Anda di halaman 1dari 4

No.

Kuesoiner:

Kuesioner Penelitian
A. Identitas Inisial Jenis Kelamin Umur Tanggal lahir Pendidikan Ayah : : : : : a. Tamat SD / Tidak sekolah b. Tamat SMP c. Tamat SMA d. Perguruan Tinggi (Diploma / S1/S2/S3) Pendidikan Ibu : a. Tamat SD / Tidak sekolah b. Tamat SMP c. Tamat SMA d. Perguruan Tinggi (Diploma / S1/S2/S3) Pekerjaan Ayah : a. Tidak bekerja b. Pensiunan PNS / TNI / POLRI / BUMN c. Pedagang / Wiraswasta d. Karyawan swasta e. PNS / TNI / POLRI / BUMN f. Buruh g. Dan lain-lain sebutkan : ... Pekerjaan Ibu : a. Ibu rumah tangga b. Pensiunan PNS / TNI / POLRi / BUMN c. Pedagang / Wiraswasta d. Karyawan swasta e. PNS / TNI / POLRI / BUMN f. Buruh g. Dan lain-lain sebutkan : ... Jumlah Penghasilan Kedua Orang Tua Per bulan : a. Di bawah Rp.1.700.000 b. Rp.1.700.000 - Rp.3.700.000 c. Rp.3.700.001 - Rp.5.700.000 d. Di atas Rp.5.700.001

Laki-laki
tahun

Perempuan

Terakhir makan/minum pukul: .....:..... WIB Makanan dan minuman terakhir yang dimakan: 1

Diisi oleh Pemeriksa


Kadar Gula Darah Tinggi badan Berat badan BMI Tekanan darah : : : : : mg/dl m kg m /kg mmHg
2

B. Petunjuk Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan jawaban yang benar sesuai pendapat anda dengan cara memberikan tanda (X). 1. Anda tidak diminta untuk mencantumkan nama. 2. Beri tanda silang sesuai dengan jawaban anda dengan sejujurnya. 3. Jawaban diisi sendiri tidak boleh diwakilkan. 4. Semua pertanyaan harus dijawab, jika kurang jelas dapat ditanyakan pada petugas. 5. Jawaban yang anda berikan dijaga kerahasiaannya. 6. Setelah selesai mengisi angket, mohon angket dikembalikan. 7. Sebelum dan sesudahnya, saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasinya.

Pengetahuan 1. 2. 3. Contoh karbohidrat sederhana adalah nasi putih, gula pasir, dan es krim. a. benar b. salah Sarapan pagi dengan banyak karbohidrat sederhana baik bagi kesehatan a. benar b. salah Makan sayur dan buah-buahan baik untuk pencegahan diabetes melitus a. benar 4. b. salah

Makanan cepat saji (misalnya pizza, burger, sosis) mengandung pemanis dan zat warna yang tidak baik bagi kesehatan. a. benar b. salah

5.

Peningkatan kadar gula darah yang tidak terkontrol dapat menimbulkan penyakit pada mata, pembuluh darah dan ginjal. a. benar b. salah Makanan dan minuman yang dijual banyak yang mengandung pemanis buatan. a. benar b. salah Kegemukan dapat memicu terjadinya penyakit diabetes. a. benar b. salah

6. 7.

8.

Kegiatan jasmani yang kurang dapat memicu terjadinya penyakit diabetes. a. benar b. salah

9.

Merokok dapat meningkatkan resiko terkena diabetes a. benar b. salah

10.

Olahraga teratur baik untuk mengontrol gula darah a. benar b. Salah

11.

Sering merasa haus adalah salah satu gejala diabetes. a. benar b. Salah

12.

Sering merasa lapar adalah salah satu gejala diabetes. a. benar b. Salah

13.

Sering buang air kecil adalah salah satu gejala diabetes. a. benar b. Salah

Sikap 1. Banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat sederhana baik bagi kesehatan. a. Setuju b. Tidak setuju 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Untuk sarapan pagi saya sebaiknya banyak-banyak makan nasi. a. Setuju b. Tidak setuju Sebaiknya saya sering mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. a. Setuju b. Tidak setuju Makanan cepat saji (misalnya pizza, burger, sosis) baik bagi kesehatan saya. a. Setuju b. Tidak setuju Kadar gula darah saya sebaiknya terkontrol. a. Setuju b. Tidak setuju Makanan dan minuman yang mengandung pemanis buatan baik untuk kesehatan saya. a. Setuju b. Tidak setuju Saya sebaiknya memiliki berat badan yang ideal. a. Setuju b. Tidak setuju Saya sebaiknya banyak-banyak beristirahat setiap hari. a. Setuju b. Tidak setuju Saya sebaiknya tidak merokok. a. Setuju b. Tidak setuju

Saya sebaiknya berolahraga dengan teratur. a. Setuju b. Tidak setuju

11. 12. 13.

Jika saya sering merasa haus, maka saya harus memeriksa kadar gula darah saya. a. Setuju b. Tidak setuju Jika saya sering merasa lapar, maka saya harus memeriksa kadar gula darah saya. a. Setuju b. Tidak setuju Jika saya sering buang air kecil, maka saya harus memeriksa kadar gula darah saya. a. Setuju b. Tidak setuju

Perilaku 1. Saya mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat kompleks (misalnya: roti gandum, beras merah, oat, kacang ijo). a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak pernah 2. Saya sarapan pagi dengan makanan yang mengandung karbohidrat kompleks (misalnya: roti gandum, beras merah, oat, kacang ijo). a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak Pernah Saya mengkonsumsi sayuran dan buah. a. Sering b. Kadang-kadang Saya mengkonsumsi makanan cepat saji. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang c. Jarang d. Tidak Pernah d. Tidak Pernah

3. 4. 5.

Saya mengontrol gula darah saya dengan makan makanan yang tidak meningkatkan gula darah. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak Pernah Saya mengkonsumsi makanan dan minuman yang mengandung pemanis buatan (misalnya sirop,minuman kemasan, dll). a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak Pernah Saya mengontrol berat badan saya. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak Pernah d. Tidak Pernah d. Tidak Pernah

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Saya melakukan banyak kegiatan jasmani setiap harinya. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang Saya adalah seorang perokok. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang

Saya berolah raga secara teratur (3-4 kali dalam seminggu, selama 30 menit). a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak Pernah Saya sering merasa haus. a. Sering b. Kadang-kadang Saya sering merasa lapar. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang c. Jarang d. Tidak Pernah d. Tidak Pernah d. Tidak Pernah

Saya sering terbangun malam hari untuk buang air kecil. a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang 4