Case Report Session

ULKUS KORNEA

Oleh : Atika Rahimah Lili Hasanah Seltri Septiani 0810312063 0810312067 0810312140

Preseptor : dr. M. Hidayat, Sp.M dr. Rinda Wati, Sp.M

Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP DR.M.Djamil Padang 2012

BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda beda, yaitu lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. 1

Gambar 1. Anatomi Kornea Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam, yaitu:2 1. Lapisan epitel Tebalnya 50 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4. Membran Descement Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. 5. Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden. 3. Jaringan Stroma

Gambar lapisan kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.2 Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea.2 Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh - pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1 1.2 Definisi Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.3 1.3 Epidemiologi Menurut Suharjo dan Fatah Widodo, penelitian di RS Sardjito, Yogyakarta, terhadap 57 kasus ulkus kornea dengan tingkat keparahan ringan (43,9%), sedang (31,6%), dan berat (24,7%). Faktor predisposisi terbanyak adalah trauma (68,4%). Gambaran mikroskopik dan kultur dari hasil scraping didapatkan basil gram (26,8%), coccus gram (16,7%), jamur (13,6%), coccus gram + (7,8%), basil gram + (3%), dan yang tidak terdeteksi (33,4%). Komplikasi yang terjadi perforasi 6 kasus, desmetocel 2 kasus, dan endopthalmitis 1 kasus. Keberhasilan terapi yang dinilai dari visus didapatkan visus baik > 6/18 (21,1%), visus rendah <6/18 (17,5%), buta < 3/60 (33,3%), dan tidak terdeteksi 16 (28,1%).3 1.4 Etiologi a. Infeksi o Infeksi Bakteri P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

o Infeksi Jamur Disebabkan o Infeksi Virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). o Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhu Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Defisiensi vitamin A Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Pajanan (exposure) Neurotropik Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

1.5 Patogenesis Karena kornea terletak paling luar maka kornea dapat dengan mudah terpapar mikroorganisme dan faktor lingkungan lainnya. Sebenarnya lapisan epitel kornea merupakan barier utama terhadap paparan mikroorganisme namun jika epitel ini rusak maka stroma yang avaskuler dan membran bowman akan mudah terjadi infeksi oleh berbagai macam organisme seperti bakteri, amuba dan jamur. Apabila infeksi ini dibiarkan atau tidak mendapat pengobatan yang tidak adekuat maka akan terjadi kematian jaringan kornea atau ulkus kornea.1 Kornea mempunyai banyak serabut saraf, maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.1 1.6. Manifestasi Klinis Gejala Subjektif Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus Fotofobia Nyeri Injeksi siliar Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Gejala Objektif

Hipopion

1.7. Diagnosis 1. Anamnesis Tanyakan riwayat trauma terutama tumbuhan, tanah, dan pemakaian streoid topikal lama dan lain-lain. 2. Pemeriksaan Oftalmologi Untuk memeriksa ulkus kornea diperlukan slit lamp atau kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan pantulan cahaya saat menggerakkan cahya di atas kornea, daerah yang kasar menandakan defek pada epitel. Cara lain untuk melihat ulkus adalah dengan tes fluoresein. Pada tes fluoresein defek epitel ditandai dengan adanya daerah yang berwarna hijau. 3. Pemeriksaan Laboratorium a. Melakukan pemeriksaan kerokan kornea Pemeriksaan kerokan kornea sebaiknya dengan menggunakan spatula kimura yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. b.Kultur Koloni Fusarium berwarna putih dalam tahap awal, ketika koloni dewasa pigmentasi terjadi dari kuning sampai merah kemudian merah sampai ungu. Koloni Aspergillus berwarna putih pada awalnya, tetapi produksi spora menjadikan warna hijau beludru. Koloni Candida berwarna putih sampai tan dan opak dengan kontur datar, mulus, bulat. Konsistensi pucat lunak. c. Biopsi Jaringan kornea Diwarnai dengan Periodic acid schiff atau Methenamine Silver 1.8 Penatalaksanaan Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat

dan perlunya obat sistemik.

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera

dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik - baiknya. Infeksi pada mata harus diberikan : Sulfas atropine sebagai salap atau larutan, Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine : Sedatif, menghilangkan rasa sakit. Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru Skopolamin sebagai midriatika. Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering. Antibiotik Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. Anti jamur Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi : 1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg / ml, Thiomerosal 10 mg / ml, Natamycin > 10 mg / ml, golongan Imidazole 2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol 3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol 4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotic

Anti Viral Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.

Terapi bedah dilakukan membantu medikamentosa yaitu : 1. Debridement Indikasi : keratitis jamur superfisial. Debridement akan menigkatkan penetrasi natamisin atau amfoterisin B secara signifikan. 2. Flap konjungtiva Indikasi : - Ulkus epitel dan stroma kronik steril. - Luka kornea tertutup tapi tidak stabil. Kontraindikasi : ulkus infektif aktif atau perforasi kornea. Komplikasi : retraksi flap. 3. Keratoplasti penetrasi Indikasi : penurunan visus. 1.9 Prognosis Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat 1.10 Komplikasi Pengobatan ulkus yang tidak adekuat dan terlambat dapat menimbulkan komplikasi yaitu :1 1. Terbentuknya jaringan parut kornea sehingga dapat menurunan visus mata. 2. Perforasi kornea 3. Iritis dan ridosiklitis 4. Descematokel

5. Glaukoma sekunder 6. Endoftalmitis atau panoftalmitis 7. Katarak

BAB II LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Alamat : Tn. A : 64 tahun : Petani : Kerinci

Anamnesis (tanggal 12 Desember 2012) Seorang pasien laki-laki berusia 64 tahun dirawat di bangsal mata RSUP Dr. M Djamil Padang sejak tanggal 6 Desember 2012 dengan : Keluhan Utama : Mata kanan terasa perih dan silau ketika melihat cahaya sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang :
Mata kanan terasa nyeri dan silau ketika melihat cahaya sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit Awalnya pasien sedang mengendarai motor, lalu tiba-tiba mata kanannya dimasuki kumbang. Waktu itu pasien merasa matanya perih dan gatal lalu pasien menggosok-gosok matanya dan menutup matanya dengan kain.

Penglihatan terasa kabur pada mata kanan seperti ada benda yang menghalangi serta mata merah sejak dimasuki kumbang. Sebelumnya pasien telah menggunakan obat tetes mata dan amoxicillin yang dibelinya sendiri, tetapi tidak merasakan ada perbaikan, dan bertambah perih. Tiga hari kemudian pasien berobat ke Rumah Sakit Sungai Penuh dan diberi obat tetes moxyfloxa HCL dan Gentamisin. Pasien dibawa berobat ke salah satu rumah sakit di Padang 1 minggu yang lalu, lalu kemudian dirujuk ke M. Djamil pada tanggal 6 Desember 2012

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kelainan pada mata sebelumnya tidak ada Riwayat penyakit DM dan Hipertensi tidak ada. Riwayat memakai kacamata sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga -

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit mata seperti ini.. :

Riwayat Sosial Ekonomi -

Pasien adalah seorang petani.

Pemeriksaan Fisik Status Oftalmikus STATUS OFTALMIKUS Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia / supersilia Palpebra superior Palpebra inferior Aparat lakrimalis Margo Palpebra Konjungtiva Tarsalis Konjungtiva Forniks Konjungtiva Bulbii Sklera Kornea
-

OD

OS

(-) Trichiasis (-) -

(+)
Trichiasis (-)

Madarosis (-) Edema (-), Tanda Radang (-), Ptosis(-) Edema (-) , Tanda Radang (-), Lakrimasi normal Tanda radang (-), massa(-) Hiperemis (+), Papil (-), folikel (-), sikatrik (-) Hiperemis (+) Injeksi konjungtiva (+) Injeksi siliar (+) Warna putih

Madarosis (-) Edema (-), Tanda Radang(-),

Ptosis (-) Edema (-) , Tanda Radang (-), Lakrimasi normal Tanda radang (-), massa(-) Hiperemis (-), Papil (-), folikel (-), sikatrik (-) Hiperemis (-) Injeksi konjungtiva (-) Injeksi siliar (-) Warna putih Bening

- Ulkus berwarna putih keabu-abuan di parasentral, arah jam 4-5, ukuran 3x1 mm - Infiltrat (+)

Kamera Okuli Anterior

Dangkal, hipopion (+) 2 mm dengan permukaan cembung, hifema (-) Coklat

Cukup dalam, hifema (-)

Iris

Coklat , Rugae (+)

Pupil Lensa Korpus vitreum Fundus : - Media - Papil optikus - Makula - aa/vv retina - Retina Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan Penunjang : 1. Fluoresen kornea Diagnosis Kerja :

Sulit dinilai Lensa sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Orthophoria Bebas

Refleks cahaya (+/+), diameter = 3 mm, Bulat, letak sentral Bening Bening - Media bening - Papil bulat, batas tegas. c/d = 0,3-0,4 - Refleks fovea (+) - aa : vv = 2 : 3 - Eksudat (-), perdarahan (-) Normal palpasi Orthophoria Bebas

Ulkus Kornea Parasentral OD ec Suspek Jamur Diagnosis Banding : Ulkus Kornea ec Bakteri Pemeriksaan Anjuran: Pemeriksaan Laboratorium - Pewarnaan Giemsa - Larutan KOH Rencana Terapi : a.Pemberian obat-obatan
SA ed 3 x 1 OD Ciprofloxacin 2 x 500 mg Itrakonazole 1 x 200 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg Cefazoline tiap jam OD Filoxa ed tiap jam OD Solnazole ed tiap jam OD EDTA ed 4 x 1 OD

BAB III DISKUSI Pada saat masuk ke bangsal mata, pasien datang dengan mata nyeri dan silau ketika melihat cahaya, pandangan mata yang terhalang, dan mata merah. Sebelumnya mata pasien dimasukki kumbang kemudian pasien menggosok-gosok matanya. Pasien telah berobat dan diberikan obat tetes mata tetapi tidak ada perbaikan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan injeksi konjungtiva dan injeksi silier. Pada kornea terlihat ulkus didaerah parasentral berukuran 3 x 1 mm dan infiltrat. Terdapat hipopion yang mencembung setinggi 2 mm pada COA. Pada pasien telah dilakukan fluoresensi kornea. Kemudian direncanakan untuk pemeriksaan pewarnaan dengan Giemsa serta larutan KOH untuk mengetahui penyebab pasti ulkus kornea. Pengobatan yang telah diberikan pada pasien berupa SA ed 3 x 1 OD, Ciprofloxacin 2 x 500 mg, Itrakonazole 1 x 200 mg, As. Mefenamat 3 x 500 mg, Cefazoline tiap jam OD, Filoxa ed tiap jam OD, Solnazole ed tiap jam OD, EDTA ed 4 x 1 OD.

DAFTAR PUSTAKA 1. Vaughan dkk. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika 2. Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: FKUI
3. Soehardjo, Widodo F, Dewi UM. Tingkat keparahan ulkus kornea di RS Dr. Sardjito sebagai tempat pelayanan mata tertier. Yogyakarta, Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM/SMF Penyakit Mata RS Dr. Sardjito. 2001

4. Titiyal JS. Standart Treatment Guidelines ; Management of Corneal Injuries and Infections. New Delhi. Government of India-WHO Collaborative Program 2006-07. 2007. 24-39