm in patients with cerebral palsy and other muscle or
neurologic
v diseases affecting the lower extremities.

Motor Responses

OBTURATOR NERVE BLOCK

Landmarks
The landmark for
the classic v The obturator nerve is
approach to identified by contraction
obturator nerve of the adductor muscles
block is the pubic
tubercle.
The interadductor
approach also
uses the inguinal
ligament and the
femoral artery.
 Sciatic Nerve Block

vSupine approach to the sciatic nerve in the

flexed hip position initiating the block at the
midpoint between the greater trochanter of the
femur and the ischial tuberosity.
vIdentifying bony landmarks in very obese
patients is sometimes difficult and the patient
position requires additional personnel to maintain.
vindications: Surgery on the knee, tibia, ankle,
and foot
vLandmarks: Greater trochanter, superior
posterior iliac spine, midline between the two
Sciatic Nerve Block

Motor Responses Popliteal Block

vIndications
§ Ankle, foot and Achilles tendon Surgery
vStimulation of the tibial nerve component vBlock of Sciatic nerve at popliteal fossa
produces plantar flexion and inversion of
the foot.
vCommon peroneal nerve stimulation
produces dorsiflexion and eversion of the
foot.
vThe two major components (dorsiflexion
and plantar flexion) of the sciatic nerve
are separately identified
and blocked.
 POPLITEAL NERVE BLOCK Ankle Block
vBlockade of 5 Nerves
§ Tibial nerve
• Largest
• Heal & medial side sole of foot
§ Superficial perineal nerve
• Branch of common perineal
• Dorsal (top) portion of foot
§ Saphenous nerve
• Branch of femoral nerve
• Medial side of leg, ankle, & foot
§ Sural nerve
• Branch of posterior tibial nerve
• Posterior lateral half of calf, lateral side of foot, & 5th toe
§ Deep perineal nerve
• Continuation of common perineal nerve

Complications of Lower Extremity

Peripheral Nerve Blocks

Regional Anesthesia
v Local Anesthetic Systemic Toxicity.
v Proximal Spread (Neuraxial Block). Upper Extremity Blocks
vHemorrhagic Complications.
vInfectious Complications.
vNeurologic Complications.
LAB/SMF ANESTESIOLOGI & REANIMASI
FK.UNAIR-RSUD.DR.SOETOMO SURABAYA
 TECHNIQUE OF BLOCK
1. SINGLE SHOOT
2. CONTINOUS BY CATETER
Blok ekstremitas atas
vBlok pleksus brakhialis :
§ Blok interskalenus
§ Blok supraklavikular
§ Blok infraklavikular
§ Blok aksilar
vBlok saraf perifer: n.radialis, n.medianus,
n.ulnaris -> blok pergelangan tangan
vBlok n.digitalis
PLEXUS BRACHIALIS ANATOMY
1.INTERSCALENE BLOCK :
- Shoulder surgery ( Arthroscopy, fracture dll )
- Humeral fracture
- Clavicular surgery
2. SHOULDER BLOCK :
- Arthroscopy surgery minor and mayor
3. SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK
- Surgery of the arm, forearm and hand
- Trauma and amputation
 Cutaneous innervation of the upper
Anatomi Pleksus Brachialis exremity

Interscalene block
Brachial Plexus Approaches

1. Interscalene block
2. Supraclavicular block
3. Infraclavicular block
4. Axillary block
5. Midhumeral block
6. Elbow block
7. Wrist block
8. IVRA (Bier block)
 Blok interskalenus
Blok infraklavikular

vIndikasi : op. di area bahu, lengan,dan siku

vLandmark: vIndikasi: op.siku, lengan bawah & tangan
• M. sternocleidomastoid pars clavicularis
• Clavikula vLandmark: medial clavicular head, proc.coracoid
• V. jugularis extern
vStimulasi saraf: twitching otot pektoralis, deltoid, vJarum yg digunakan: 8.5-10cm
lengan atas, lengan bawah, atau tangan (0,2-0,4 vStimulasi saraf: twitching otot lengan bawah
mA). atau tangan (0,2-0,3 mA)
vJarum yang digunakan : 5cm
vObat AL: 30-45 mL
vObat Anestetik Lokal (AL) : 35-40 mL

Blok aksilaris
Infraclavicular block
v• Indikasi: op. lengan bawah & tangan
1. Processus coracoid v• Landmark: pulsasi a.aksilaris
2. Cords of the brachial v• Jarum yg digunakan: 3-5 cm
plexus
3. Subclavian artery v• Stimulasi saraf: twitching tangan (0,2-
4. Cephalic vein v0,4 mA)
5. Groove between the
v• Pedoman lain: parestesia pd tangan,
deltoid muscle and the
major pectoral muscle vaspirasi darah arteri aksilaris.
6. Minor pectoral muscle v• Obat AL: 35-40 mL
7. Intercostobrachial
nerves
8. Dome of the thoracic
cavity
Axillary Block Axillary block

Axillary block Axillary block : Trans-arterial

 Peripheral Anatomy of Radial
PNB of Radial Nerve
and Median Nerve

v1. Median nerve vRadial Nerve

v2. Brachial artery Needle introduced
v3. Biceps muscle lateral to biceps
v4. Brachialis muscle tendon in the
v5. Radial nerve direction of the
lateral epicondyle
of the humerus.

LA : 5-7 cc

PNB of Median Nerve PNB of the Ulnar Nerve

vMedian Nerve vUlnar Nerve

Needle introduced
Needle proximal to ulnar
introduced 1cm groove on dorsal
aspect of the medial
medial to
epicondyle of the
brachial artery humerus.

Do not inject directly

into the ulnar
groove.
LA : 5-7 cc LA : 5 cc

Musculocutaneous Nerve PNB
vMusculocutaneous
Nerve
Needle placed
into body of the
of coraco brachialis
muscle
KONTRAINDIKASI
Absolut kontraindikasi:
- Infeksi didaerah insertpoint
- Gangguan faal hemostasis yg berat
- Penolakan dari pasien
Relative kontraindikasi:
-Neurologis Defisit (dokument preop)
Continuous peripheral nerve
catheter techniques
n Brachial plexus
nInterscalene
– Shoulder and humerus surgery
nSubclavian perivascular
nVertical infraclavicular
nAxillary
– Forearm and hand surgery
n Major problem after inserting the catheter is
securing it
nNeed Tunneling
KOMPLIKASI & PENCEGAHAN
vInfeksi -> lakukan scr a&anti-septik
vHematoma ->
§ cegah insersi jarum berulang kali pd psn dgn th/
antikoagulan
§ lakukan penekanan selama 5 menit jika terjadi punksi
vaskular
vCedera saraf -> segera hentikan jika psn nyeri
hebat saat obat AL disuntikkan
 KOMPLIKASI & PENCEGAHAN
Key to success :
vToksisitas AL -> jarang
vtambahkan epinefrin utk m’perlambat absorpsi 1. Time management (the first case of the
sistemik day)
vpertimbangkan ulang perlukah vol.besar & long 2. Centralize your equipment
acting AL pd psn dgn risiko tinggi 3. Pick the right block
vHorner-syndrom,Recurensparese, 4. Know the anatomy
Phrenicusparese(reversible) 5. Know the potential complication
pneumothrax -> pilih teknik yang aman 6. Pick the right patient
7. Pick the right surgeon
8. Be confident

Intravenous Regional (IVR)/Bier

BIER BLOCK/ Intravenous Re3gional
Block
vSiap alat / obat resusitasi
vPasang infus
vMonitor : tekanan darah, nadi / pre-cordial
stetoskop, “(EKG, SpO2 )”
v2 manset & tensimeter
vButterfly vein needle
vLidokain 0,5% (TANPA ADRENALIN) dengan
dosis 1,5 – 3,0 mg/kgBB
 Indications:

vClosed fractures There appears to be multiple and complementary

vBurn debridement mechanisms for producing analgesia and anesthesia.
vRemoval of ground-in debris FACTORS RESPONSIBLE:
vAbscess I&D v A large volume of dilute anesthetic
v Ischemia
vLaceration repair
v Asphyxia
vForeign body removal
v Hypothermia
vLimited surgical procedures
v Acidosis

Equipments
A standard regional anesthesia tray is prepared with
the following equipment:
v22-gauge intravenous catheter
vFlexible extension tubing
v5" Esmarch bandage
vDouble cuff tourniquet
v20 mL syringes with local anesthetic
vPressure source
vA double-cuff tourniquet
 Somatic innervation of anterior abdominal
wall

Ø Anterior rami of thoracolumbar spinal nerve (T7

– L1)

ABDOMINAL SURGERY 1. Intercosta nerve ( T7-T11 )

2. Subcostal nerve ( T12 )
3. Iliohypogastric nerve ( T12 – L1)
4. Ilioinguinal nerve ( L1 )

Innervate : Technique Block :

vIntercosta muscle 1. Rectus sheath block

vExternal oblique muscle 2. Iliohypogastric & ilioinguinalis nerve block
vInternal oblique muscle 3. Transverse abdominis plane block (TAP)
vTransverse abdominis muscle 4. Subcostal TAP block
5. Quadratus Lumborum block
Sensory innervation to parietal peritonium
 Rectus Sheath Block

1
3
5

Indication Iliohypogastric & Ilioinguinalis block

Anaesthesia over the periumbilical area :

ü Umbilical hernia repair
ü Midline incision
ü Laparascopy surgery
ü Tubal ligation
 Indications
u Iliohypogastric nerve Th 12 – L1
Innervates : vHerniotomy
- Skin of the lower part of anterior abdominal wall vOrchidopexy
- Posterolateral gluteal skin vHernia repair

uIlioinguinal nerve L1
Innervates :
- Skin on the upper middle thigh
- Root of the penis & anterior scrotum
- Mons pubis and labial majora

Introduction

TRANSVERSUS vTAP block is a local anaesthetic block used to

ABDOMINAL PLANE provide analgesia to the anterior and lateral
abdominal wall
(TAP) BLOCK vThis technique has provided evidence of
blockade to the mid/lower thoracic and upper
lumbar spinal nerves as they travelled in the
fascial plane between the tranversus abdominis
and internal oblique muscles
 Transverse Abdominal Plane Block Techniques of TAP block

TAP block produce unilateral analgesia of

- Skin
- Muscles
- Pariental peritoneum
Of anterior abdominal wall

Quadratus
Lumborum Block

1. Subcostal
2-3. Oblique subcostal
4-5. Lateral
6. Posterior
 Quadratus Lumborum Block Anatomy

vQL blocked has evolved from TAP block vOrigin

vInitially TAP was performed by landmarked - Iliac crest
based
vAt triangle of petit at mid axillary line or posterior vInsertion
vUSG imaging at that point showed only muscle - Transverse proses L1-L4
masses and not the 3 muscle of classical TAP - Inferior surface 12 th rib
block

Indications
- Invested by thoracoumbar fascia
- Transversalis fascia anterior to it v Thoracolumbar nerve T7 – L1
v Iliohypogastric & ilioinguinal nerve
- Potential spread to paravetebral space
Indication :
Unilateral
Bilateral
- Appendusectomy -
Laparatomy
- Renal transplant - SC
- Cholecystectomy -
Hysterectomy
- Inguinal hernia repair - Colorectal
surgery
ERECTOR SPINAE
PLANE BLOCK
Individual LA (Amides) – contd.
EMLA = eutectic mixture of local
anesthetics
– Eutectic = two solid substances mixed
together in equal quantities by weight form a
eutectic mixture
– the melting point of the mixture is lower than
the melting points of the individual
components
• EMLA = lidocaine and prilocaine becomes
an oily mixture
Individual LA (Amides) – contd.
lidocaine/prilocaine combination is indicated for
dermal anaesthesia
– Specifically it is applied to prevent pain associated
with intravenous catheter insertion, blood sampling,
superficial surgical procedures; and topical
anaesthesia of leg ulcers for cleansing or
debridement
– it can also be used to numb the skin before tattooing.
– EMLA cream is also used in the treatment of
premature ejaculation
TERIMA KASIH
 } Menghilangkan stress, baik fisik maupun
psikis akibat tindakan – tindakan medik
terhadap bayi atau anak dengan aman.
} Langkah awal untuk mencapai tujuan
ARIYANTO SETYOAJI tersebut adalah memahami fisiologis dan
anatomi bayi yang sangat berbeda
dengan orang dewasa.

} 1. Airway (Jalan Nafas)

} 2.Sistem Pernafasan
} 3. Sistim kardiovaskuler
} 4. Kebutuhan cairan-elektrolit-
metabolisme
} 5. Pengaturan suhu tubuh
} 6. Psikologi

Perbedaan mendasar antara anak dan dewasa meliputi perbedaan

anatomi, fisiologi, respon farmakologi, dan psikologi
Jalan nafas mudah tersumbat :
1. Kepala relatif besar
2. Leher lebih pendek
3. Lubang hidung (nares) sempit
4. Lidah besar
5. Epiglottis besar, terkulai dan berbentuk U
6. Edema jalan nafas dapat fatal

} Dewasa } Anak/bayi
 Perbedaan Fisiologi Pernafasan
Expansi paru2 terbatas :
1. Rongga dada sempit
2. CTR anak > dewasa
3. Abdomen besar
4. Diafragma tinggi
5. Posisi iga horisontal
6. Otot intercostal belum sempurna

} Nadi bayi 120-180

} Nadi anakumur 4 tahun 100
} Nadi anak umur 10 tahun 90
} Pada anak bradicardi lebih ditakutkan
daripada takikardi.
} Pengamatan tensi lebih penting karena
batasan keamanannya sempit sehingga
mudah jatuh ke dalam keadaan shock
 q Batas keselamatan sempit
* Estimated Blood Volume (perkiraan jumlah darah)
v Mudah bradikardi : bayi 85 ml/kg = 250 ml
dewasa 65 ml/kg = 3500 ml
* Nyeri * Perdarahan 50 ml sesuai dengan presyok
* Mudah overload.(cairan berlebihan).
* Rangsangan jalan nafas - Intubasi
q Hemoglobin
- Suction * 12 – 19 g%
* HbF 80% mengakibatkan affinitas ikatan terhadap
* Hipoxia , Hiperkarbia. Oksigen meningkat
* Hematokrit 50%.
* Pemberian obat tertentu
q Kelainan Kongenital Jantung
v Bradikardi ~ cardiac output yang menurun : * ASD , Potent Ductus Arteriosus, Tetralogi Fallot.
* Stroke volume fixed
* Prevensi/terapi – Sulfas Atropin.

Filtrasi glomerulus
• 30% dewasa -> ginjal belum matang pada neonatus
• Kemampuan mengekskresi obat-obatan diperpanjang

Fungsi tubulus belum matang

• Resorbsi Na, Glu, Fosfat, bikarbonat rendah
• Mudah terjadi ketidakseimbangan elektrolit

Fungsi ginjal berangsur matang, puncak umur 8 tahun

q Rumatan/Kebutuhan sehari-hari. } 4 ml/kg/jam – 10 kg bb pertama.
* Keringat. } + 2 ml/kg/jam – 10 kg berikutnya.
* Eksresi } + 1 ml/kg/jam – untuk berat badan diatas 20 kg.
* Uap pernafasan. Contoh:
* Pertumbuhan. Bayi 8 kg. – kebutuhan cairan rumatan = 8 x 4 =
q Cairan Pengganti. 32 ml/jam.
* Perdarahan ( > 10 % EBV ). Bayi 12 kg. – kebutuhannya = 10 x 4 = 40 ml/jam
* Trauma karena pembedahan –ringan sampai besar 2 x 2 = 4 ml/jam
(3-10ml/kg/jam). 44 ml/jam
* Continuing/ongoing loss
Bayi 25 kg. – berapa kebutuhan cairan rumatan ?
– Pipa lambung,drainase luka,
- Drainase rongga tubuh.

} Natrium - 2 – 4 mEq/kg/hari.
} Kalium - 1 – 3 mEq/kg/hari.
} Chlorida - 2 – 3 mEq/kg/hari.
} Calcium - 40 – 80 mEq/kg/hari.
} Phosphor - 20 – 45 mEq/kg/hari.
} Magnesium - 6 – 10 mEq/kg/hari.
} Cadangan glikogen sedikit.
* kebutuhan kalori 30 – 100 kcal/kg/hari.
} Jadwal puasa.
* 10 – 20 g/kg/hari.
} * mulai dengan glukosa 5% -- 20%disesuaikan
dengan jam pembedahan.
} Infus mengandung glukosa

• Mielinisasi belum sempurna pada neonatus ->

matang 3-4 tahun
Sensitif terhadap hipoksia
• Setiap bradikardi harus dianggap dalam keadaan Hati belum matang pada bayi dan neonatus
hipoksia
• Fungsi detoksifikasi rendah
Neuromuskular junction yg • dapat meningkatkan sensifitas dan lama kerja • Metabolisme karbohidrat rendah
belum berkembang sempurna pelumpuh otot non depolarizing • Cadangan glikogen sangat rendah -> hipoglikemia (<30 mg/dL)

Tanda-tanda klinis hipoglikemia pada bayi dan neonatus

Simpatis belum berkembang
• Kecenderungan terjadi reflex vagal, terutama saat sukar diketahui -> saat apnoe atau kejang
dengan baik -> parasimpatis
hipoksia atau stimulasi daerah nasofaring
dominan • Cairan rumatan dibutuhkan dextrose

Blood brain barrier

• Akumulasi golongan barbiturate dan narkotik -> Sintesis vitamin K juga belum sempurna
mengalami peningkatan
aksi lama dan depresi pada periode pasca anastesi
permeabilitias
} Poikilotermis.
} * Pusat pengaturan suhu : Hipotalamus
belum berkembang walau sudah aktif
*Kelenjar keringat belum berfungsi normal
*luas permukaan tubuh > dewasa.
* lemak subkutan minimal.
* kehilangan panas
- Radiasi
- Konveksi
- Evaporasi,
-Konduksi.

} Non-shivering thermogenesis.(sebagai
kompensasi produksi panas bila suhu
turun).Kompensasinya dengan oksidasi “brown
fat” – konsumsi O2 >
- asam lemak bebas> - asidosis metabolik
} Suhu sekitar netral.
* selimut,topi,matras hangat.
* cairan infus hangat.
* suhu kamar bedah.
 } Psikotrauma - gangguan perilaku.
Hipertermia
} Usia 2 – 5 tahun psikis labil.
•Dehidrasi, suhu sekitar panas, selimut terlalu tebal, } Nyeri fisik / Rasa takut :

pemberian obat penahan keringat (ex: atropine) * jarum suntik.

Hipotermia * luka pasca bedah.
* penggantian bebat
◦ Suhu lingkungan rendah, permukaan tubuh } Rasa tidak nyaman :
terbuka, cairan infus atau darah dingin, obat * pusing , mual , muntah.
anestesi umum yg menekan regulasi suhu * infus , kateter , drain, pemasangan nasogastric tube,
ventilasi mekanik.
maupun vasidolator } Stress emosional :
◦ Temperatur lingkungan disarankan : 27 ‘C * pisah dari orangtua.
* bau2an , suara2 di RS/kamar bedah.
* penglihatan yang mengganggu

Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda

} Mainan atau permainan tertentu yang paling dengan orang dewasa.
favorit bagi anak Laju filtrasi glomerulus masih rendah
} Selalu tersenyum
} Menggunakan intonasi yang meyakinkan anak Laju metabolisme yang tinggi

} Didampingi orang tua Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah

Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.

Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti otak, jantung, liver dan ginjal)

Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan:

• ventilasi alveolar tinggi, minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan
koefisien partisi darah/gas
• meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih
sadarnya.
 } ANAMNESA/HETEROANAMNESA.
} PEMERIKSAAN FISIK & LABORATORIK.
} PERSIAPAN PRA-ANESTESI.
} PELAKSANAAN ANESTESI. * masalah anestesi.
} PERAWATAN PASCA-ANESTESI. * masalah pembedahan.
* masalah penyakit utama/penyerta.

} TINDAKAN2 PENCEGAHAN PENYULIT.

} TEHNIK & OBAT ANESTESI.

A. PERSIAPAN PASIEN } Riwayat kesehatan ibu selama hamil, adanya

1. ANAMNESA / Kunjungan pra-anestesia
pemakaian obat-obatan ataupun alkohol,
merokok, diabetes dan infeksi virus
2. PEMERIKSAAN FISIK
} Pemeriksaan kehamilan sebelum melahirkan : usg
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
} Umur kehamilan saat melahirkan bayi, nilai
APGAR bayi
B. PERSIAPAN ALAT DAN OBAT } Adanya infeksi saluran nafas atas saat ini,
trakeobronkitis, asma, riwayat snooring, episode
sianosis
} Posisi bayi/anak saat tidur ( terlentang, miring
lateral, telungkup)

} Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya
} Kelainan kongenital, kelainan metabolisme
ataupun adanya suatu sindroma
} Riwayat perkembangan dan pertumbuhan pasien
} Adanya retardasi mental
} Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya
} Riwayat alergi
} Kecenderungan perdarahan bila terjadi luka
} Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini
PEMERIKSAAN FISIK
} Status fisik secara umum, meliputi kesadaran, tingkat
aktivitas pasien, interaksi sosial, warna kulit, tonus
otot, kelainan kongenital yang ada, ukuran dan lingkar
kepala
} Vital sign, tinggi dan berat badan, status nutrisi, status
hidrasi
} Kondisi gigi, kelainan craniofacial, ataupun adanya
tonsil yang besar yang dapat menyulitkan penguasaan
jalan nafas
} Tanda infeksi saluran nafas atas atau asma. Sekresi di
jalan nafas
} Pemeriksaan bunyi jantung ( adanya murmur)
} Kemungkinan lokasi untuk pemasangan akses
intravena
} DL rutin tidak perlu dilakukan pada anak yg sehat dengan
operasi minor
} Hb ≥ 10 g%
} Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi :
◦ Faal hemostasis à susp. Gangguan pembekuan darah dan
operasi dgn perdarahan banyak
◦ Urinalisis à jarang diperlukan
◦ Fungsi ginjal : BUN & SC
◦ Fungsi liver
– Pada pasien yang diketahui adanya risiko kelainan hati
– Menjalani prosedur yang akan mengganggu fungsi hati
◦ Ro thorax
◦ EKG
◦ Serum elektrolit, albumin
◦ Gula darah
 } Dapat
USIA menyebabkan dehidrasi dan (JAM)
LAMA PUASA hipoglikemia } Akses -> sulit dicari
◦ Biasanya vena perifer
} Cara puasa : MAKANAN PADAT AIR PUTIH
◦ Ukuran 22-24G
< 6 BULAN 4 2
◦ Infus Intraosseus bila vena perifer sulit
6-36 BULAN 6 2-3 ◦ Dapat juga dengan vena sentral jika sulit mengakses
> 36 BULAN 8 2-3 vena perifer
◦ Vena umbilical pada bayi baru lahir
} Kecukupan hidrasi
◦ Produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam
} Air Susu Ibu 4 jam sebelum Operasi } Preparat untuk pemeliharaan
} Susu Formula 6 jam sebelum operasi ◦ D10 0,18 salin untuk anak umur kurang dari 3 bulan
◦ D5% dalam NaCl 0,225% (D ¼ NS) -> anak lebih dari 3
} Anak yang lebih besar, bisa mengikuti cara puasa bulan dan <3 tahun
orang dewasa 8 jam ◦ D5% dalam NaCl 0,45% (D ½ NS) -> anak > 3 tahun

} Kecukupan hidrasi
◦ Produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam
} Preparat untuk pemeliharaan Mesin harus diperiksa terlebih dahulu

◦ D5% dalam NaCl 0,225% (D ¼ NS) -> anak <2 tahun Ventilator diatur sesuai tubuh pasien
◦ D5% dalam NaCl 0,45% (D ½ NS) -> anak > 2 tahun
Ukuran alat disesuaikan (face mask, oral airway, ukuran blade,dll)

Alat-alat harus berfungi dengan baik

Peralatan dan obat-obat untuk resusitasi dan emergensi dipersiapkan

Suhu ruangan disesuaikan dan alat pemanas dapat dipakai untuk menjaga suhu
ALAT :
1. Masker + jackson 10. EKG electrode +
reese monitor
2. Oropharyngeal tube
11. Stetoskop prekordial
3. Endotracheal tube Menghilangkan kecemasan pada pasien (selain menggunkan obat)
12. Saturasi O2
4. Laryngoscope + blade Orang tua di KIE tentang persiapan dan pembiusan
13. Tampon + Mcgill
5. Plester fiksasi •Telah banyak RS menyediakan video untuk petunjuk
6. LMA 14. Nasogastric tube
15. Salep mata + plester Sangat membantu terutama usia pra sekolah
7. Bantal intubasi + bantal
donat 16. Temperatur Syarat : Orang tua harus tenang dan tidak cemas -> mempersulit
8. Mesin anestesi + 17. Matras penghangat
sumber oksigen 18. Penghangat infus
9. Suction catheter

} Obstruksi jalan nafas & expansi paru <. } Pembedahan jalan nafas & posisi telungkup.
* bantal punggung. * intubasi trachea.
* dead space mekanik <.
* sistim anestesi inhalasi – ringan,tanpa katup. } Perdarahan.
} Kardiovaskuler & hemodinamika. * siap darah.
* siap Sulfas Atropin. * infus lancar.
* pediatric infus set + burette.
* perkiraan perdarahan cermat – kassa ditimbang.
* observasi perdarahan teliti.
* pembedahan pagi. } Pembedahan darurat.
} Pencegahan hipo/hipertermi. * rehidrasi/transfusi.
} Pencegahan trauma psikis. * terapi oksigen.
* pendekatan psikologis. * pengosongan lambung.
* pendekatan farmakologis.
 } SEDASI
} PREMEDIKASI. } ANALGESIA
} PENGERING JALAN NAFAS
} INDUKSI. } VAGOLITIK
} RUMATAN ANESTESI. } ANTIEMETIK
} AMNESIA

Pasien relatif kooperatif :

} SEDATIVA/AMNESIK. } Diazepam oral 0.2-0.3 mg/kgbb
* Benzodiazepines – diazepam , midazolam. } Ketamin oral 4-6 mg/kgbb
* Antiemetika – dehydrobenzperidol (DHBP). } Fentanyl “lolypop” 5-15 μg’kgbb à pasien dgn nyeri
* Antihistamin – promethazine (Phenergan). (trauma) atau prosedur operasi kelainan jantung
} ANALGETIKA. Pasien tidak koopertif :
* Narkotik – morphine , pethidine,fentanyl } Midazolam im 0.1-0.15 mg/kgbb
} VAGOLITIK/PENGERING. } Ketamin im dosis rendah 2-3 mg/kgbb
* Sulfas atropine. } Premed antikolinergik im tidak dianjurkan à iv saat induksi
Dosis 0,01 - 0,02 mg/kg, Hati-hati pada bayi } Bila resiko refluks astroesofageal : metokloperamide 0.1
demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek mg/kg + simetidin 7.5 mg/kg atau ranitidin 2 mg/kgbb iv)
* Scopolamine. } Obat-obat preoperative lain tetap diminum : obat asma,
epilepsi, hipertensi, dll
 } Induksi inhalasi : halotan, sevoflurane
} < 1 TAHUN.
} Yang lain tidak bisa karena berbau,
* inhalasi overface. menimbulkan batuk, menahan napas dan
*parenteral. laringospasme (desflurane atau isofurane)
} Induksi intravena : ketamin, penthotal,
propofol
} > 1 TAHUN.
} Induksi intramuskular : pasien yang sangat
* inhalasi overface + orangtua tidak kooperatif dan mengamuk / gelisah à
* parenteral – intramuskuler , intravena. ketamin
* perrectal. } Induksi perrektal : ketamine, pentotal,
midazolam

} Ukuran pipa trakea

Lebih sulit ◦ Secara kasar: sebesar jadi kelingking atau
occiput menonjol dan membuat posisi fleksi pada kepala besar lubang hidung
•dikoreksi dengan cara sedikit mengangkat bahu dengan meletakan handuk dan menaruh
kepala pada bantal berbentuk donat
◦ Formula
4 + umur/4 = diameter pipa (mm)
Intubasi dalam keadaan sadar
dan
•Bayi baru lahir usia 10-14 hari atau bayi prematur
•dikerjakan terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan 12 + umur/2 = panjang pipa (cm)
Peralatan
•Laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu diujungnya
•Pipa trakea tanpa cuff, jenis non-kinking (tidak mudah tertekuk)
} Intubasi hidung tidak dianjurkan
 } PER-INHALASI.
* ether.
* halothane. + O2
* enflurane.
* isoflurane.
} PAR-ENTERAL.
* ketamine yang mengakibatkan dissociative
anesthesia.

1. MONITORING DURANTE OP
} Ringan sesuai dengan resistensi pernafasan – / < a. Airway tetap bebas ( ETT terfiksasi dengan baik)
} Dead space mekanik minimal. b. RR, amplitudo, suara nafas, saturasi O2, ETCO2
} Contoh : c. Perfusi, Nadi, tekanan darah, EKG, stetoskop prekordial
* Schimmelbusch mask. * Jackson Rees apparatus.
d. Produksi urine 0,5 cc/kg/jam dan keseimbangan cairan
* Ayre’s T-piece. * Pediatric Circle System.
e. NGT
} Perlengkapan lain. f. Suhu (axilla , rectal , oesophagus nasofaring, membrane
tympani, kulit perifer).
* laryngoskop. * jalan nafas orofaring.
* penghisap. * pipa endotrakheal. g. Gula darah
* obat2 darurat. hipoglikemia diterapi dengan 1-3 ml/kg glucose 20%
i.v dalam 5 menit
 RR HR TD TD } Bradikardia :
sistolik diastolik ◦ Bila karena hipoksia diterapi dengan cara ventilasi
Neonatus 40 140 65 40 & oksigenasi adekuat akan mengembalikan
denyut jantung
12 bln 30 120 95 65
◦ Bila karena Reflek vagal : contoh pada operasi
3 th 25 100 100 70 mata, usus diterapi dengan cara meminta operator
12 th 20 80 110 60 berhenti sementara dan pemberian Sulfas Atropin
0,5 mg (2 ampul) secara intravena
◦ Bila karena peningkatan Tekanan Intra Kranial
maka dilakukan hiperventilasi, diuretik, operator
diminta untuk berhenti sementara

Ø Endotracheal Tube terlepas, kinking maka dilakukan

fiksasi yang baik ,dan pemasangan tampon
Ø Perdarahan
Ø Dehidrasi harus dilakukan reasses dehidrasi yang
baik dan rehidrasi sehingga harus diperhatikan cairan
maintenance + evaporasi
Ø Nyeri diberikananalgetika
Ø Bila Hipotermi maka pasien dihangatkan dengan
bantal penghangat, penghangat infus
Ø Bila Hipertermi maka dilakukan kompres dingin, buka
pembungkus extremitas, suhu ruangan didinginkan
 } Hanya Regional Anestesi :
} Mengurangi risiko apnea pasca operasi pada
• REGIONAL anak-anak pra-dewasa.
} Pemantauan malam hari harus mulai

• KOMBINASI REGIONAL dan GENERAL dilakukan

} Pada kelompok usia yang lebih tua tidak
bisa dilakukan hanya dengan regioal
anestesi.
 Keuntungan Regional anestesi: } Kombinasi Regional Anestesi dan General
Anestesi :
— Teknik yang aman dan handal pada bayi yang } Biasanya Regional Anestesi untuk anestesi
berisiko apnea, bradikardia, dan desaturasi dan juga untuk menghilangkan rasa sakit
apabila dilakukan General anestesi pasca operasi
— Alternatif yang baik untuk operasi rawat jalan } Caudal Anestesi single atau continous
anak } Epidural / Caudal kontinu
— Risiko minimal depresi pernapasan pasca } Block nervus perifer
operasi
} Blok Infiltrasi lokal.
— Respon stres berkurang untuk operasi
— Hemat biaya

} Kontra indikasi regional anestesi :

Penolakan dari orang tua
Ø Lingkungan yang dapat memadai dan aman
} Penyakit sistem saraf sensorik
untuk dilakukan blok regional.
} Sepsis
Ø Pemantauan wajib dilakukan
} Gangguan pendarahan Ø Disediakan obat darurat/ emergency

} Malformasi vertebral Ø Disiapkan Peralatan resusitasi

} Operasi sebelumnya pada daerah tulang Ø Persiapan obat general anestesi

belakang Ø Spesialis atau Ahli anestesi terlatih

} Alergi
} Caudal Block } Blok regional paling umum pada anak-anak
} Spinal Anestesia Sederhana untuk dilakukan
} Epidural Block } Mudah digunakan dengan praktik anestesi
} Peripheral Block rawat jalan
* Penile Block } Sangat mengurangi risiko refleks
* Upper Limb Block laringospasme
* Lower Limb Block

} } Posisi dekubitus lateral

Hiatus sakral mudah diidentifikasi
} Meraba prosesus di tulang besar di setiap sisi
hiatus disebut cornua Hiatus ditutupi oleh
membran sacrococcygeal
} Kantung dural dapat meluas ke S3 atau S4
pada bayi (jarak pendek antara hiatus dan
kantung dural)
} Palpasi tulang ekor
} Gerakkan jari dengan lembut dari sisi ke sisi
dan lanjutkan ke arah cephalad
} Tonjolan tulang yang menonjol pertama yang
ditemukan adalah sacral cornua yang
menentukan hiatus sakral
} Komplikasi berat jarang terjadi
} Suntikan intravaskular dapat menyebabkan
toksisitas sistemik
} Tusukan dural menyebabkan high blokade
tulang belakang yang (terutama setelah
tusukan / penetrasi interoseus)
} Dapat menyebabkan infeksi

CAUDAL ANESTESI

Ø Anatomi dan fisiologi: Sumsum tulang belakang dan

kantung dural bayi yang berusia kurang dari 1 tahun
berakhir pada tingkat yang lebih rendah Volume CSF
10 mL / kg
pada neonatus 4 mL / kg
pada bayi dengan berat kurang dari 15 kg 3 mL / kg
pada anak-anak 1,5 hingga 2,0 mL / kg pada remaja
dan dewasa
Ø Volume CSF 50% terletak di dalam ruang subarachnoid
tulang belakang versus 25% pada orang dewasa
Ø Menurunkan tekanan hidrostatik CSF Anak-anak yang
Prosedur blok Caudal. A, Penyisipan jarum di sudut kanan ke kulit dalam
lebih tua dari 5 tahun berperilaku seperti orang
kaitannya dengan tulang ekor (1) dan membran sacrococcygeal (2). dewasa setelah anestesi spinal, sedangkan pasien
B, pengalihan/ memindah posisi jarum Cephalad setelah menusuk yang lebih muda tetap stabil secara hemodinamik,
membran sacrococcygeal. tanpa hipotensi atau bradikardia yang signifikan.
Ø Indikasi: }
Ø Operasi hernia inguinalis pada bayi Keuntungan :
Ø Operasi perut bagian bawah } Menurunkan respons stres
Ø Ekstremitas bawah } Lebih sedikit episode hipoksia
Ø Sircumsisi } Menurunkan morbiditas jantung
Undencencus testis
Infeksi paru menurun
Ø
}

Anestesi spinal: Secara teknis mirip dengan } Mengurangi kejadian tromboemboli

orang dewasa. Prosedur yang tidak terlalu Mengurangi kehilangan darah
umum dilakukan, Semakin tinggi usia, } Pengembalian fungsi Gastro Intestinal lebih
turunkan dosis dan sebaliknya cepat

} Obat yang dipakai } Komplikasi :

◦ Injeksi Intrathecal
◦ Ropivacaine/Bupivacaine – High block
◦ 2 - Chloroprocaine – Postdural puncture headache
◦ Intravascular injection / Toxis pada Local anesthetic
◦ Morphine ◦ Opioid –dapat mengakibatkan depresi pernapasan
◦ Clonidine ◦ Kerusakan struktur saraf
◦ Infeksi
◦ Meningitis
◦ Epidural Hematoma à paraplegia
– Terjadi pada < 1 dalam 150,000
– Biasanya terjadi berkaitan dengan antikoagulan
◦ Trejadi reflek Sympatomimetic
– Hypotension
– Bradycardia
 PERIPHERAL BLOCK
PENILE BLOCK
UPPER EKSTREMITAS SUPERIOR
LOWER EKSTREMITAS SUPERIOR

Prosedur blok epidural:

pendekatan intervertebralis sakral (1),
pendekatan lumbar (mis., Rute garis tengah) (2),
pendekatan toraks (mis., Rute garis tengah) (3).

} Penile block (Dalen’s sub pubic block) /

Dorsal nervus penis Block:
}
Memberikan analgesia untuk
} pembedahan superfisial penis
} Circumsisi / sunat
} Meatotomy
} Memlakukan anestesipada kedua saraf
punggung di pangkal penis Anestesi ke distal
dua pertiga penis
} Hindari epinefrin Dapat menyebabkan iskemia
jaringan
} Komplikasi: Injeksi intravaskular Pembentukan
hematoma
} Berlangsung 30 menit sampai 1 jam
 } Brachial plexus block:

UPPER LIMB BLOCKS

Block Ekstremitas Superior

} Inter scalene block: } Supra clavicular block:

} Axillary block:

Axillary approaches to the brachial plexus: classic approach (A) and

transcoracobrachialis approach (B), indicating the pectoralis major muscle (1),
axillary artery (2), and coracobrachialis muscle (3).

} Femoral nerve block:

LOWER LIMB BLOCKS

 } LATERAL CUTANEOUS NERVE OF THIGH
(LCNT) BLOCK: } Sciatic nerve block (L4 – S2):

Blok Sederhana
Anestesi yang baik untuk operasi hernia,
hidrokelektomi, dan orchiopexy
Dapat dilakukan pada awal kasus untuk
analgesia intraop dan postop
Dapat dilakukan intraop
 } Defisit Neurologis
} Salah area penyuntikan
} Infeksi

Obat anestesi dihentikan

} Pemantauan sistim pernafasan & kardiovaskuler.

Berikan oksigen murni 5-15 menit } Temperatur – > 35 derajat Celsius.
} Posisi miring/semiprone.
Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir jika perlu } Nyeri pasca-bedah.
} Memakai skala Oucher untuk anak umur di bawah 7
Penetralan pelumpuh otot dapat diberikan prostigmin (0,04 mg/kg) atau neostigmine (0,05 mg/kg) dan atropine (0,02 tahun .. Untuk umur diatasmya memakai Visual
mg/kg)
Naalogue Status (VAS)
Depresi nafas oleh narkotika -> nalokson 0,2-0,4 mg secara titrasi
Bisa memakai fentanyl, ketorolak, acetaminopen rektal,
pethidin
Ekstubasi pada bayi
} Antisipasi penyulit pasca-bedah.
* edema larynx.
•Sudah sadar benar, bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat
* laringspasme
Ekstubasi dalam keadaan anestesi * aspirasi.
•digemari karena kurang traumatis
* perdarahan.
•Dilakukan jika nafas spontan adekuat, KU baik, dan tidak ada kesulitan pasca ekstubasi } Kebutuhan cairan , elektrolit , kalori.
 12/4/2014

12/4/2014
ANESTESI UNTUK KEBIDANAN

1. Baik untuk ibu

2. Baik untuk anak
3. Baik untuk kontraksi

ANESTESI OBSTETRI
Ariyanto Setyoaji
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2
12/4/2014

12/4/2014
Anestesi untuk Kebidanan ANESTESI UNTUK KEBIDANAN

• Anestesi untuk melahirkan spontan • Direncanakan

• Anestesi untuk melahirkan secara operasi • Karena prosedur kegawatan obstetri
caesar (SC) • Karena prosedur kegawatan bedah lain
• Anestesi untuk operasi non obstetri selama • Prosedur anestesi : General anestesi
masa kehamilan atau Regional Anestesi.
• Anestesi yang terkait dengan prosedur
selama operasi (Kehamilan Ektopik
Terganggu, Abortus)
3

4
 12/4/2014

12/4/2014
PERUBAHAN YANG TERJADI PADA
PERUBAHAN PADA JALAN NAPAS
IBU HAMIL
1. Pernafasan • Trauma jalan napas jadi lebih sulit ketika
2. Kardiovaskular
melakukan suksion dan intubasi
3. Sistem Syaraf
4. Sistem Urogenetalia • Kesulitan melakukan intubasi
5. Sistem Pencernaan • Edema dari mukosa jalan napas
• Pembesaran kapiler vena pada mukosa
nasal, orofaring sehingga mudah terjadi
risiko trauma bila dilakukan manipulasi
jalan napas

6
12/4/2014

12/4/2014
PERUBAHAN PADA SISTEM PERNAFASAN
1.Pemakaian Oksigen meningkat sekitar 20 %
2.Penurunan Fungsional Residual Capacity sekitar 20 % mengakibatkan penurunan
cadangan oksigen
3.Peningkatan Minute Volume sebesar 50 % yang mengakibatkan mudah jatuh ke dalam
stadium yang lebih rendah.(stadium 3 atau 4)
4.Penurunan arterial pCO2
Dampak Perubahan Pernafasan
1.Agen Inhalasi lebih cepat
2.Penurunan FRC dan peningkatan konsumsi oksigen
3.Sehingga kebutuhan oksigen meningkat, tetapi cadangan oksigen turun hal ini
berakibat desaturasi atau angka kejadian hipoksia dapat lebih cepat terjadi
7

8
 12/4/2014
PERUBAHAN PADA KARDIOVASKULAR
1. Peningkatan Jumlah darah sekitar 35%
2. Nadi meningkat
3. Cardiac Output dan Stroke Volume meningkat (30%)
4. Volume Plasma meningkat 45 persen
5. Jumlah eritrosit hanya 25 % sehingga menyebabkan
dilutional anemia of pregnancy
6. Pada kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor
pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga
darah berada dalam hypercoagulable state yang
meningkatkan risiko tromboembolism
7. Dapat terjadi Aortacaval Compresion

10
9
12/4/2014
Angioram Lateral
11
SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME = AORTO –

12/4/2014

12/4/2014
CAVAL COMPRESSION Perubahan pada Sistem Syaraf
Pada pasien yang dilakukan general anestesi
maka dengan konsentrasi obat anestesi inhalasi
yang lebih rendah cukup untuk mencapai
anestesi. Hal ini dikarenakan akibat peningkatan
endorphin dan progesteron pada wanita hamil.
Terjadi pada grafid aterm Pada anestesi pasien yang dilakukan anestesi
Dapat membahayakan bayi dengan epidural atau intratekal (spinal),
Harus segera diatasi konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan
Tindakan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal
Left uterine displacement
ini karena pelebaran vena-vena epidural pada
kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid
Left or right lateral position ibunya dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
Berikan ekstra cairan kristalloid +/- 1000 cc
Kadang perlu vasopressor Ephedrin 10 – 25 mg iv.
Monitor kondisi bayi

13

14
12/4/2014

12/4/2014
Perubahan pada sistem Urogenital

• Bila tidur terlentang terjadi penekanan

ureter dan penurunan fungsi sekresi
ginjal
• Aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus meningkat sampai 150%
pada trimester pertama, namun menurun
sampai 60% di atas normal pada saat
kehamilan aterm.
15

16
 12/4/2014
Perubahan pada sistem pencernaan
• Aktifitas Progesteron membuat edema
mukosa lambung dan usus, melemahkan
motilitas usus serta memperpanjang
pengosongan lambung (12-18 jam) dan
melemahkan sphingter esofagus.
• Peningkatan cairan asam lambung
sehingga pH lambung kurang dari 2,5
• Tekanan intra abdomen meningkat karena
pembesaran uterus

17

18
12/4/2014
Dampak Perubahan Fisiologi
• Peningkatan risiko aspirasi
• Semua orang hamil, lambungnya penuh
19

20
 12/4/2014

12/4/2014
Tabel Risiko Aspirasi Anestesi untuk kebidanan
• Persiapan
• Mencegah komplikasi
• Pemilihan jenis anestesi
• Efek terhadap fetus

Pada orang hamil gejala aspirasi ini dinamakan

medelson syndrome

21

22
12/4/2014

12/4/2014
Persiapan Anestesi Anestesia cenderung menyebabkan muntah
• PERSIAPAN ANESTESI
Persiapan pada ibu • Muntah paling sering muncul pada waktu induksi
• Untuk mencegah aspirasi dan waktu akan sadar kembali
– Pengosongan lambung dengan suction aktif
– Netralisasi asam lambung dengan memberikan • Bisa muntah aktif (vomit) atau mengalir pasif
magnesium trisilikat (regurgitasi karena sphincter cardia lemas)
– Mengurangi produksi asam lambung dengan obat
• Muntahan akan mudah masuk paru melalui
• Untuk menghindari terjadinya hipovolemic
– Pemasangan infus trachea (aspirasi ke paru)
– Menyediakan darah • Aspirasi paru menyebabkan kerusakan paru yang
• Obat-obat uterotonik. tinggi angka kematiannya.
Persiapan pada Janin
• Alat resusitasi bayi
• Tempat penghangat bayi
23

24
 12/4/2014

12/4/2014
Mencegah muntah
• Mengosongkan lambung
– puasa cukup
– memasang pipa lambung, dihisap sampai kosong

terhisap masuk
• Menghilangkan refleks muntah
ke paru – induksi cepat, sadar kembali (recovery cepat)
– jaga nafas, hipoventilasi sering memicu muntah
• Melindungi trachea
– intubasi trachea dengan ETT + cuff
– posisi kepala lebih rendah (head down)
Muntahan / cairan lambung
di pharynx

25

26
12/4/2014

12/4/2014
Rahim / Kontraksi rahim JANIN
* Periksa detak jantung janin untuk menilai adanya distress janin
* Bila memakai ether sampai Stadium III – plane 2 / - Stetoscop
- Amnioscopy / Amniosintesis
Hati – hati Pada pemakaian agen anestesi - Doppler
Halothane karena dapat menyebabkan H.P.P - Ultrasonography
(Hemmorhage Post partum) - N.S.T
* Siap Uterotonika
• Ergot Alkaloids
• Methergin (Prostaglandin 15 –methyl F
• Synthocinon (Piton)
• (untuk mengontrol post • Pertolongan dengan Neonatus Life Support
partum bleeding dan atonia • Penilaian setelah lahir biasanya dengan APGAR Score
uteri)
27

28
 12/4/2014
PERSIAPAN ALAT

29

Pertahankan posisi korban tetap datar

selama diangkut
 12/4/2014
PREMEDIKASI
“Kebanyakan obat anestesi bisa mencapai janin”
• Hindari pemberian obat-obat sedasi dan narkotika
karena berakibat depresi pada janin
• Pemakaian pengering/drying agent ( SULFAS
ATROPIN) 0,01 MG / KG
• Pemberian Mg-Trisilikat

36
 12/4/2014

12/4/2014
Anestesi untuk Sectio Caesaria
PEMBERIAN ANESTESI
Masalah Pemberian Anestesi pada Obstetrik
• Anestesi Umum
• Perubahan fisiologik
• Anestesi Regional :
• Risiko muntah dan aspirasi.
1. Anestesi Spinal
• Tidak tersedianya waktu untuk persiapan anestesi.

• Efek obat pada foetus dan fetal (Apgar Score) 2. Anestesi Epidural

• Pengaruh pada aliran darah uterus 3. Anestesi Kombinasi Spinal Epidural.

• Menembus plasenta

• Kontraksi uterus

37

38
12/4/2014

12/4/2014
Spinal Anestesi INDIKASI
• Tindakan anestesi untuk menghambat
penghantaran sinyal nyeri dengan cara
memberikan obat anestesi lokal ke dalam
ruang subarachnoid menggunakan jarum
khusus.
39

40
 Spinal Anestesi

12/4/2014

12/4/2014
• Keuntungan: tehnik sederhana, induksi cepat, fetal Posisi Pasien Spinal Anestesi
terpapar obat minimal sehingga kejadian depresi
janin dihindari, pasien bangun, mengurangi bahaya
aspirasi.
• Kerugian : kejadian hipotensi tinggi, mual dan
muntah intrapartum, kemungkinan sakit kepala
setelah penusukan dura, lama kerja terbatas.

41

42
 12/4/2014
Posisi Jarum Spinal • Masalah pada spinal anestesi adalah adanya hipotensi.
Setelah induksi spinal anestesi untuk sectio caesarea,
kejadian hipotensi maternal (sistolik kurang dari 100mmHg
atau turun lebih dari 30mmHg dari tekanan darah awal)
adalah sebesar 80 %. Perubahan hemodinamik ini
disebabkan karena blokade simfatis dan diperbesar oleh
penekanan aorta dan vena cava inferior oleh uterus yang
grafid ketika pasien dalam posisi supine.

Materna hipotensi bisa mengancam kehidupan ibu dan

foetus bila penurunan tekanan darah dan cardiac output
tidak cepat dikoreksi.keadaan hipotensi maternal yang
singkat, bisa menyebabkan penurunan Apgar score,
pemanjangan waktu mencapai keadaan nafas yang adekuat
dan menyebabkan asidosis pada foetus

45
¨ Mual muntah sering terjadi pada spinal
anestesi.Hal ini disebabkan karena :
• Karena Spinal Anestesi mempunyai - Hipotensi sistemik yang menyebabkan
keuntungan-keuntungan untuk sectio penurunan cerebral blood flow dan
caesarea , berbagai usaha dilakukan untuk menyebabkan cerebral hipoksia.
mencegah hipotensi maternal. - Traksi peritonium atau viskera yang
menyebabkan reaksi vagal berupa
bradikardi dan penurunan cardiac
output.
. - pemberian efedrin intravena, jika
diberikan segera bila tekanan darah turun,
dapat mencegah penurunan tekanan darah
dan akan mengurangi kejadian mual
muntah.
 12/4/2014
¨ Sakit kepala paska spinal merupakan masalah
utama setelah spinal anestesia pada KONTRAINDIKASI
obstetri.Kejadian post spinal headache
bervariasi dari satu institusi ke institusi lainnya, Kontraindikasi relatif
berkisar 0-10 %. • Infeksi di sekitar tempat injeksi
¨ Beberapa teknik untuk mengurangi kejadian • Lama pembedahan yang tidak jelas
post spinal headache : Kontraindikasi absolut
- Suntikan jarum spinal harus pararel • Pasien menolak
dengan arah serabut durameter. • Hipovolemia (Ibu mengalami pendarahan0
- Makin kecil jarumnya, makin sedikit • Koagulopati
kejadian post spinal headache. • Adanya defisit dan kelainan neurologis
- Ujung jarum, kejadian post spinal headache • Kenaikan tekanan intrakranial
dengan pencil point lebih rendah dari pada • Infeksi di tempat tusukan
quinke. • Sepsis

50
12/4/2014

12/4/2014
KOMPLIKASI ANESTESI EPIDURAL
• Trauma neurologis yang permanen Tindakan anestesi untuk menghambat
• Sindrom kauda equina penghantaran sinyal nyeri dengan cara
• Spinal hematom memberikan obat anestesi lokal ke
• Arachnoiditis dalam ruang epidural dengan
• Meningitis menggunakan jarum khusus.
• PDPH
• High spinal
• Gangguan kardiovaskular
51

52
 12/4/2014

12/4/2014
53

54
Anestesi Epidural

12/4/2014

12/4/2014
Anestesi Epidural
• Keuntungan :

❖ Kemungkinan risiko aspirasi lebih kecil

• Kerugian :
❖ Kejadian dan beratnya hipotensi ibu lebih kecil
❖Tehnik sulit
❖ Epidural dapat digunakan untuk operasi yang lebih lama.
❖Mulai kerja lambat
❖ Depresi pada janin lebih berkurang ❖Membutuhkan jumlah obat anestetika
❖ Ibu tetap sadar lokal yang lebih banyak
❖Bisa terjadi Post Dural Puncture
Headache
55

56
 12/4/2014

12/4/2014
Kontraindikasi Epidural Komplikasi Epidural
• Pasien menolak • Trauma neurologis yang permanen
• Adanya gangguan faktor koagulasi • Sindrom kauda equina
• Infeksi di daerah pemasangan kateter • Spinal hematom
epidural • Arachnoiditis
• Hipovolemia • Meningitis
• Ada peningkatan tekanan intrakranial • PDPH
• High spinal/Blok spinal yang tinggi
• Alergi terhadap obat anestesi lokal
• Gangguan kardiovaskular (hipotensi)

57

58
12/4/2014

12/4/2014
Anestesi Epidural
59

60
 12/4/2014
Side effects of epidural and spinal anesthesia

The block of Sympathetic nerve fibers

Compression of inferior
venous pooling ↑
vena cava by uterus

arterial resistance ↓ Venous return ↓

1. Blood pressure ↓

61
9/3/2013

9/3/2013
Combined spinal epidural (CSE) Combined Spinal epidural
BITEW(IESO)

BITEW(IESO)
63

64
 9/3/2013

9/3/2013
Espocan CSE Needle (B. Braun) Eldor needle
Combined Spinal Epidural for Obstetric Anesthesia.flv

BITEW(IESO)

BITEW(IESO)
65

66
Keuntungan Anestesi Umum

12/4/2014

12/4/2014
Anestesi umum / General • Pengendalian jalan napas dan pernapasan
optimal.
• Induksi cepat
• Mudah dikendalikan
• Risiko hipotensi dan instabilitas
kardiovaskular lebih rendah. (80% dengan
spinal anestesia → hipotensi-sistolik < 100
mmHg).
67

68
 Kerugian Anestesi Umum Penyebab depresi Neonatal dengan Anestesi

12/4/2014

12/4/2014
Umum

• Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.

• Penyebab fisiologis : hipoventilasi ibu,
• Masalah pengelolaan jalan nafas (Kesulitan
melakukan intubasi tetap merupakan penyebab hiperventilasi ibu, pengurangan perfusi
utama mortalitas dan morbiditas maternal). uteroplasental akibat kompresi aortocaval.
• Bayi terkena narkotik (bila diberikan sebelum bayi • Penyebab Farmakologik: Obat induksi, obat
lahir)
pelumpuh otot, konsentrasi oksigen rendah,
Sehingga dapat terjadi depresi janin akibat
N2O dan anestetika inhalasi lainya, efek dari
pengaruh obat.
• Ibu awareness selama light anestesi umum ID interval yang lama.

69

70
12/4/2014

12/4/2014
Anestesi Umum Anestesi Umum
Yang ideal adalah intravena - inhalasi dengan intubasi, hal
ini mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi. Setelah
bayi lahir dapat diberikan narkotik intravena.
• a. Ketamin dengan dosis 1 -1.5 mg per kg berat badan
dilanjutkan agen inhalasi dengan masker setelah anak lahir.
• b. Ketamin dengan dosis 1 - 1.5 mg per kg berat badan dan
ditambahkan suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dan
dilakukan intubasi, dan setelah anak lahir, obat anestesi
inhalasi baru diberikan, misalkan eter, ethrane atau
isoflurane.
• c. Pentothal dengan dosis 3 mg - 5 mg per kg berat badan
ditambah suksinil cholin 1 mg per kg berat badan
dilanjutkan dengan N2O / O2 , setelah anak lahir dilanjutkan
dengan eter, ethrane atau isoflurane
71

72
 Anestesi Umum

12/4/2014

12/4/2014
Anestesi Umum
• Obat induksi: pentotal 4mg/kg, Ketamin 1-1.5
mg/kg, Etomidate 0.3 mg/kg, propofol 2-2.5
mg/kg.
• N2O menembus plasenta dengan cepat dan
berikan dengan konsentrasi tidak melebihi 50
• Enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran dapat
digunakan sebagai anestetika untuk bedah sesar.

73

74
Pengaruh dari interval Induction-

12/4/2014

12/4/2014
Delivery Perhatian pada Post Partum
dan Uterine Incision-Delivery • Pada ruang recovery
• Perhatian ABCDE
• Kontraksi rahim
• ID lebih lama dari 8 menit, Apgar score 1 lebih • Kondisi bayi
rendah.
• UD lebih lama dari 180 detik, Apgar score 1
lebih rendah.
75

76
 12/4/2014
Perhatian pada Post Partum Perhatian Post partum yg lain
• Pada kasus-kasus obstetri patologi yang
& Uterine Atony memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain
& Uterine / Vaginal Lacerations anestesi, diberikan sebagaimana seharusnya.
Contoh :
& Uterine Rupture / Inversion • Pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator,
magnesiumsulfat.
& Placental Abruption
• Pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan
& Placenta Previa / Accreta antibiotika.
• Pada keadaan umum / tanda vital yang buruk,
& Preeclampsia (HELLP Syndrome) misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan
& Dead Fetus Syndrome oksigen, cairan, obat-obatan, dan sebagainya.
& Amniotic Fluid Embolism
& Dilutional Coagulopathy

78
12/4/2014

Terima kasih
79
 DEFINISI

Anestesi pada pasien rawat jalan adalah

anestesi yang dilakukan pada pasien yang
berobat jalan ke rumah sakit untuk
pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak
memerlukan rawat inap (boleh pulang).
AMBULATORY ANESTHESIA / ONE -
DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI
UNTUK OPERASI RAWAT JALAN

TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT

PENDAHULUAN JALAN
Ø Pertama kali diperkenalkan tahun 1909 oleh Dr.
James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di • adalah terlaksananya prosedur pembedahan
Iowa. yang lebih efektif dan lebih ekonomis
Ø Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas sehingga memberi keuntungan terhadap
anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri pasien, rumah sakit serta pihak yang
sendiri. membayar (third party pays (asuransi)).
Ø Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan
dengan rawat jalan.
Ø Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika
Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.
 PENATALAKSANAAN
KEUNTUNGAN PREOPERATIF / PERSIAPAN
OPERASI
Ø Pengurangan biaya secara bermakna
vDokter anestesi berperan penting pada
Ø Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur rumah
sakit operasi rawat jalan
Ø Meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi vPelaksanaan preoperatif yang baik,
gangguan stres dan emosi penderita memberikan hasil yang optimal bagi operasi
Ø Fleksibilitas jadwal operasi rawat jalan.
Ø Mengurangi komplikasi paska operasi
Ø Mengurangi kebutuhan pemeriksaan laboratorium
preoperatif
Ø Mengurangi kebutuhan medikasi paska operasi

TUJUAN PREOPERATIF MACAM OPERASI

Ø Operasi yang simpel, pendek dengan perkiraan tidak

ØMenilai status klinis, laboratorium,
lebih dari 2 jam.
konsultasi spesialis.
Ø Minimal risiko setelah operasi.
ØInformed consent Ø Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar,
ØPemberian informasi dan instruksi perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu
perioperatif operasi lama.
Ø Minimal nyeri setelah operasi.
Ø Tidak perlu perawatan dan immobilisai yang lama.
Ø Dapat kembali dengan makan dan minum biasa
dengan cepat
 CONTOH MACAM OPERASI PEMILIHAN PASIEN
RAWAT JALAN

• Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel, vPasien harus bersedia dan mampu mengikuti
sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet semua instruksi anestesi dan bedah.
• Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi vJarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan
ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi terjangkau.
sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi, vAkses komunikasi telepon 24 jam
haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel vUsia semata bukan dasar menentukan bisa
release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur tidaknya rawat jalan
atau dislokasi. vMempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi
pasien, jenis operasi, tehnik anestesi,
kenyamanan ahli anestesi.

TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT

ANAMNESA
JALAN
v Bayi dengan resiko tinggi
v Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik preoperatif • Riwayat penyakit dahulu (sesak napas, nyeri dada)
v Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan gangguan perdarahan • Riwayat obat – obatan 3 bulan terakhir
v Airway sulit • Riwayat allergi
v ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik • Sedang hamil
v Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain
• Riwayat operasi sebelumnya
v Tidak ada orang dewasa pendamping
v Penderita menolak rawat jalan • Riwayat keluarga yang mengalami gangguan
v Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter\
selama operasi
v Pasien dengan pendarahan banyak dan akan dilakukan operasi yang besar
v Pasien dengan panas, batuk – pilek, nyeri telan.
PEMERIKSAAN FISIK LABORATORIUM
Ø Sebagian besar pusat pelayanan operasi rawat
ØSama dengan pemeriksaan fisik untuk jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium
penderita rawat inap mempertimbangkan :
- prosedur operasi
ØBertujuan untuk evaluasi kondisi klinis
- usia penderita
sekaligus skrining pasien
- kondisi klinis
- riwayat obat-obatan yang digunakan
- regulasi lokal

LABORATORIUM LABORATORIUM
Ø Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak
memerlukan pemeriksaan laboratorium.
Ø Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila :
Ø Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi
yang banyak berdarah, pasien dengan resiko - riwayat gangguan pembekuan darah
anemia, pasien dengan riwayat anemia,,, penyakit - riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah
jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis, - penyakit hati
wanita sedang menstruasi.
- status nutrisi jelek
Ø Pemeriksaan lain tergantung komorbid (kondis
pasien) yang ditemukan.
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI PEMERIKSAAN ECG

Ø Foto thoraks hanya diindikasikan untuk pasien Indikasi :

dengan riwayat penyakit paru atau ditemukan
gejala penyakit paru aktif.
Ø Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok,
COPD yang stabil, penyakit jantung stabil,
penderita ISPA yang membaik.
ü Pria berusia lebih dari 40 tahun
ü Wanita berusia lebih dari 50 tahun
ü Pasien dengan kelainan sistemik kardiovaskular

PENATALAKSANAAN
PERSIAPAN PENDERITA INTRAOPERATIF

Ø Waktu kedatangan pasien • Meliputi :

Ø Pakaian yang boleh dan tidak boleh dikenakan
- Premedikasi
Ø Harus datang bersama seorang pengantar dewasa
yang bertanggung jawab sampai penderita pulang - Tehnik anestesi
Ø Instruksi Puasa preoperatif (puasa 8 jam)
Ø Obat – obatan harus diminum (kecuali Aspirin,
diuretik dan warfarin)
Ø Instruksi pada waktu pulang
 PREMEDIKASI PREMEDIKASI

• Anxiolytics (memakai Midazolam) Benzodiazepin adalah

• Tujuan premedikasi : sedasi, analgesia,
obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan
ansiolisis, vagolisis dan amnesia
kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah
• Biasanya diberikan kalau diperlukan rawat jalan.Diberikan 1 – 2 mg intravena
• Egbert et al: 35% pasien pembedahan tidak • Keuntungan
mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase Amnesia anterograde
meningkat menjadi 65% dengan kunjungan Mual muntah minimal
preoperatif dokter anestesi. Depresi respirasi dan kardiovaskular minimal
Kerugian
Gejala ekstrapiramidal
Hipotensi
Respos pasien bervariasi
Tanpa analgesia

PREMEDIKASI
PREMEDIKASI
• Profilaksis Aspirasi
• Digunakan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi • OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah untuk menimbulkan
aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan
anxyety. untuk menurunkan nyeri setelah operasi
• Obat yang digunakan • Keuntungan
Analgesia
*Nonparticulate antasida (30 cc per oral) sebelum operasi
Induksi lebih halus
*H2 Reseptor antagonis (ranitidin)150 mg peroral malam dan Menurunkan kebutuhan anestesi
50 mg iv sebelum operasi Tersedia reversal / anti dotum
*Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat • Kerugian
pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis Depresi pernafasan
Hipotensi ortostatis
Mual-muntah
 PREMEDIKASI TEHNIK ANESTESI
• Anticholinergik
- Anestesi umum
- Anestesi regional
Keuntungan
Vagolytic - Anestesi lokal
Antisiaologue - Monitored anesthesia care (MAC
Prinsip pemilihan anestesi :
Kerugian • Memadai untuk tindakan operasi yang direncanakan
Takikardia • Mulai kerja obat cepat
Tenggorokan kering
• Efek samping minimal
Mulut kering
• Pemulihan cepat

PEMILIHAN TEHNIK Teknik anestesi yang optimal pada

TERGANTUNG :
• Biaya
• Kebutuhan pembedahan
• Usia penderita dan ASA
• Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal
• Durasi kerja obat anestesi
• Kebutuhan perawatan paska operasi
• Tehnik pilihan pasien
bedah rawat jalan harus memenuhi
kriteria:
• Menciptakan kondisi pembedahan yang prima.
• Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid
recovery).
• Proteksi jalan nafas terjamin
• Tidak ada efek samping pascabedah.
• Kepuasan pasien, meliputi
Analgesia dan amnesia intraoperatif
Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal
(Alertness,Ambulation,Analgesia dan Alimentation)
 INDUKSI ANESTESI
• Propofol
Propofol menjadi drug of choice pada anestesi
bedah rawat jalan
Hal ini dikarenakan durasi cepat, insiden muntah
setelah operasi berkurang, memiliki klirens
metabolik yang cepat.
• Sevoflurane
dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas
dan solubility yang rendah dapat digunakan
sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman.
General anesthesia
• Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan
anestesi umum.
• Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi.
• LMA sebagai alternatif intubasi.
• Maintenance anesthesia bisa menggunakan
inhalasi maupun TIVA.
• Biasanya untuk inhalasi dipakai sevoflurane,
desflurane dan isoflurane
• TIVA yang dipakai Propofol
• Analgesik dapat dipakai Fentanyl

Regional anesthesia Komplikasi Regional anestesi

• Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis • Subarachnoid block dan epidural
lebih sedikit.
vPostdural Puncture Headache (PDPH)
• Tehnik yang bisa digunakan :
vTransient Radicular Irritation
- Brachialis block
- Paravertebral block vRetensi urine
- Popliteal / Ankle bock
- Subarachnoid block
- Peridural block
• Bisa dikombinasi dengan anestesi umum.
 Monitored anesthesia care MONITORING
Selama anestesi yang harus diawasi
• Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian
sedasi dan analgesia. • Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas :
nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas, Tanda -
• Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi
tanda depresi pernafasan
umum.
• Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia,
• Pasien bisa dipulangkan lebih cepat.
takikardia, tanda-tanda henti jantung.
• Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga
• Warna : Sianosis, pucat.
berhubungan dengan efektifitas terhadap
pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping • Suhu : hipotermia, hipertemia
pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi • Balans cairan
spinal atau anestesi umum.

PENATALAKSANAAN PASKA
PEMULIHAN
OPERASI
• Pemulihan adalah suatu proses yang secara
tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang
Di ruang pulih sadar (RR) : tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan
• Monitor vital sign (A-B-C-D-E) / Airway – late recovery.
Breathing – Circulation – Disability - • Early recovery dimulai dari dihentikannya obat
Environment anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks
• Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik.
Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria
• Discharge untuk dapat dipulangkan ke rumah.
• Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya
fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum
pembedahan.
 PASKA ANESTESI
KRITERIA PASIEN PULANG
REGIONAL
• Pasien sadar baik dan orientasi terhadap orang, tempat
dan waktu baik • Mendapatkan perhatian yang sama dengan
• Respirasi baik anestesia umum
• Tanda – tanda vital baik • Perlu evaluasi transient radicular irritation dan
• Pasien dapat mobilisasi dan memakai pakaian dan post dural puncture headache
berjalan dengan baik sesuai umur
• Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri • Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris
• Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan dapat minum air telah kembali dan blok simpatis telah hilang.
serta minum obat
• Pendarahan dan drain minimal di tempat operasi
• Risiko retensi urine harus dihilangkan

PEMULANGAN (DISCHARGE) NILAI MEMULANGKAN

PASIEN DENGAN PADSS
• Program bedah rawat jalan yang sukses
tergantung pada pemulangan pasien yang tepat
waktu setelah anestesi.
• Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk
menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan seperti Guidelines for Safe
Discharge After Ambulatory Surgery dan
PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring
System).
 KOMPLIKASI RAWAT JALAN
• Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan angka
mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar
1:11.273
• 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska
operasi.
• 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di
rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita
paska operasi kandungan, riwayat motion sickness,
anak-anak paska operasi strabismus.
KOMPLIKASI RAWAT JALAN
• Pengelolaan Nyeri
Menggunakan NSAID yang poten (seperti
diklofenak, ketorolak)
Obat analgetik non steroid oral yang lebih
murah (seperti ibuprofen, naproxen)
Teknik analgesi non farmakologi seperti
elektroanalgesia (transcutaneus electrical
nerve stimulation/TENS), akupunktur,
serta percutaneus neuromodulation
therapy juga dapat dipergunakan

KOMPLIKASI RAWAT JALAN PESANAN PULANG SETELAH

OPERASI
• PONV (Post Operative Nausea and Vomiting) • Pesanan setelah operasi diberikan dalam bentuk tertulis
• 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist (seperti dan diberikan nomor darurat rumah sakit
ondansetron, granisetron,) • Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu
malam operasi
• Steroid (seperti deksametason)
• Analgesia diberikan per-oral
• Butyrophenones (droperidol, haloperidol) • Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan selama 24 jam
• Antihistamin (dimenhidrinat) setelah operasi
• Penggunaan antiemetik profilaksis non farmakologi – Menyetir kendaraan
(akupunktur, transcutaneous electrical nerve – Operator mesin pabrik
stimulation) juga memperlihatkan hasil yang efektif – Mengambil keputusan penting (Transaksi bisnis)
dalam pengelolaan PONV. – Minum Alkohol
 TAHAPAN RESPIRASI

terapi oksigen 1. VENTILASI

2. PERFUSI PARU - PARU

3. PERTUKARAN GAS DI PARU-PARU

4. TRANSPORT OKSIGEN

5. EKSTRAKSI ( OXYGEN UPTAKE )

Sumbatan jalan nafas pasien tak sadar

paling sering oleh pangkal lidah
 OKSIGEN
Proses Produksi Energi
DIPERLUKAN PADA PROSES METABOLISME
UNTUK PEMBENTUKAN
ENERGI BIOLOGIS ( ATP )
Glukosa + O2 → H2O + CO2 + 38 ATP

METABOLISME SECARA ANAEROBIK

AKAN MENGAKIBATKAN Glukosa tanpa O2 → Lactic Acid + 2 ATP
GANGGUAN PEMBENTUKAN ATP (Anerobik)
DAN PEMBENTUKAN
ASAM LAKTAT/ ASIDOSIS

DERAJAT HIPOKSEMIA DITENTUKAN OLEH :

1. A - a DO2 ( Alveolar - arterial O2 Difference )

TERAPI OKSIGEN = PAO2 - PaO2

DIINDIKASIKAN
PAO2 = ( PB - PH2O ) X FiO2 - PaCO2 / R
•  BILA TERJADI GANGGUAN OKSIGENASI
JARINGAN

•  UNTUK MENCEGAH PENYULIT YANG TERJADI 2. PaO2 / FiO2

KARENA HIPOKSEMIA
 Transport oksigen

1. Kecukupan transport Oksigen Jaringan (Nunn-Freeman)

Av. O2 = CO {(Hb x SaO2 x 1.34)+(pO2 x 0.003)}
Available O2 = CO x Ca O2
TRANSPORT OKSIGEN : Bila Ca O2 turun --> di-kompensasi dengan menaikkan CO

DO2 = (Hb X CO X SaO2 X 1,34) + (0,003 X PaO2) 2. Oksigen dalam darah

Ca O2 = (Hb x Sa O2 x 1,34) + (Pa O2 x 0,003)

3. Cardiac Output (CO)

Volume aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan
CO = Heart Rate x Stroke Volume

GEJALA - TANDA HIPOKSIA :

INDIKASI TERAPI OKSIGEN :
1. DYSPNEU ( SESAK ) 1. HENTI NAPAS - JANTUNG
2. DIAPHORESIS ( BERKERINGAT ) 2. GAGAL NAPAS - TIPE I ATAU TIPE II
3. GELISAH 3. PAYAH JANTUNG
4. TAKIPNEU 4. INFARK MIOKARD AKUT
5. TEKANAN DARAH / NADI MENINGKAT 5. SHOCK APAPUN PENYEBABNYA
6. PENINGKATAN KEBUTUHAN METABOLISME
6. PERUBAHAN POLA NAPAS ( LUKA BAKAR,SEPSIS , MULTI TRAUMA )
7. GANGGUAN MENTAL 7. PASCA BEDAH
8. SIANOSIS. 8. KERACUNAN KARBONMONOKSIDA.
Tanda mengarah ke GAGAL NAPAS :

1. PERNAPASAN ABDOMINAL DOMINAN HIPOKSIA

2. GERAK OTOT NAPAS TAMBAHAN
- STERNOCLEIDOMASTOID
- INTERCOSTAL

3. RETRAKSI SUPRASTERNAL.INTERCOSTAL TERAPI OKSIGEN

KASKADE OKSIGEN /
METODE TERAPI OKSIGEN OXYGEN GRADIENT
SYARAT :
LEVEL TEKANAN
1. FiO2 DAPAT DIKENDALIKAN
AIR 150 mmHg
2. PENCEGAHAN PENUMPUKAN CO2 ALVEOLI 103 mmHg
3. RESISTENSI MINIMAL ARTERI 100 mmHg
4. EFFISIEN DAN EKONOMIS KAPILER 50 mmHg
MITOKONDRIA 1 – 20 mmHg
5. NYAMAN BAGI PASIEN
 Klasifikasi Hipoksia

PERALATAN UNTUK
•  Hypoxic hypoxia   Gangguan respirasi PEMBERIAN OKSIGEN
•  Stagnant hypoxia •  Gangguan sirkulasi
•  Anemic hypoxia •  Gangguan Hb
•  Cytotoxc hypoxia •  Gangguan penggunaan O2 di sel
•  Demand hypoxia •  Peningkatan kebutuhan O2

ALAT TERAPI OKSIGEN

NASAL PRONG 24 - 40 %
I . FIXED SYSTEM ( FiO2 TIDAK DIPENGARUHI FAKTOR
PASIEN )
SIMPEL MASK 40 - 50 %
1. SISTIM VENTURI - HIGH FLOW
2. LOW FLOW BREATHING CIRCUITS ( CPAP, VENTURI - MASK 24 - 50 %
BAG-MASK,JAKSON-REES ,MESIN ANESTESI )
PARTIAL REBREATHING 60 - 80 %
II. VARIABLE SYSTEM ( FiO2 TERGANTUNG PADA FLOW
OKSIGEN,ALAT YANG DIGUNAKAN DAN PASIEN )
1. NASAL KATETER / PRONG NON REBREATHING - 90 %
2. SIMPLE MASK
3. MASKER DAN REBREATHING BAG CPAP - 100 %
III. BAYI - ANAK :
1, HEAD BOX
VENTILATOR - 100 %
2. INKUBATOR
Konsentrasi Oksigen yang dihasilkan SUPPLEMENTAL OXYGEN
tergantung pada :
Nasal cannula / prong
Low – flow system
1. Alat Flow O2 : 1-6 L/m
2. Cara pemberian FiO2 : 24-44% (1 L O2/M ↑ FiO2 4%)
2. Face mask
3. Pasien kooperatif atau tidak Low – flow system
4. Pola napas pasien. Flow O2 : 8-10 L/m
FiO2 : 40-60 %

Pasien dengan tidal volume rendah,

takhipneu dan pola napastidak normal ,

konsentrasi Oksigen
yang masuk ke pasien akan berubah

Masker oksigen
Nasal prong Umum : digunakan bila perlu pemberian Oksigen secara cepat
Keuntungan : mudah penggunaan untuk jangka waktu singkat
ringan Konsentrasi Oksigen bervariasi antara 24 - 100 %
ekonomis
disposable Kerugian :
1. Tidak nyaman,
nyaman,pasien bisa mobilisasi
2. Iritasi kulit akibat pemakaian masker ketat
Kerugian : mudah lepas 3. Kontrol FiO2 sukar,( kecuali dengan sistim venturi )
maksimum FiO2 40 % 4. Kalau pasien makan harus dilepas
iritasi telinga
Komplikasi :
Tehnik lain dengan kateter : 1. Bila pasien muntah dapat terjadi aspirasi
2. Dapat mengakibatkan retensi CO2 dan hipoventilasi
1. Nasal kateter
kalau flow terlalu rendah atau lubang ekshalasi
2. Transtracheal kateter. tersumbat.
 3. Face mask with oxygen reservoir
Constant – flow
Flow O2 : 6-10 L/m
FiO2 : 6L O2 / m : 60 % (1 L O2/M ↑ FiO2 10%)

Masker Oksigen :

1. Simple mask ( 35 - 60 % dengan flow 6 - 10 L )

2. Partial rebreathing ( 35 - ≥ 60 % dengan flow 6 - 10 L )

3. Non rebreathing ( ≥ 90 % ,bila tidak ada kebocoran )

Monitoring
" Evaluasi dan monitoring
" Klinis
1. Klinis :
" Pulse oximetry
keluhan subyektif
" Kapnograf
pemeriksaan klinis
" ABG
2. Laboratoris: " X-ray
Gas darah " EKG
Saturasi Oksigen
•  Terapi penyebab/definitif