PEMERIKSAAN FISIK

1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar 2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Menjelaskan prinsip umum pengkajian Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan 3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. 2. Tehnik komunikasi terapeutik Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan Tensimeter Stetoskop Lampu kepala Garpu tala Snellen card Kaca laring Pinset cirrurgis Bengkok Reflek hammer Sketsel - Termometer - Jam tangan - Lampu senter/penlight - Spekulum hidung - Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan BB - Botol 3 buah - Kertas tissue

THT set (Optalmoskop, otoskop, Tonometri)

Pengukur tinggi badan Alat dan buku catatan perawat 5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. 2. 3. 4. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik Siapkan alat-alat yang dibutuhkan Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?

Pengertian Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik Head to toe (kepala ke kaki) : Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lainlain. 2. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang: temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering Kuku jari perawat harus dipotong pendek. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. pneumonia. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada

Pekak

: suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura

Langkah-Langkah Pemeriksaan Fisik : A. Timbang Berat badan Dan ukur tinggi badan B. Lakukan pemeriksaan TTV C. Pemeriksaan Fisik lengkap mulai dari kepala sampai kaki

Pemeriksaan Kepala
Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan kepala : Konfigurasi umum, Simetri, Penonjolan tulang, Distribusi rambut, Ciri-ciri kulit, Ekspresi muka, Kontak mata. Tekstur rambut dan turgor kulit.

Penemuan Umum Perkembangan otak, pembentukan tulang, dan factor-faktor lain menetukan bentuk tengkorak. Hidrosefalus dan mikrosefalus merupakan contoh dramatis dari respon tengkorak terhadap pertumbuhan otak. Ekspresi wajah dan kontak mata memberi petunjuk tentang keadaan emosional pasien. Jangan mengabaikan penemuan-penemuan penting ini.

Pemeriksaan Mata
Tinjauan Umum Vaskularisasinya memungkinkan diagnosis : Anemia, Diabetes, Hipertensi, Hiperviskositas, Arteriosclerosis. Pemeriksaan Mata Inspeksi Orbita dan Letak Mata Perhatikanlah alis mata, yang tumbuh dengan sangat lambat.

Hilangnya sepertiga lateral alis mata kadang-kadang dijumpai pada miksedema, suatu keadaan yang disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid. Dan pada bola mata perhatikanlah apakah pasien menderita eksoftalmus atau tidak. Inspeksi Kelopak Mata Pemeriksaan permukaan dalam kelopak mata atas. Inspeksi Iris, Sklera dan Kornea Periksalah sclera untuk melihat peradangan dan perubahan warna. Kornea dapat diperiksa secara langsung atau dengan bantuan oftalmoskop. Iris normal harus bulat dan simetris. Reaksi pupil harus diperiksa dalam beberapa cara. Pertama, sinarilah dengan cepat dan langsung ke dalam dalam salah satu mata dan perhatikanlah kontraksi yang normal. Kedua, tindakan ini membuktikan keutuhan busur dari reseptor ke efektor baik pada mata yang diperiksa maupun pada mata kontralateral. Kontraksi terjadi pula kalau mata berakomodasi untuk melihat dekat.

Pemeriksaan Fisik Telinga Telinga

Pemeriksaan Telinga Perhatikan posisi telinga di kepala. Pangkal heliks harus berada pada garis horizontal dengan sudut mata. Telinga yang terletak rendah sering menyertai kelainan congenital di tempat lain. Chvostek Sign Pemeriksaan ini patologis pada tetani, yaitu dengan melakukan ketokan ringan pada cabang nervus fasialis dalam kelenjar parotis, tepat atau sedikit di bawah arkus zigomatikus (di depan liang telinga luar), yang akan menimbulkan kontraksi atau spasme otot-otot fasialis (sudut mulut, ala nasi sampai seluruh muka) pada sisi yang sama. Ini disebabkan kepekaan berlebihan dari nervus fasialis. Tujuan Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan fungsi pendengaran. Persiapan alat 1. Arloji berjarum jam detik 2. Garpu talla 3. Spekulum telinga

4. Lampu kepala Prosedur pelaksanaan Inspeksi dan palpasi telinga luar 1. Bantu klien dalam posisi duduk jika memungkinkan 2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang dikaji 3. Atur pencahayaan dengan menggunakan auroskop, lampu kepala atau sumber cahaya lain sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja 4. Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, hygiene, adanya lesi/ massa dan kesimetrisan. 5. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan jempol. 6. Palpasi kartilago telinga luar secara simetris, yaitu dari jaringan lunak ke jaringan keras dan catat jika ada nyeri 7. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga. 8. Bandingkan telinga kiri dan kanan. 9. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut: Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai. Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah. 10. Periksa adanya peradangan, perdarahan atau kotoran/ serumen pada lubang telinga. Pemeriksaan pendengaran Menggunakan bisikan 1. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m. 2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa 3. Bisikkan suatu bilangan, misal tujuh enam 3. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 4. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama 4. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien. Menggunakan arloji 1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang 2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien 3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji 4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih

mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga. Menggunakan garpu talla Pemeriksaan Rinne 1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan 2. Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien 3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi 4. Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang telinga luar klien 5. Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak 6. Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut Pemeriksaan Weber 1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan 2. Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien 3. Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga 4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

Pemeriksaan Hidung
Hidung sebaiknya diperiksa dengan speculum hidung dan sumber cahaya yang kuat yang diarahkan dengan cermin kepala. Untuk pemeriksaan di sisi tempat tidur, speculum besar pendek pada otoskop sudah cukup memadai. Ingatlah bahwa sumbu saluran hidung tegak lurus dengan muka, tidak sejajar dengan batang hidung. Saat pemeriksaan jangan lupa untuk menginspeksi hidung dengan memperhatikan permukaan hidung, ada atau tidak asimetri, deformitas atau inflamasi.

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Dalam pemeriksaan mulut dan faring inpeksilah bagian bibir, mukosa oral, gusi dan gigi, langit-langit mulut, lidah dan faring. Dalam menginspeksi bibir perhatikan warna, kelembaban, pembengkakan dan ulserasi atau pecah-pecah pada bibir. Dalam menginspeksi mukosa oral mintalah pasien untuk membuka mulut. Dengan percahayaan yang baik dan bantuan tongue spatel inspeksi mukosa oral. Perhatikan warna

mukosa, pigmentasi, ulserasi dan nodul. Bercak-bercak pigmentasi normal pada kulit hitam. Dalam menginspeksi gusi dan gigi perhatikan inflamasi, pembengkakan, perdarahan, retraksi atau perubahan warna gusi. Dalam menginspeksi langit-langit mulut dan lidah perhatikanlah bentuk dan warnanya. Terutama bagi lidah perhatikan juga papilla. Apakah ada bercak atau tidak. Dalam memeriksa faring mintalah pasien untuk membuka mulut, dengan bantuan tongue blade lidah kita tekan pada bagian tengah. Mintalah pasien mengucapkan ah. Perhatikan warna atau eksudat.

Pemeriksaan Leher
Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetris, denyutan abnormal, tumor maupun keterbatasan dalam Range of Moion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Pemeriksaan palpasi pada tulang hyoid, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Bila terjadi pembesaran tiroid, pemeriksaan palpasi dilakukan dengan meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan posisi pemeriksa di belakang penderita, kemudian penderita diminta menelan sehingga ujung jari pemeriksa ikut gerakan menelan. Kemudia dilakukan auskultasi di tiroid dan dapat didengar bising sistolik yang mengarahkan adanya penyakit graves. Pemeriksaan pada leher untuk melihat adanya peningkatan vena jugularis dapat memberikan gambaran tentang aktifitas jantung. Perubahan aktifitas jantung dapat memberikan gambaran pada vena dengan cara memyebabkan perubahan tekanan venavena tepi, bendungan pada vena-vena tepi dan perubahan pada bentuk pulvus vena. Palpasi Trakea Perhatatikan setiap adanya deviasi pada trakea. Cara memeriksanya dengan meletakkan jari telunjuk pada diantara trakea dan strenomastoid. Bandingkan dengan kedua sisi sebelah kanan kirinya.

Pemeriksaan Bibir :
Periksa bibir terhadap warna kesimetrisan pembengkakan Periksa rongga mulut dan lidah terhadap kelembaban, keutuhan dan perdarahan Gunakan senter dan sarung tangan Amati adanya bau

Periksa lidah terhadap gerakan dan bentuk Periksa gigi periksa tonsil dengan menyuruh mengucapkan aah

Pemeriksaan Thorak :
Kaji dada terhadap serak, dengkur, mengi dan batuk. Gambarkan kejadiannya Amati bantalan kuku terhadap perubahan warna Amati warna badan klien Periksa thoraks terhadap kesimetrisan dan abnormalitas Periksa payudara dalam hubungan dengan umur klien

Pemeriksaan Paru :
1. 2. Perkusi batas paru Dengarkan suara napas Normal : Vesikuler diantara skapula Bronkeal Trakeal 3. : E > I , dapat didengar di atas Manibrium sterni : I = E sangat keras, dapat terdengar di trakea leher : Inspirasi > Ekspirasi , dapat terdengar di seluruh area paru Bronkovasikuler : I = E sedang, dapat didengar di area spasium interkosta 1,2 dan

Suara napas tambahan: Rales, Ronchi, weezing, pleura friction rubs, stridor Hitunglah pengembangan paru

Pemeriksaan Jantung :
INSPEKSI DAN PALPASI 1. Dilakukan scr simultan tahu adanyaketidaknormalan denyutan atau dorongan. 2. Dilakukan secara sistematis perkusi. 3. Palpasi lokasi spasi interkostale ke berapa, , jarak dan garis midsternal midsternal, midklavikula dan garis aksilaris. 4. Dengarkan (auskultasi) bunyi jantung 1,II, III, IV, galop ritme, ada tidaknya suara jantung abnormal mur-mur 5. Kaji keteraturan, ritme, frekuensi Amati postur tubuh klien anatomi jantung : area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apical, area apical dan area epigastrik, tentukan batas tegas jantung dengan

Amati terhadap cianosis, berak dan edema Amati klien terhadap tanda kesukaran bernapas periksa bantalan kuku

Pemeriksaan Abdomen :
Periksa kontur abdomen saat klien sedang berdiri dan berbaring Periksa warna dan keadaan kulit adomen Periksa umbilikus terhadap warna, bau herniasi Lakukan auskultasi terhadap bising usus Lakukan perkusi pada abdomenlakukan palpasi pada area yang dikeluhkan nyeri oleh klien pada urutan terakhir

Pemeriksaan Anus :
Posis tengkurap periksa pantat dan paha terhadap kemerahan dan ruam Periksa terhadap tanda2 fisura, hemorroid

Pemeriksaan Genetalia Wanita :

Periksa mons pubis terhadap rambut Periksa labia mayora dan minora Perhatikan ukuran klitoris Periksa uretra dan lubang vagina

Pemeriksaan Genetalia Laki-laki :

Periksa penis, perhatikan apakah klien sudah disirkumsisi Perhatikan meatus urinarius Periksa kualitas, jumlah dan distribusi rambut pubis

Pemeriksaan Ekstremitas dan Muskuloskeletal :

Jika klien dapat berjalan, amati cara berjalan.

Amati lengkung tulang belakang klien dan perhatikan kesimetrisan pinggul dan bahu Periksa mobilitas tulang belakang Periksa dan palpasi pada ekstrimitas bagian atas Kaji kekuatan ekstrimitas atas dengan meminta klien meremas tangan perawat Kaji kekuatan otot :
Skala 0 1 2 3 4 5 % Kekuatan Normal 0 10 25 50 75 100 Keterangan Paralisis smpurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

Kaji rentang gerak sendi : Bahu : abduksi Siku : Fleksi Pergelangan tangan : fleksi, ekstensi, hiperektensi, abduksi, adduksi Tangan dan jari : fleksi, ekstensi, hiperektensi, abduksi, adduksi

Pemeriksaan Tingkat Kesadaran :

CM : sadar penuh, dpt jawab pertanyaan Apatis : acuh tak acuh Somnolen : tidak mau bangun kecuali dg rangsang nyeri Delirium : kacau motorik, memberontak, tidak sadar tempat, orang dan waktu Stupor : hampir koma tetapi dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri Koma : kesadaran hilang

Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran klien dengan menggunakan GCS (Glascow Coma Scale) : a. Reaksi mata 4 : klien dapat membuka mata secara spontan, tanpa disuruh 3 : klien dapat membuka mata sesuai perintah 2 : klien dapat membuka mata dengan 1 : tidak ada reaksi sama sekali b. Reaksi bicara rangsangan nyeri

5 : klien mempunyai orentasi baik terhadap tempat, orang dan waktu 4 : klien dapat bicara tetapi membingungkan 3 : klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan lagi, kalimat tidak tersusun dengan baik walaupun kata-katanya terbaca 2 : klien hanya dapat mengguman saja (masih keluar suara / nada) 1 : klien diam (tidak ada suara) c. Reaksi motorik 6 : klien dapat mengikuti perintah dengan baik 5 : klien tidak dapat menjalankan perintah, dan gerakan hanya melokalisir rangsangan (menolak jika dicubit) 4 : bila diberi rangsangan klien hanya menghindar / tanpa penolakan 3 : bila diberi rangsangan klien melakukan ssgerakan fleksi 2 : bila diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi 1 : tidak ada gerakan sama sekali Meningal sign / tanda rangsangan otak 1. Tanya klien (bila sadar) pakah merasakan sakit kepala /tidak 2. Cek kaku kuduk dengan cara meletakkan telapak tangan kiri di bawah leher klien (cervikal), raba dan lakukan penekukan kepala 3. Amati apakah klien muntah-muntah / tidak, berapa banyak, sejak kapan, berupa 4. Amati apakah klien mengalami kejang-kejang (lokal / general)

Pemeriksaan Integumen meliputi : kulit, rambut dan kuku

Kulit Inspeksi : bau badan, hiperhidrosis, bromhidrosis, Hiperpigmentasi, Hipopigmentasi, Vitilago, pucat, sianosis, ikterus, Lesi pada kulit primer : makula eritematosa yang diskret dan tersebar (rubela), kista (massa yg semi padat atau terisi air, berkapsul, menonjol, dan berukuran 1 cm atau lebih, timbul dari jaringan subkutaneus atau dermis (ex : kalazion), Nodul tumor : massa yang keras, padat, dan menonjol yang menembus lebih dalam hingga dermis dibandingkan papula ex : karsinoma sel skuamosa, papula, plaki, vesikel (cacar air), pustula (jerawat), lesi (urtikaria). Lesi kulit sekunder : atropi : stria, kulit lansia, erosi : bekas goresan, likenifikasi : dermatitis kronis, bersisik : kulit kering, eksim, krusta : herpes, ulkus : ulkus tekanan ulkus statis, fisura : celah pada kaki, mulut, tangan, jaringan parut : luka yang telah sembuh, jerawat yang sembuh, Keloid : keloid akibat tindik telinga atau pembedahan. Palpasi : adanya edema (piting dan non pitting) Kuku

Inspeksi kuku : normal : jika sudut plat kuku 160 derajat, Abnormal : kuku bentuk sendok, tabuh awal (sudut datar 180 derajat), tabuh lanjut (sudut lebih dari 180 derajat) ,dan garis beau NB : Mahasiswa dapat menambahkan catatan kaki disetiap tulisan - tulisan jika ada yang perlu penjelasan.