STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : An. W Umur : 2 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Jl. Mujahir Sumber Pinang 1/3 Pakusari No. RM : 36.77.14 Tanggal MRS : 3 Januari 2012 Tgl Pemeriksaan : 4 Januari 2012

Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: Tn. A : 32 tahun :Islam : SMA : Wiraswasta

Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny.U : 28 tahun : Islam : SMA : pedagang

II. ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada tanggal 4 Januari 2012 pukul 14.00 WIB

A. Riwayat Pribadi 1. Keluhan utama : Mencret 2. Riwayat Penyakit Sekarang

 12 jam SMRS : pasien mencret sebanyak 7 kali/hari lebih kurang setengah gelas aqua (75cc) dengan konsistensi cair,warna kuning kecoklatan,ada ampas,ada lendir,ada darah,tidak berbau amis. Saat BAB pasien mengeluh perutnya nyeri. Pasien demam,tidak batuk,tidak pilek,tidak sesak,tidak kejang, tidak muntah dan tidak ada penurunan kesadaran,nafsu makan pasien menurun. BAK berwarna kuning jernih ,dengan frekuensi 3 kali sehari 4 jam SMRS , pasien demam, tidak kejang, tidak batuk, tidak pilek tidak ada penurunan kesadaran , mencret sebanyak 4kali/hari kira-kira setengah gelas aqua (75cc) dengan konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan ,disertai ampas dan lendir,tidak ada darah, tidak berbau amis . Saat BAB pasien mengeluh perutnya nyeri.Mata tidak cowong,bibir dan mulut tidak kering. BAK (+) kuning jernih,frekuensi 3 kali sehari,tidak nyeri,tidak terasa panas.OLeh keluarga pasien di bawa ke RS Bina Sehat Jember lalu di rujuk ke RSD dr.Soebandi Jember MRS : 3 januari 2013 pukul 18.00 wib, pasien tetep mencret, BAB 10 kali dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan, ada ampas ,ada lendir, ada darah, tidak berbau amis.Saat BAB pasien mengeluh perutnya nyeri.Pasien demam,kondisi lemah,sadar,tidak sesak,tidak batuk,tidak pilek,tidak kejang,tidak muntah,dan tidak ada penurunan kesadaran. Saat menangis pasien keluar air mata seperti biasa ,mata tidak cowong, bibir dan mulut tidak kering.Perut kembung dan terkadang terasa nyeri. BAK berwarna kuning jernih, dan tidak ada nyeri sewaktu BAK Pada saat pemeriksaan (4 januari 2012 pukul 14.00 wib) : pasien demam, tidak sesak,tidak batuk ,tidak pilek,tidak mual,tidak muntah,tidak kejang dan tidak ada penurunan kesadaran. BAB 3 kali sehari,lembek,warna kuning kecoklatan,berampas,ada lendir,ada darah,tidak bau amis,perut kembung dan terkadang terasa nyeri.Mata tidak cowong, bibir dan mulut tidak kering,cubitan kulit perut kembali dengan cepat.BAK berwarna kuning jernih dengan frekuensi 3 kali ,banyaknya kurang lebih gelas aqua dan tidak ada nyeri sewaktu BAK. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pernah mengalami diare sebelumnya Riwayat cacingan

; disangkal : disangkal

2. Riwayat Pemberian obat

Pasien diberikan oralit 1 sachet oleh ibunya, tidak ada riwayat alergi obat.

3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat diare

: disangkal

4. Silsilah Keluarga

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 28 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu rutin memeriksakan kehamilan ke bidan sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil, ibu tudak pernah mengalami hal-hal berikut : demam,kejang,batuk,muntah berlebih,hipertensi( tekanan darah tinggi) ,sakit kuning sakit gula(diabetes mellitus) dan perdarahan melalui jalan lahir. Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu dan obat-obatan sewaktu hamil. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2kali selama kehamilan.Sejak hamil nafsu makan ibu baik,seperti biasanya yaitu nasi,sayur,lauk pauk makan buah dan susu.Kenaikan berat badan selama hamil lebih kurang 10 kg. Riwayat Persalinan Bayi lahir spontan di rumah bersalin, ditolong oleh bidan,usia kehamilan 9 bulan, kepala lahir terlebih dahulu ,ketuban pecah saat persalinan, ibu tidak tahu kondisi air ketuban, bayi langsung menangis kuat dengan berat badan lahir 3.000 gram, panjang badan 50 cm. Riwayat pasca lahir Tali pusat dirawat oleh bidan dengan kasa dan alkohol, ASI ibu langsung keluar, bayi tidak kuning ,tidak terjadi perdarahan pasca melahirkan dan mendapat imunisasi. Kesan : kehamilan baik, persalinan normal dan pasca lahir cukup baik.

Riwayat Makanan

Umur 0-6 bulan : anak mendapat ASI Umur 6-9 bulan : ASI, susu formula (SGM), bubur susu 3 x sehari Umur 9 -12 bulan : ASI, bubur susu, nasi tim dicampur sayur seperti sayur sup, Umur 12- sekarang : menu keluarga sehari-hari dengan frekuensi 3-4 kali sehari.

Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan Setiap bulan pasien ditimbang di posyandu dan hasil dicatat di KMS , berat badan pasien selalu naik setiap bulannya. Psikomotor Motorik kasar Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : 5 bulan Merangkak : 8 bulan Duduk : 9 bulan Berdiri : 11 bulan Jalan : 12 bulan Motorik halus Tertawa : 4 bulan Memegang benda : 6 bulan Mencoret-coret 16 bulan Bahasa Mengoceh : 7 bulan Mengucap 1-2 kata : 10 bulan Sosial Tersenyum ; 3 bulan Bermain : 6 bulan Mental/ intelegensia : anak memiliki rasa ingin tahu yang tinggi, setiap mendapat benda-benda yang ada disekitarnya atau yang diberikan

kepadanya, selalu dipegang,dilihat dan terkadang memasukkan benda tersebut dalam mulut. Emosi : Pasien tergolong anak yang ceria dan mudah beradaptasi dengan orang yang baru dikenalnya Kesan : pertumbuhan, perkembangan psikomotor,mental intelegensia dan emosi sesuai anak seusianya. Imunisasi BCG : (+),pada umur 15 hari,skar + DPT : 4 kali,pada umur 2,4,6 dan 18 bulan Polio ; 5 kali,pada umur 0,2,4,6 dan 18 bulan Campak ; 1 kali pada umur 9 bulan Hepatitis B : 3 kali pada umur 1,2 dan 6 bulan Kesan ; imunisasi lengkap sesuai PPI Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai pedagang. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp. 1.500.000,00 untuk menghidupi 4 orang. Lingkungan Anak tinggal bersama orang tua di rumah sendiri,tinggal di rumah dengan ukuran rumah 12 x 24 m, terdiri dari 4 kamar dengan dinding tembok permanen, lantai keramik, atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup,dapur di dalam rumah,sumber air minum diperoleh dari sumur dan air selalu dimasak terlebih dahulu sebelum dikonsumsi ,kamar mandi/ wc sendiri di dalam rumah Kesan ; social ekonomi dan lingkungan cukup

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : demam, tidak kejang ,tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskuler : tidak ada gangguan irama jantung, tidak sesak nafas,tidak nyeri dada Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB lembek,warna kuning kecoklatan, berampas,ada lendir,ada darah,perut kembung , ,nafsu makan menurun Sistem musculoskeletal : bisa jalan,tidak ada nyeri otot,tidak ada tanda radang

 Sistem urogenital : BAK lancar,warna kuning jernih,tidak ada darah,tidak berbuih,tidak nyeri BAK. Sistem integumentum : tidak bengkak,tidak ada bintik-bintik merah,kulit tidak kuning, turgor dalam batas normal Kesan ; pasien demam,BAB dengan konsistensi lembek,,terdapat lendir dan darah,ada ampas,turgor kulit dalam batas normal.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( dilakukan pada tanggal 4 januari 2012)

A. Pemeriksaan Umum 1. Kesan umum : sedang 2. Kesadaran : komposmentis 3. Tanda Utama Denyut nadi ; 136x /menit Frekuensi napas : 44x/ menit Suhu aksila : 37,8 derajat Celsius CRT : < 2 detik 4. Status Gizi Status gizi berdasarkan WHO NCHS yaitu index berat badan menurut umur, anak usia 2 tahun adalah : BBI = 2n+ 8 = 12 kg BBS = 10 kg Status gizi = BBS = 10 x 100% = 83,3 % ( status gizi : gizi baik ) BBI 12

5 . Kulit : turgor kulit normal, tidak ada petekie,tidak ada hematom,tidak sianosis,tidak pucat 6. Kelenjar Limfe : tidak terdapat pembesaran limfonodi leher,aksila,inguinal 7. Otot ; tidak ada atrofi,tidak ada kelemahan otot,tonus otot dalam batas normal 8.Tulang : tidak terdapat deformitas 9. Sendi : tidak bengkak,tidak nyeri bila digerakkan,gerakan bebas

Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum sedang,kesadaran composmentis,denyut nadi normal,frekuensi nafas normal,suhu tubuh sedikit meningkat ( sub febris)

B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk :normosefal Rambut : hitam,lurus,tidak mudah dicabut Ubun-ubun : tidak cekung Mata : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik,tidak ada edema palpebra,reflek cahaya +/+normal,pupil isokor,mata tidak cowong,air mata +/+ Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan,tidak ada napas cuping hidung Telinga : tidak ada sekret,tidak ada perdarahan,pendengaran dalam batas normal Mulut : mukosa mulut basah, tidak pucat, tidak ada perdarahan gusi Bibir ; mukosa bibir basah,tidak sianosis,tidak pucat Lidah : tidak kotor Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak hipertrofi Kesan : kepala dalam batas normal 2. Leher Bentuk : simetris Kaku kuduk : tidak ada Pembesaran kelenjar limfe : tidak teraba Kesan : leher tidak ada kelainan 3. Dada Bentuk normal,simetris,tidak ada ketinggalan gerak,tidak ada retraksi suprasternal, interkostal,maupun subkostal a. Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus cordis tak teraba Perkusi : redup Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri Auskultasi : suara I dan II tunggal,tidak terdengar bising

Kesan : Jantung dalam batas normal b. Paru

Dextra Anterior I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = rh (-), wh (-) Posterior I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = rh (-), wh (-) Sinistra I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = rh (-), wh (-) I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = rh (-), wh (-)

4. Perut Inspeksi : cembung,abdomen ikut bergerak bersama dengan irama nafas Auskultasi : bising usus meningkat Palpasi : turgor kulit dalam batas normal,tidak ada kekakuan otot,tidak teraba massa,tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba. Perkusi : hipertimpani Kesan : bising usus meningkat 5. Anogenital Anus : dalam batas normal Genitalia : dalam batas normal,jenis kelamin perempuan Kesan : Anogenital dalam batas normal 6. Anggota gerak Superior : akral hangat +/+, edema -/Inferior : akral hangat +/+,edema -/7. Tanda Meningeal Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-), laseque (-)
8

Kesan ; Pemeriksaan khusus didapatkan keadaan umum sedang,status gizi baik, bising usus (+) meningkat,dan hipertimpani

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 1. Darah Lengkap

Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Gol. Darah/Rh Hasil 9,2 mg/dL 24,4 x 109 /L 34,2% 811 x 109 /L B/+ Normal 13,4-17,7 mg/dL 4,3-10,3 x 109 /L 38-42% 150-450 x 109 /L O/ A/ B/ AB/ Rh

2. urine Lengkap
Urine Lengkap Urin lengkap Warna pH BJ Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Hasil , kuning Jernih Normal , , 4.8-7.5 1.015-1.025 Negatip Normal Normal Negatip

Nitrit Eritrosit Lekosit Epitel Skuamos Epitel Renal Kristal Silinder Bakteri/Yeast/Trichomo Keton

Negatip 0-1 sel/Lpb 1-4 sel /Lpb 5-15 sel Lpb Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip

3. uji serologi
Serologi / imunologi Widal Salmonella thypi O Salmonella thypi H Sel paratypi A Sel paratypi B Hasil , Negatip 1/20 Negatip 1/20 Negatip 1/20 Negatip 1/20 Normal Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip

4. feses lengkap

V. RINGKASAN DATA DASAR RESUME

10

 Anamnesis : Pasien seorang anak perempuan,umur 2 tahun,diare 13 kali dalam 2 hari dengan konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan,ampas (+), lendir (+), darah (+), berbau amis (-), perut kembung (+), demam (+), batuk (-),pilek (-),sesak (-),kejang(),penurunan kesadaran (-), (-),BAK 3-4 kali berwarna kuning jernih,nyeri (-),panas(-). Pemeriksaan fisik : keadaan umum pasien sedang, kesadaran komposmentis ,tanda vital : FJ= 136 x/menit, FP 44x /menit suhu 37,8 C, CRT < 2 detik, mukosa bibir dan mulut basah, bising usus (+) meningkat dengan perkusi hipertimpani,turgor kulit normal,,mata cowong (-),status gizi baik. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah lengkap : limfositosis,monositosis,penurunan hematokrit 2. Feses lengkap : feses berwarna kuning kecoklatan,konsistensi,lembek,darah (+),lendir (+),eritrosit (+) 2-5,leukosit (+) 20-99,bakteri(+),sisa makanan (+) VI DIAGNOSIS Diare cair akut disentriform tanpa dehidrasi

VII PENATALAKSANAAN 1. Pemenuhan kebutuhan cairan Kebutuhan cairan harian : 100 cc x

2. Medikamentosa Kotrimoksazol syrup 2x 3/4 cth Lacto-B 2x 1 sachet Zinc 1x1 tab (20 mg) selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare 3. Diet Diet yang diberikan sesuai dengan gizi seimbang Kebutuhan Kalori = 1000 kkal + ( 50 x ) Kebutuhan protein = 2 gram x 10 kg = 20 gram/hari

11

12