Form pendaftaran resmi Lomba Penulisan Skenario Film Cerita Anak,

Nasionalisme dan Kepahlawanan

Silahkan lakukan pengisian atas isian formulir berikut untuk mengikuti Lomba Penulisan Skenario
Film Cerita Anak, Nasionalisme dan Kepahlawanan. Data identitas diri (scan KTP/SIM) harus dikirim
melalui email panitia@skenariofilm.com.
---- DATA PRIBADI ---Nama Lengkap : .....................................................................................
Nama Panggilan : .....................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................
Tanggal lahir (Format DD/MM/YYYY - misal 22/04/1982) : ...........................................
Email : ..................................................................................... *)
Note: pengiriman naskah dengan email harus menggunakan alamat email pribadi peserta yang
didaftarkan diatas.

No telepon rumah : .....................................................................................

No telepon seluler (HP) : .....................................................................................
Domisili kota tempat tinggal Anda ) : .....................................................................................
Domisili propinsi tempat tinggal Anda ) : .....................................................................................
Alamat surat menyurat : ........................................................................................................................
: ........................................................................................................................
Pekerjaan) : .....................................................................................
Deskripsi Pekerjaan) : .....................................................................................
Nama institusi (sekolah/universitas/kursus/organisasi/perusahaan) : ...................................................
Motivasi mengikuti lomba: ..................................
Pernahkah Anda terlibat dalam produksi film :
a) Pernah
b) Belum pernah
Jika pernah, sebutkan judul, tahun produksi, dan posisi Anda dalam produksi tersebut :
: ........................................................................................................................

Jika pernah, dalam rangka apa film tersebut dibuat?

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Sekedar hobi
Tugas kuliah/pelajaran
Mengikuti kompetisi
Mengikuti pameran
Dipertunjukkan secara publik
Produksi komersial

Dari manakah Anda mendengar informasi tentang Lomba Penulisan Skenario Film Cerita Anak,
Nasionalisme dan Kepahlawanan *
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Iklan atau berita di koran

Iklan atau liputan di televisi
Iklan atau talkshow di radio
Iklan di mesin pencari Google
Iklan di Facebook atau referensi/tag via Facebook
Brosur cetak
Brosur file (softcopy)
Hasil pencarian Google atau mesin pencari lainnya
Twitter
Email (mailing list, forwarding teman)
Pemberitahuan langsung (handphone, tatap muka, dsb)
Other: ........................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

Bahwa informasi yang kami tulis ini adalah benar, lengkap dan akurat. Kami menyadari
pemalsuan terhadap informasi di atas akan menyebabkan dikeluarkannya kami dari program
ini dan diproses secara hukum.
Bersedia untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Lomba Penulisan Skenario Film Cerita
Anak, Nasionalisme dan Kepahlawanan dari proses seleksi awal hingga akhir secara penuh
waktu
Menerima dan menjalankan sanksi yang telah ditetapkan oleh panitia jika melanggar
peraturan yang telah ditetapkan oleh oleh panitia.

.............................., ............................................2012

_____________________________