LAPORAN KASUS PULMONOLOGI Nama : Tjok Gede Astawa P. NIM : 0602005030 I.

IDENTITAS PASIEN Nama : IWK Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD Status : Menikah Agama : Hindu Alamat : Br Beluangan, Perean Baturiti Tabanan MRS : 16 Oktober 2010 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri uluhati Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak satu minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri ini dirasakan terus menerus sejak satu minggu yang lalu dan memberat sejak pagi SMRS. Nyeri dada juga disertai dengan sesak, mual, namun tidak disertai muntah. Pasien juga mengeluhkan sesak napas. Sesak dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu dan makin lama makin memberat. Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan saat istirahat dan tidak berkurang saat perubahan posisi. Nafsu makan dikatakan menurun kareana mual. Pasien hanya bias makan sedikitsedikit, kurang lebih 3-4 sdm. Panas badan tidak ada. BAK dikatan biasa, frekuensi sekitar 3-5 kali per hari, volume gelas, warna bening dan tidak didapatkan adanya darah atau buih-buih. BAB dikatakan biasa, frekuensi 1 kali, warna kuning kecoklatan, konnsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memeiliki riwayat penyakit gastrointestinal dan pernah kontrol ke poli gastro. Riwayat hipertensi, DM dan asma disangkal oleh penderita. Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan tidak diketahui. Riwayat Keluarga Penderita dan keluarganya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini baik sekarang maupun yang dahulu. Riwayat keluarga meninggal karena sakit jantung dan stroke disangkal. Riwayat hipertensi, asma, DM dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai petani sejak tahun 1950. Pasien memiliki kebiasaan merokok kurang sejak muda. Pasien biasanya merokok sebanyak 1 bungkus per hari, kemudian sejak 20 tahun yang lalu pasien sudah berhenti merokok. Kebiasaan minum kopi dan alkohol disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK (16/9/2010)

Tanda-tanda Vital Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6 Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi : 92 kali/menit Respirasi : 28 kali/menit Suhu Axila : 36,7oC Tinggi badan : 171 cm Berat Badan : 58 kg Pemeriksaan Umum Mata : Anemia -/-; ikterus -/-; Reflek pupil +/+ isokor; edema palpebra -/THT : kesan tenang Leher : JVP 2 cm (normal); pembesaran kelenjar (-) Thorax : Cor Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi iktus kordis bergeser ke kiri Perkusi : Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung PSL kanan Batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri Auskultasi : S1S2 tunggal regular; murmur tidak ada Pulmo Inspeksi : Simetris, retraksi subkostal dan interkostal Palpasi : tactile fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+; Ronki -/-; Wheezing -/Abdomen : Distensi (-); BU (+) Normal; Nyeri tekan ulu hati (+); Asites (-), Hepar/Lien tidak teraba Ekstremitas : Hangat ++/++; edema --/-Sensibilitas : Parestesia --/++ IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Parameter

16/10/2010

WBC Neu Lym Mon Eos Baso RBC HGB HCT MCV MCH PLT Kimia Darah Parameter SGOT SGPT BUN Creatinin Amilase GDS Analisa Gas Darah Parameter pH pCO2 pO2 Hct HCO3TCO2 BE (B) SO2C Thbc Natrium Kalium

16,9 15,9 (94,3%) 0,5 (2,7%) 0,5 (2,9%) 0,0 (0,1%) 0,0 (0,0%) 4,49 14,5 42,1 93,8 32,2 146 16/10/2010 175,2 88,74 24,59 0,6 67,22 97,64 16/10/2010 7,49 41,00 47,00 48,00 31,20 32,50 7,10 86,00 14,90 132,00 3,90

EKG 16/10/2010 Irama Sinus, HR 143x/menit, Axis Normal, P pulmonal pada lead II, ST-T Change (-), Kesan : Sinus takikardia Ro/ Thorax 16/10/2010: CTR : 50%, Chepalisasi (-) V. DIAGNOSIS KERJA Susp. Ulkus Peptikum PPOK TERAPI/TINDAKAN MRS 02 2 lt

 Nebulizer ipatroprium bromide +salbutamol @6 jam Metyl prednisolone 2 x 62,5 g Cefotaxime 3 x 1 g Sukralfat 3 x C1 Antasida 3 x C1 Omeprazole 2 x 40 g Rencana Tindakan AGD Spirometri Monitoring Tanda-tanda vital Keluhan