KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2011 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKDREDITASI IDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 2 3 4 5

Nomor Peserta Pola Sertifikasi Nomor Gugusdepan Tanggal Berdiri Jenis / Jenjang Pembinaan

Penilaian Portofolio 02.061 - 02.062 18-Dec-07 4

6 Alamat Gugusdepan a. Nama Pangkalan (Sekolah / Madrasah / PERTI/ Wilayah) b. Alamat c. d. e. f. g. h. i. Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi No. Telp Gudep / Sekolah No. Fax Gudep / Sekolah E-mail / Website Keanggotaan i1. SIAGA

SMA NEGERI 4 CILEGON Jalan Ki Kahal Link.Pringori Kel.Suralaya kec.Pulomerak Pulomerak Cilegon Banten 0254 57576077 254576077 smanegeri4cilegon@gmail.com JUMLAH JUMLAH ANGGOTA SIAGA BARUNG CALON MULA BANTU 0 0 0 0 JUMLAH REGU 0

i2. PENGGALANG

CALON 0

JUMLAH ANGGOTA PENGGALANG RAMU RAKIT 0 0

i3. PENEGAK

JUMLAH SANGGA 5

TAMU

JUMLAH ANGGOTA PENEGAK BANTARA LAKSANA 0 250 1

i4. PANDEGA

JUMLAH REKA 0

JUMLAH ANGGOTA PANDEGA TAMU PANDEGA GARUDA 0 0 0

Mengetahui : Kwarcab/Kwaran

Majelis Pembimbing Gugusdepan

Ketua Gugusdepa

Eman Kardiman,S.Pd

UKA

KDREDITASI

ya kec.Pulomerak

AH ANGGOTA SIAGA TATA 0

GARUDA 0

ANGGOTA PENGGALANG TERAP 0

GARUDA 0

OTA PENEGAK GARUDA 0

26 May, 2013 Ketua Gugusdepan

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN 1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA NO 1 PERINDUKAN JUMLAH BARUNG 4 SKOR 20

1.2. PEMBINA SATUAN NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI penegak bantara penegak bantara penegak bantara KML

NAMA 4 hajar afril eny eko suprianto

1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 4

Sekolah/Perti 1

Campuran

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat

15 16 17 18 19 20 21 22

Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 NAMA PEMBINA Eko Suprianto Afrilia Hajar Eni Jumlah KURSUS 5 3 3 2 1 17

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO 1 2 3 4 5 6

NAMA PEMBINA

KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN

Jumlah 5. STANDAR KEGIATAN 5.1. GOLONGAN SIAGA NO 1 2 3 4 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan Satu Hari (Persari) Pesta Siaga Dewan Siaga Aktif Jumlah :

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA 6.1. GOLONGAN SIAGA NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Mula 3 Bantu 4 Tata B. SKK C. SPG

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

7. STANDAR SARANA PRASARANA 7.1. GOLONGAN SIAGA NO 1 Sanggar Gugusdepan 2 Bendera merah putih

BENTUK SARANA PRASARANA

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bendera Gudep Peluit Tongkat dengan standarnya Talitemali Tenda Barung Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Kotak/Peti perindukan Kantong Barung Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah :

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.1.GOLONGAN SIAGA NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 Gugusdepan pada tingkat ranting 2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Cabang Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat JUMAH

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

1 1

SKOR 20

SKOR 20

SKOR 15

KONDISI TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA

SKOR 10 0 10 0 10 10 0 10 0 10 0 10 0 10

FALSE TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 11 11

0 10 0 10 0 10 0 0 110

KONDISI TRUE FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 10 1

SKOR 10 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

SHB YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 17

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 9 3 3 2 0 TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

AAN LAIN

TINGKAT 1 1 1 1 1 1

SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

umlah

KONDISI TRUE TRUE FALSE TRUE ADA TIDAK ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA 3 1

SKOR 10 10 0 10 30

FALSE TRUE

KONDISI TIDAK ADA ADA

SKOR 0 10

TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 11 1

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110

DAN KEAGAMAAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

AN

umlah

TINGKAT

TAHUN

SKOR

0
1 1

0 0

0
1

TRUE

FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PENGGALANG 1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG NO PASUKAN 1

JUMLAH REGU 4

SKOR 20

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI

NAMA 4 Galih Puji Mulyoto S.Pd Yugus Priojatmiko Elia Jemikan S.P.d.I

1 2 3 4 5 6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 4

Sekolah/Perti 1

Campuran

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat

15 16 17 18 19 20 21 22

Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 NAMA PEMBINA Galih Puji Mulyoto S.Pd Yugus Priojatmiko Elia Jemikan S.P.d.I 1 Jumlah 15 BK OK KURSUS KMD 3 3 3 4 KML

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH 5. STANDAR KEGIATAN NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

5.2. GOLONGAN PENGGALANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Lomba Tingkat 1 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Kegiatan peduli lingkungan Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) Dewan Regu aktif Dewan Penggalang aktif Dewan Kehormatan Penggalang aktif Majelis Penggalang Aktif Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENGGALANG NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Ramu 3 Rakit 4 Terap B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG

JUMLAH 0 150 100 0

SKOR 0 750 1000 0

1 2 3

40 0 0 0

200 0 0 0 1950

7.2. GOLONGAN PENGGALANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JENIS SARANA PRASARANA Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah :

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANG NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 Gugusdepan pada tingkat ranting Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat 2 Cabang Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat 3 Daerah Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat 4 Nasional 5 Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

1 1

juara 3 lomba pionering dan juara 3 lomba tenda terkreatif

1 JUMLAH

SKOR 20

SKOR 20

SKOR 15

KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA

SKOR 10 10 10 10 10 10 0 10 0 10 10 10 10 10

TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA

ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 18 4 180

10 10 10 10 10 10 0 0

KONDISI TRUE FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 10 1

SKOR 10 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 15

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 3 3 3 6 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

AN LAINNYA

TINGKAT 5 3 3 3 1 1

SEBAGAI 2 2 2 2 1 1

SKOR 8 4 4 4 0 0 20

MLAH

KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 9 0

SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 10 90

KONDISI FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 15 2

SKOR 0 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 10 10 10 10 150

DAN KEAGAMAAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

AN

umlah

TINGKAT

TAHUN

SKOR

0
1 1

0 25

0
1

0
1 25

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PENEGAK 1.1.1. JUMLAH AMBALAN NO AMBALAN 1

JUMLAH SANGGA 2

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI

NAMA 3 sapriyanto suroji,S.Pd

1 2 3 4 5 6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1

Sekolah/Perti 1

Campuran

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan

16 17 18 19 20 21 22

Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 NAMA PEMBINA sapriyanto BK OK KURSUS KMD 2 1 1 1 KML

1 Jumlah

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO 1 2 3 4 5 6

NAMA PEMBINA sapriyanto peserta rainas 2008

KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN 5.2. GOLONGAN PENEGAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Pengembaraan Kegiatan Satuan Karya Kegiatan Peduli Lingkungan Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat) Dewan Penegak aktif Dewan Kehormatan Penegak aktif Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAK NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Bantara 3 Laksana B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG

JUMLAH

SKOR 0 1250 10

250 1

1 2 3

0 0 0 0 1260

7.2. GOLONGAN PENEGAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : JENIS SARANA PRASARANA

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 NAMA PEMBINA sapriyanto raimuna nasional 2008 JENIS KEGIATAN

Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PENEGAK

NO 1

JENIS PENGHARGAAN Penghargaan juara Favorit

PEMBERI PENGHARGAAN sangga Kerja UNSAP Sumedang JUMLAH

SKOR 5

IIKUTI

SKOR 10

Campuran

SKOR 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE TRUE TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 0 10

TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE Jumlah : ADA TIDAK ADA

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 14 8 140

10 10 10 10 10 10 10

KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE TRUE Jumlah : ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA ADA 7 4

SKOR 10 10 10 10 10 0 0 0 0 10 10 70

wasa

KML

SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 2 0 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

PRAMUKAAN LAINNYA 5

TINGKAT 1 1 1 1 1 1

SEBAGAI 2 1 1 1 1 1

JUMLAH

KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE Jumlah : ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 9 0

SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 10 90

atihan

NA TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE Jumlah : ADA TIDAK ADA

KONDISI ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 15 2

SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 10 10 10 10 10 10 10 150

N, SOSIAL DAN KEAGAMAAN TINGKAT PARTISIPASI 5 1 1 1 1 1 Jumlah SEBAGAI 2 1 1 1 1 1

NIS KEGIATAN

TINGKAT 5

TAHUN 2012

SKOR

30
30

MLAH

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

SKOR 8 0 0 0 0 0 8

SKOR 25 0 0 0 0 0 25

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PANDEGA 1.1.1. JUMLAH RACANA NO RACANA 1

JUMLAH REKA 1

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI

NAMA 1

1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1 2 2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat

Sekolah/Perti

Campuran 1

15 16 17 18 19 20 21 22

Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 Jumlah 1 NAMA PEMBINA BK OK KURSUS KMD 1 1 1 1 KML

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

5. STANDAR KEGIATAN 5.2. GOLONGAN PANDEGA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Pengembaraan Kegiatan Satuan Karya Kegiatan Peduli Lingkungan Dewan Pandega Aktif Dewan Kehormatan Penegak Aktif Bina Satuan Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAK NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 3 Pandega B. SKK Purwa Madya Utama

JUMLAH

SKOR 0 0

1 2 3

0 0 0

C. SPG

0 0

7.2. GOLONGAN PANDEGA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : JENIS SARANA PRASARANA

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PANDEGA NO JENIS PENGHARGAAN 1 Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat JUMLAH

PEMBERI PENGHARGAAN

SKOR 0

IIKUTI

SKOR 0

Campuran 1

SKOR 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

wasa

KML

SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0

GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 0 0 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

PRAMUKAAN LAINNYA 1

TINGKAT 1 1 1 1 1 1

SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

JUMLAH

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 9

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atihan

NA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA

KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 17

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N, SOSIAL DAN KEAGAMAAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 Jumlah SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

NIS KEGIATAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

0
1 0

MLAH

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0 0 0 0