LAPORAN KASUS KARDIOLOGI Nama : Tjok Gede Astawa P. NIM : 0602005030 I.

IDENTITAS PASIEN Nama : INAT Umur : 54 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : PNS Pendidikan : SMA Status : Menikah Agama : Hindu Alamat : Br Ababi Abang Karangasem MRS : 8 September 2010 ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri dada Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak pukul 12.00 Wita (14,5 jam SMRS). Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa benda berat pada dada kiri kemudian nyeri memberat hiingga tembus ke punggung. Nyeri dada ini dirasakan berlangsung selama kurang lebih 30 menit. Nyeri dirasakan teus menerus dan tidak membaik dengan posisi duduk maupun telentang. Nyeri dada juga disertai dengan sesak, mual, berkeringat dingin dan berdebar. Sesak napas dirasakan saat istirahat dan berkurang saat perubahan posisi. Sesak napas baru pertamakali dirasakan oleh pasien dan muncul bersamaan dengan nyeri dada. Nafsu makan dikatakan menurun kareana mual. Pasien hanya bias makan sedikitsedikit, kurang lebih 3-4 sdm. Penderita tidak mengeluhkan adanya bengkak pada kaki, kelopak mata, atau anggota tubuh lainnya. Panas badan tidak ada. BAK dikatan biasa, frekuensi sekitar 3-5 kali per hari, volume gelas, warna bening dan tidak didapatkan adanya darah atau buih-buih. BAB dikatakan biasa, frekuensi 1 kali, warna kuning kecoklatan, konnsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas tersebut dirasakan pertamakali, sebelumnya pasien tidak pernahnyeri dada atau sesak napas. Pasien memiliki riwayat hiperteni sejak 2 tahun yang lalu dan hingga saat ini mengonsumsi v-blok yg diminum1x1 namun tidak teratur. Riwayat DM dan asma disangkal oleh penderita. Pasien sebelum dibawa ke Rsterlebih dahulu dibawa berobat ke RS karangasem, lalulangsung dirijuk ke RSUP. Riwayat Pengobatan Pasien mendapat pengobatan DI RSU Karangasem sebagai berikut: IVFD RL 10tts/mnt, O2 sungkup 8 lpm, ISDN 1 tab, clopidogrel tab 300 mg. Riwayat Keluarga Penderita dan keluarganya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini baik sekarang maupun yang dahulu. Riwayat keluarga meninggal karena sakit jantung dan stroke disangkal. Riwayat hipertensi,

II.

asma, DM dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai polisi sejak tahun 1975. Pasien cukup rutin berolahraga. Pasien memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 23 tahun yang lalu selama 4 tahun. Pasien biasanya merokok sebanyak 2 bungkus per hari, kemudian sejak 19 tahun yang lalu pasien sudah berhenti merokok. Pasien juga minum alkohol setiap hari kurang lebih 23 tahun yang lalu selama 4 tahun dikatakan karena stress akibat pekerjaan. Kebiasaan minum kopi disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK (16/9/2010) Tanda-tanda Vital Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6 Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu Axila : 36,7oC Tinggi badan : 173 cm Berat Badan : 65 kg Pemeriksaan Umum Mata : Anemia -/-; ikterus -/-; Reflek pupil +/+ isokor; edema palpebra -/THT : kesan tenang Leher : JVP 2 cm (normal); pembesaran kelenjar (-) Thorax : Cor Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi iktus kordis bergeser ke kiri Perkusi : Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung PSL kanan Batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri Auskultasi : S1S2 tunggal regular; murmur tidak ada Pulmo Inspeksi : Simetris, retraksi tidak ada Palpasi : tactile fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+; Ronki -/-; Wheezing -/Abdomen : Distensi (-); BU (+) Normal; Nyeri tekan ulu hati (+); Asites (-), Hepar/Lien tidak teraba Ekstremitas : Hangat ++/++; edema --/-Sensibilitas : Parestesia --/++ IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Parameter 8/10/2010 WBC 14,3 () Neu 9,83

Lym Mon Eos Baso RBC HGB HCT MCV MCH PLT Kimia Darah Parameter SGOT SGPT Albumin CKMB LDH GDS Na K

(86,6%) () 3,04 (6,8%) () 1,21 (6,4%) 0,121 (0,0%) 0,149 (0,0%) 5,37 () 16,2 () 47,9 () 89,2 30,1 198 8/10/2010 264,1 44,03 3,546 335,8 (Tinggi) 1636,00 (Tinggi) 157,6 (tinggi) 123,1 (rendah) 3,386 (rendah) 16/9/2010 119 86 105

Glukosa darah Parameter 14/9/2010 15/9/2010 18.30 19.00 20.00 21.00 22.00 02.00 GDS 24 81 219 206 302 114 GP G2JPP Urin Lengkap Parameter 14/9/2010 PH 7,00 Leu 500 (+3) Eri 250 (+5) Nitrite Protein 500 (+4) Glucose N Ketone Urobilinogen N Bilirubin SG 1,01 Colour Amber

Sedimen Leu Eri Epitel gepeng Silinder Kristal Bakteri Analisa Gas Darah Parameter pH pCO2 pO2 HCO3TCO2 BE (B)

Banyak 7-8 1-2 Granula (+) + 14/9/2010 7,3 (Rendah) 29,00 (Rendah) 79,00 (Rendah) 14,30 (Rendah) 15,20 (Rendah) -11,00 (Rendah)

Profil Lipid dan HbA1C Parameter 16/9/2010 Cholesterol 243,00 (Tinggi) HDL 42,30 LDL 186,90 TG 79,00 HbA1C 4,597 Elektrolit : Parameter 14/9/2010 Na 132 (Rendah) K 5,20 (Tinggi) EKG 14/9/2010 Irama Sinus, HR 112x/menit, Axis Normal, ST-T Change (-), Kesan : Sinus takikardia Ro/ Thorax 14/9/2010: CTR : tde, Chepalisasi (+). Kesan : Edema paru V. DIAGNOSIS KERJA Diabetes Mellitus Tipe II o Post Hipoglikemia e.c OAD (Glibenklamid) CKD st V e.c DKD (post HD) o Anemia ringan N-N on CKD o Hipertensi st II o Gastropati uremikum

 VI.

o Post Uremic Lung Observasi Cardiomegaly e.c Susp HHD dd/ Cardiomyopaty uremikum

TERAPI/TINDAKAN MRS IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit Diet DM, rendah garam Humulin R 10-10-10 Captopril 3x25 mg Amlodipin 1x5 mg Furosemid 3x1 ampul Ondansentron 3x1 ampul KIE Rencana Tindakan Gula darah puasa dan 2 jam PP Bun, SC, elektrolit (Na, K) Konsul cardio, mata, neuro, dan gigi Monitoring Tanda-tanda vital Keluhan Cairan masuk, cairan keluar