LAPORAN KASUS KARDIOLOGI Nama : Tjok Gede Astawa P. NIM : 0602005030 I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Status Agama Alamat MRS II. ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri dada Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak pukul 12.00 Wita (14,5 jam SMRS). Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa benda berat pada dada kiri kemudian nyeri memberat hiingga tembus ke punggung. Nyeri dada ini dirasakan berlangsung selama kurang lebih 30 menit. Nyeri dirasakan teus menerus dan tidak membaik dengan posisi duduk maupun telentang. Nyeri dada juga disertai dengan sesak, mual, berkeringat dingin dan berdebar. Sesak napas dirasakan saat istirahat dan berkurang saat perubahan posisi. Sesak napas baru pertamakali dirasakan oleh pasien dan muncul bersamaan dengan nyeri dada. Nafsu makan dikatakan menurun kareana mual. Pasien hanya bias makan sedikitsedikit, kurang lebih 3-4 sdm. Penderita tidak mengeluhkan adanya bengkak pada kaki, kelopak mata, atau anggota tubuh lainnya. Panas badan tidak ada. BAK dikatan biasa, frekuensi sekitar 3-5 kali per hari, volume gelas, warna bening dan tidak didapatkan adanya darah atau buih-buih. BAB dikatakan biasa, frekuensi 1 kali, warna kuning kecoklatan, konnsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir. : INAT : 54 tahun : Laki-Laki : PNS : SMA : Menikah : Hindu : Br Ababi Abang Karangasem : 8 September 2010

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas tersebut dirasakan pertamakali, sebelumnya pasien tidak pernahnyeri dada atau sesak napas. Pasien memiliki riwayat hiperteni sejak 2 tahun yang lalu dan hingga saat ini mengonsumsi v-blok yg diminum1x1 namun tidak teratur. Riwayat DM dan asma disangkal oleh penderita. Pasien sebelum dibawa ke Rsterlebih dahulu dibawa berobat ke RS karangasem, lalulangsung dirijuk ke RSUP. Riwayat Pengobatan Pasien mendapat pengobatan DI RSU Karangasem sebagai berikut: IVFD RL 10tts/mnt, O2 sungkup 8 lpm, ISDN 1 tab, clopidogrel tab 300 mg. Riwayat Keluarga Penderita dan keluarganya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini baik sekarang maupun yang dahulu. Riwayat keluarga meninggal karena sakit jantung dan stroke disangkal. Riwayat hipertensi, asma, DM dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai polisi sejak tahun 1975. Pasien cukup rutin berolahraga. Pasien memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 23 tahun yang lalu selama 4 tahun. Pasien biasanya merokok sebanyak 2 bungkus per hari, kemudian sejak 19 tahun yang lalu pasien sudah berhenti merokok. Pasien juga minum alkohol setiap hari kurang lebih 23 tahun yang lalu selama 4 tahun dikatakan karena stress akibat pekerjaan. Kebiasaan minum kopi disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Respirasi : compos mentis : E4V5M6 : 110/60 mmHg : 78 kali/menit : 20 kali/menit

Suhu Axila Tinggi badan Berat Badan

: 36,7oC : 173 cm : 65 kg

Pemeriksaan Umum Mata THT Leher Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : Pulsasi iktus kordis bergeser ke kiri : Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung PSL kanan Batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Ekstremitas Sensibilitas : Simetris, retraksi tidak ada : tactile fremitus N/N : sonor/sonor : Vesikuler +/+; Ronki -/-; Wheezing -/: Distensi (-); BU (+) Normal; Nyeri tekan ulu hati (+); Asites (-), Hepar/Lien tidak teraba : Hangat ++/++; edema --/-: Parestesia --/-: S1S2 tunggal regular; murmur tidak ada : Anemia -/-; ikterus -/-; Reflek pupil +/+ isokor; edema palpebra -/: kesan tenang : JVP 2 cm (normal); pembesaran kelenjar (-) :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Parameter WBC Neu Lym Mon Eos 8/10/2010 14,3 () 9,83 (86,6%) () 3,04 (6,8%) () 1,21 (6,4%) 0,121 (0,0%)

Baso RBC HGB HCT MCV MCH PLT Kimia Darah Parameter SGOT SGPT Albumin CKMB LDH GDS Na K Profil Lipid Parameter Asam urat Cholesterol HDL direk LDL Trygliseride GDS GDPP Hasil 8,40 140,00 31,00 95,40 68,00 130,00 194,00

0,149 (0,0%) 5,37 () 16,2 () 47,9 () 89,2 30,1 198 8/10/2010 264,1 44,03 3,546 335,8 (Tinggi) 1636,00 (Tinggi) 157,6 (tinggi) 123,1 (rendah) 3,386 (rendah) Unit Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Keterangan Tinggi Normal Rendah Normal Normal Tinggi Tinggi Nilai Normal 3,40-7,00 < 200 40,00-60,00 <100 <150 70,00-110,00 70,00-140,00

Kimiia Jantung : Parameter Troponin Hasil 1,1 Unit Ng/ml Nilai Normal Negaif: < 0,1; positif: > 0,1 EKG 8/10/2010 Irama HR : sinus : 78 kali per menit

Gelombang P normal Interval P normal Axis normal QRS : Q pat di II,III, aVF

ST change : elevasi di lead V2-V5 Kesan : STEMI anteroseptal

Ro/ Thorax 14/9/2010 Cor Pulmo : Kesan membesar (CTR 56,5%) : infiltrate di paracardial kanan, corakan vaskuler meningkat

Sinus pleura kanan dan kiri tajam Diafragma kanan dan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan Kesan : cor kesan membesar, infiltrate di parakardial kanan dengan edema pulmonum

V. DIAGNOSIS KERJA STEMI Anteroseptal / KI

VI. TERAPI/TINDAKAN

MRS 02 4 lt/menit IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit ISDN drip 2 mg/jam Acetosal 160 mg 1x1 Clopidogrel 75mg 1x1 Laxadin 3xC1 Diazepam 3x5mg Simvastatin 1x20 mg Bisoprolol 1x 2,5,g Enoxaparin Rencana Tindakan Echocardiography Profil Lipid

Monitoring Tanda-tanda vital

Keluhan Cairan masuk, cairan keluar EKG

Follow Up Pasien

Tanggal 8 Oktober 2010 S Nyeri dada berkurang O KU:sedang Kes: CM TD: 110/60 mm Hg N: 96x/mnt regular RR: 20x/mnt Mata: an -/-, ikt-/A Ass: STEMI anteroseptal P Tx/ 02 4 lt/menit IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit ISDN drip 2 mg/jam Acetosal 160

Leher: JVP PR 0 cm Thorax: cor: S1S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: dist (-), BU (+) N Ext: hangat ++/++ Edema --/--

mg 1x1 Clopidogrel 75mg 1x1 Laxadin 3xC1 Diazepam 3x5mg Simvastatin 1x20 mg Bisoprolol Enoxaparin keluhan,

Mx/ -tanda vital, CMCK, EKG Tanggal 09 Oktober 2010 S Nyeri dada (-) Berdebar (-) O KU:sedang Kes: CM TD: 110/60 mm Hg N: 92x/mnt regular RR: 20x/mnt Mata: an -/-, ikt-/Leher: JVP PR 0 cm Thorax: cor: S1S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: dist (-), BU (+) N Ext: hangat ++/++ Edema --/-A Ass: STEMI anteroseptal P Tx/

02 4 lt/menit IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit ISDN drip 2 mg/jam Acetosal 160 mg 1x1 Clopidogrel 75mg 1x1 Laxadin 3xC1 Diazepam 3x5mg Simvastatin 1x20 mg Bisoprolol Enoxaparin keluhan,

Mx/ -tanda vital, CMCK, EKG