PENDAHULUAN Tugas dokter adalah mengobati pasien (orang sakit).

Untuk itu dokter perlu terlebih dahulu mengetahui apa penyakitnya. Mengenali dan menetapkan penyakit yang menyebabkan timbulnya keluhan, dan atau tanda-tanda dalam diri pasien, disebut menegakkan diagnosis. Diagnosis penyakit ditegakkan melalui upaya-upaya : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan laboratorium 4. Pemeriksaan khusus Anamnesis adalah riwayat timbulnya keluhan (simptom), atau tanda-tanda (sign) pada tubuh pasien yang diingat, diketahui dan diyakini atau diperkirakan pasien disebabkan oleh penyakit yang menimpanya, yang diceritakannya kepada dokter. Pemeriksaan fisik ialah upaya yang dilakukan dokter untuk menemukan tanda-tanda (sign) yaitu kelainan-kelainan atau perubahan-perubahan pada tubuh pasien yang diakibatkan oleh penyakit. Permiksaan laboratorium bertujuan untuk menemukan tanda-tanda atau perubahan-perubahan yang terdapat atau terjadi pada zat-zat atau bahan yang berasal dari tubuh penderita seperti darah, urin, feses, cairan otak, jaringan tubuh dan sebagainya, dengan teknik-teknik pemeriksaan di laboratorium. Pemeriksaan khusus adalah pemeriksaan tubuh yang dilakukan oleh dokter ahli atau yang telah terlatih, dengan menggunakan peralatan secara teknik khusus. Misalnya USG, EKG, endoskopi, CT scan atau sebagainya. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan khusus, akan diperoleh gambaran tentang penyakit yang menyerang pasien yang dapat dikenali berdasarkan pengalaman serta pengetahuan yang dimiliki dokter. Kadang-kadang diagnosis telah dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis saja, atau cukup hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Tetapi seringkali untuk dapat menegakkan diagnosis yang tepat perlu dilakukan keempat usaha itu sekaligus.
1

Diagnosis yang lengkap harus mencakup informasi tentang organ atau sistem dalam tubuh yang terserang penyakit, jenis dan stadium penyakit dan penyebabnya. Misalnya Tuberkulosis Paru Dupleks dengan kavitas, Demam Berdarah Dengue (demam yang disertai perdarahan akibat infeksi oleh virus dengue), Malaria Tropica (Infeksi sistemik oleh Plasmodium falciparum), dan seterusnya. Stadium penyakit dapat dini, lanjut atau terkomplikasi. Diagnosis kerja ialah diagnosis sementara yang ditegakkan yang menjadi dasar dalam memberikan pengobatan dan melakukan pengelolaan terhadap pasien sampai diagnosis definitif (diagnosis pasti) dapat ditegakkan. Diagnosis kerja mungkin belum merupakan diagnosis yang lengkap atau bukan diagnosis yang tepat. Diagnosis banding ialah penyakit-penyakit lain yang dipikirkan selain penyakit yang ditetapkan sebagai diagnosis kerja, berdasarkan kesamaan atau kemiripan gejala atau hasil pemeriksaan yang dilakukan. Diagnosis pasti ialah diagnosis definitf yang ditegakkan berdasarkan bukti-bukti hasil pemeriksaan yang lengkap sesuai dengan kriteria diagnostik baku/yang dipersyaratkan untuk penyakit tersebut. Hasil dari anamnesis, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan khusus, serta diagnosis kerja, diagnosis banding dan rencana pengelolaan/pengobatan yang ditetapkan, kemudian perkembangan penyakit serta tindak lanjut dan akhirnya diagnosis pasti yang ditegakkan dan prognosisnya, dicatat secara sistematis dan lengkap dalam sebuah status atau medical record (rekam medik) dari pasien yang harus disimpan sebagai arsip di rumah sakit dan diperiksa kembali bila dikemudian hari pasien kembali dirawat. Medical record pasien merupakan rahasia jabatan dan salinannya dapat diberikan kepada pihak lain hanya atas izin dari pasien yang bersangkutan. Medical record dapat dijadikan bukti di pengadilan dalam hal terjadinya gugatan dari pasien atau keluarganya. Status penyakit dalam pasien yang lengkap mencakup : 1. Identifikasi pasien 2. Anamnesis 3. Hasil pemeriksaan fisik
2

4. Hasil pemeriksaan laboratorium 5. Hasil pemeriksaan khusus 6. Resume (ringkasan) 7. Daftar masalah (termasuk diagnosis kerja) 8. Kajian masalah 9. Rencana pemeriksaan yang akan/harus dilakukan 10. Pengelolaan dan pengobatan (terapi) 11. Prognosis 12. Tindak lanjut (follow up) Identifikasi pasien merupakan catatan informasi mengenai diri pasien yang bersangkutan, seperti : Nama. Umur, jenis kelamin, suku/bangsa/ras, alamat pendidikan, pekerjaan, agama, dan status pernikahan. Juga informasi mengenai kapan pasien mulai dirawat, berasal atau dikirim oleh siapa, tanggal pasien terakhir di rawat di rumah sakit ini (kalau pernah dirawat/pernah berobat sebelumnya) dan sebagainya.

PERSIAPAN DAN SIKAP WAKTU MEMERIKSA PASIEN Dokter yang akan melakukan pemeriksaan terhadap pasien harus berpenampilan dan berperilaku sesuai dengan nilai-nilai moral, budaya serta persepsi masyarakat terhadap martabat dan profesi dokter, karena penampilan serta wibawa dokter dapat mempengaruhi sikap pasien terhadap penyakit serta proses penyakit yang dideritanya. Sikap yang diharapkan seseorang pasien dari seorang dokter ialah penuh perhatian, tulus, berkeinginan untuk menolong, mengutamakan kepentingan pasien, menimbulkan rasa aman dan menumbuhkan rasa percaya pasien untuk sembuh. Seorang dokter harus tampak mantap dan mengobati pasien dengan kasih sayang. Ia tidak boleh membeda-bedakan pasien atas dasar apapun dan harus mampu berkomunikasi dengan siapa saja guna membangun hubungan dokter-pasien dengan sebaik-baiknya. Dokter harus berbicara dengan jelas dengan pasiennya, sabar, mau mendengar, mendorong pasien untuk berbicara tentang diri dan penyakit yang dideritanya dan tidak membuat pasien menjadi malu, tersinggung, takut atau cemas. Ia harus dapat dipercaya dan jujur serta tahu hal-hal yang boleh dan tidak boleh diucapkan kepada pasiennya. Segala sesuatu yang
3

diketahuinya selama dalam pekerjaannya sebagai dokter wajib disimpannya sebagai Rahasia Jabatan yang dilindungi Undang-Undang. ANAMNESIS

Yang perlu dipikirkan untuk membuat suatu data dari anamnesis merupakan data yang komprehensif adalah adanya tanggal dan waktu dari pengambilan data, identifikasi data dan apakah sumber data dapat dipercaya atau tidaknya sumber data

WAKTU DAN TANGGAL PENGAMBILAN DATA Tanggal sangatlah penting. Sangat disarankan mendokumentasikan secara rutin waktu pengambilan data, terutama pada kasus yang gawat, darurat atau pada rumah sakit

MENGIDENTIFIKASI DATA Termasuk didalamnya identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan dan pekerjaan. Sumber dari data juga sangat penting. Biasanya data diambil langsung dari pasien yang disebut dengan teknik autoanamnesis, namun pada beberapa kasus, dimana pasien tidak dapat di wawancara, data dapat diambil dari teman, keluarga orang yang mengantar, surat rujukan maupun rekam medis pasien. Teknik ini disebut dengan teknik alloanamnesis. Sangat penting untuk mencantumkan sumber data bila memungkinan karena sumber data yang jelas dapat mengurangi bias yang dapat mengacaukan dalam menegakan diagnosis.

REABILITAS Dicantumkan bila relevan. Contohnya bila pasien mendeskripsikan symptom dengan tidak jelas atau tidak spesifik. Hal ini diperkukan untuk menentukan kualitas dari informasi yang diberikan pasien dan biasanya dibuat pada akhir anamnesis

I. KELUHAN UTAMA Merupakan satu atau lebih keluhan yang membuat pasien datang mencari bantuan tenaga medis. Harus di deskripsikan sesuai dengan kata-kata pasien, terkadang keluhan utama bukanlah suatu complain tapi suatu tujuan seperti saya datang untuk regular check-up. (2)

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Riwayat penyakit sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai penyakit pasien saat ini, yang dimulai dari akhir masa sehat. Riwayat penyakit sekarang ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu, dicatat perkembangan dan perjalanan penyakitnya. Jangan lupa dicatat deskripsi atau analisis terhadap setiap keluhan atau gejala penting1. Perkembangan penyakit yang dicatat juga termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untk penyakit sekarang ini. Tulisankan hanya data yang positif, dan sebaiknya dengan kata-kata pasien sendiri. Contoh pertanyaan untuk mendapatkan saat dimulanya riwayat penyakit sekarang (akhir masa sehat) : Kapan penyakit anda dimulai? Kapan anda terakhir merasa sehat?

Deskripsi Keluhan (Analisis Gejala) Dalam riwayat penyakit sekarang dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan, yaitu terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan penting lainnya, lengkapilah secara terperinci seperti berikut : Lamanya Onset / awitan timbulnya mendadak / beransur Apa yang kemudian terjadi o Menetap atau periodik o Frekuensi kronologis / urutan waktu o Bertambah / baik Faktor pencetus o Kaitan dengan aktivitas sehari-hari o Hal yang dilakukan pasien untuk mengurangi keluhan Gejala yang menyertai, berhubungan, atau gejala tambahan Bila nyeri merupakan gejala penting, tentukan pula :
5

Lokasi dan penjalarannya Sifat nyeri Derajat / berat ringannya

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit dahulu adalah penyakit-penyakit yang jelas diagnosisnya bagi pasien maupun dokter yang pernah dididerita pasien dahulu.(3) Harus diperhatikan dan ditanyakan kapan penyakit itu diderita, bagaimana diobati, bagaimana keadaan penyakit itu sekarang. Perlu juga dicatat riwayat operasi, kecelakaan, keracunan, dan alergi. Penyakit penyakit yang pernah diderita pasien dahulu dapat menyebabkan timbulnya penyakit sekarang atau memperberat penyakit sekarang. IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit keluarga adalah penyakit keturunan atau familier, yang terdapat dalam keluarga pasien (sedarah) atau penyakit menular pada orang-orang yang amat dekat hidupnya dengan pasien (suami / istri)(3). Hal ini perlu diperhatikan karena pasien dapat menderita penyakit yang sama. Beberapa penyakit penting dalam keluarga antara lain sebagai berikut : Diabetes Melitus Hipertensi Penyakit jantung Batu ginjal / batu empedu Alergi V. RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN Riwayat kehidupan pribadi dan kebiasaan adalah hal-hal penting dalam perjalanan kehidupan pasien serta kebiasaan-kebiasaan dalam hidup pasien yang mungkin berpengaruh terhadap timbulnya penyakit pasien sekarang dimana dapat juga menjadi penyulit dalam upaya penyembuhan / pengobatan pasien. (3)

Perlu dicatat kehidupan pasien sejak masa kanak-kanak, remaja, dewasa, pendidikan, dewasa, pernikahan, keadaan sosial ekonomi, perumahan lingkungan, aktivitas di luar, kehidupan berkeluarga, masalah-masalah psikologis, dan hambatan-hambatan, serta kebiasaan-kebiasaan seperti sebagai berikut : Makan Minum Merokok Minum obat-obatan Tidur Buang air besar / buang air kecil Dokter senantiasa harus memperhatikan kode etik, latar belakang budaya pasien, nilai-nilai kesopanan, moral dan susila, selain menaati hal-hal yang tercantum dalam lafal sumpah dokter.

PEMERIKSAAN FISIK: TANDA VITAL

1. Tekanan Darah Lebih dulu diukur dengan metode palpasi lalu kemudian diukur dengan metode auskultasi agar diketahui tekanan sistolik dan tekanan diastoliknya. Hal ini untuk mencegah kesalahan pengukuran tekanan sistolik dengan metode auskultasi, karena adanya silent (auscultatory) gap. Dengan metode palpasi pengukuran tekanan sitolik lebih dapat dipercaya. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi tekanan darah: aktivitas fisik, emosi, makan, obat-obatan, dan posisi saat dilakukan pengukuran. Semua faktor yang dapat mempengaruhi tekanan darah saat pengukuran dilakukan harus dihilangkan atau diperhitungkan. Tekanan diastolik cenderung lebih tinggi bila pengukuran dilakukan dengan posisi duduk atau tegak bila dibandingkan dengan pengukuran posisi berbaring. Tekanan darah lengan kanan pada umumnya sedikit lebih tinggi dibanding lengan kiri. Selain diukur pada lengan (a. Brachialis) juga kadang-kadang diukur pada paha (a. Femoralis) yang normalnya 20-30 mmHg lebih tinggi. Pada Aorta insufisiensi, tekanan darah a.Femoralis jauh lebih tinggi, selisihnya dengan tekanan pada A. Brachialis dapat sampai lebih dari 50mmHg. Hal ini disebut sebagai tanda dari hill pada Aorta insufisiensi. Bila tekanan darah lengan lebih tinggi dari tekanan darah kaki, kemungkinan terdapat coartatio aorta. Secara faali tekanan darah dipengaruhi: a. Cardiac output (kekuatan kontraksi ventrikel kiri) b. Keadaan pembuluh darah tepi (elastisitas, dsb) c. Darah (volume dan viscositas)
8

Tekanan darah yang diukur pagi-pagi saat bangun setelah tidur cukup pada malamnya, disebut tekanan darah basal (lebih rendah 15-25 mmHg dari pada siang hari). Kriteria tekanan darah menurut WHO (1962) yang digunakan untuk screening bagi orang yang berusia kurang dari 60 tahun: Normotensi = sistolik < 140mmHg dan diastolik < 90mmHg Hipertensi = sistolik 160mmHg atau diastolik 95mmHg atau, keduaduanya. Borderline = sistolik antara 140 160mmHg dan diastolik antara 90-95mmHg Hipotensi = sistolik < 100mmHg dan diastolik <60 mmHg secara tetap Hipotensi orthostatik (postural): terjadi hipotensi pada posisi berdiri (tegak). Tensi normal kembali bila pasien berbaring. Terjadi pada penggunaan obat antihipertensi.

2. Nadi Yang dicatat sebagai tanda vital ialah denyut nadi radialis. Dengan tiga jari denyut nadi radialis dicatat: a. Frekuensi/menit: normal 60-100x/menit dalam keadaan pasien istirahat. Pada anak-anak 80-140x/menit. Bila lebih dari 100x/menit disebut takikardia, bila kurang dari 60x/menit disebut bradikardia. Penyebab takikardia fisiologis adalah aktivitas fisik, emosi, makan, menarik napas, pengaruh obat (caffein, adrenalin, arthropin, dll.)

Penyebab takikardia patologis antara lain: penyakit disertai demam kecuali demam tifoid, penyakit jantung kecuali blokade jantung, hipertiroidisme, anemia berat, beri-beri, shok, dan peningkatan tekanan intrakranial. Pada tiap kenaikan suhu sebesar 1C biasa disertai dengan kenaikan frekuensi denyut antara 8-10x/menit kecuali pada demam tifoid, meningitis,

bruchellosis, pneumonia karena virus. Penyebab bradikardia fisiologis adalah tidur, atlit yang terlatih, efek obat misalnya digitalis, dan penyekat beta. Penyebab bradikardia patologis antara lain: hipotiroidisme, blokade jantung. b. Volume denyut: yaitu besarnya denyut yang teraba oleh pemeriksa. Bisa sedang (normal), besar, atau kecil. Tergantung pada tekanan nadi yaitu selisih tekanan darah sistole dengan tekanan darah diastole. Pada keadaaan normal, volume denyut akan mengecil bila pasien melakukan inspirasi dalam. Jika volume mengecil pada inspirasi biasa, disebut pulsus paradoxus seperti pada efusi perkardial, perikarditis konstriktiva, atau obstruksi laring. c. Irama denyut d. Sifat atau tipe gelombang denyut e. Tekanan nadi dan sifat fisik nadi radialis Bagian proksimal nadi radialis pasien ditekan hingga denyutnya dibagian distal tidak teraba. Makin besar tekanan yang harus dilakukan, makin tinggi tekanan nadi radialis.
10

f. Ekualitas Kesamaan denyut nadi radialis kiri dan kanan (diperiksa bersamaan). Normalnya harus sama baik frekuensi maupun volumenya. 3. Suhu Diukur dengan termometer yang diletakan pada ketiak, bawah lidah, rektum, kadangkadang vagina, sedikitnya selama 5 menit. Biasanya pada ketiak. Suhu ketiak 0,2C lebih rendah dari suhu bawah lidah dan 0,5C lebih rendah dari suhu rektum. Suhu tubuh berfluktuasi secara fisiologis sepanjang hari, terendah pada pagi hari waktu bangun tidur, tertinggi pada kira-kira pukul 15.00-17.00. Suhu tubuh dipengaruhi oleh aktivitas, makan, dan ovulasi pada wanita. Suhu normal: 36,5-37,2C Subnormal: 35-36,5C Subfebris: 37-38C Febris: >38C Hiperpirexia: >40C untuk waktu yang lama Hipotermia: <35C

Suhu tubuh yang dicatat beberapa kali dalam satu periode waktu dapat dibuat grafik atau kurva: Febris kontinua: yaitu febris yang terus menerus tanpa pernah mencapai suhu normal dengan fluktuasi < 1C

11

Febris remiten: yaitu febris yang terus menerus tanpa pernah mencapai suhu normal dengan fluktuasi > 1C

Febris Intermiten: yaitu febris dengan fluktuasi suhu yang besar sehingga kadang-kadang mencapai suhu normal

4. Pernapasan Frekuensi pernapasan dipengaruhi aktifitas fisik, emosi, umur, obat-obatan. Normal pada pria 14-18x/menit, dan pada wanita 16-20x/menit. Bila lebih dari 20x/menit disebut takipnoe bila kurang dari 14x/menit disebut bradipnoe. Irama pernapasan normal teratur (reguler). Ampliudo dan Interval inspirasi dan ekspirasi selalu sama. Jenis-jenis pernapasan: Pernapasan Biot: pernapasan dengan irama tidak teratur sama sekali misalnya pada kerusakan otak. Pernapasan cheyne-stokes: amplitudo pernapasan mulai dari kecil makin lama makin besar sampai mencapai yang tertinggi, kemudian makin mengecil hingga apnoe beberapa saat lalu mulai bernapas lagi dengan amplitudo yang kecil makin lama makin besar dan kembali lagi sperti tadi dst. Pernapasan kussmaul: pernapasan cepat dan dalam.

Berat Badan Pengukuran berat (dan tinggi) badan dapat untuk menentukan status gizi, menentukan

jumlah kalori yang dibutuhkan, memantau perkembangan penyakit. Pasien yang dirawat di rumah sakit ditimbang berat badannya setiap pagi setelah bangun tidur, setelah BAK, setelah BAB.
12

Pada penderita odem atau asites berat cairan harus diperhitungkan. Berat badan normal = tinggi badan (dalam cm) 100kg Berat badan ideal = berat badan normal 10% Overweight = berat badan melebihi berat badan normal Obese = kelebihan berat badan lebih dari 15% berat badan normal.

Penyebab pertambahan berat badan secara fisiologis, yaitu: terlalu banyak makan, kehamilan, dll. Penyebab pertambahan secara patologis, yaitu: sindroma Cushing, myxedema, adanya neoplasma yang besar, adanya oedem, atau asites. Penyebab penurunan berat badan secara fisiologis, yaitu: kurang makan. Penyebab penurunan berat badan secara patologis, yaitu: penyakit kronis atau keganasan, DM, dehidrasi, penyakit pada saluran cerna, dll.

Tinggi Badan Tinggi badan dipengaruhi oleh (hiper) aktifitas lobus anterior hipofise. Gigantisme timbul bila hiperaktifitas terjadi sebelum masa pubetas. Bila terjadi

setelah pubertas menyebabkan akromegali. Bila bayi dalam kandungan kekurangan yodium setelah lahir menjadi cretin. Tinggi badan tergantung dari keturunan, gizi, dan aktifitas sewaktu kanakkanak/remaja dan kesehatannya. Penyakit jantung kongenital akan menyebabkan gangguan pertumbuhan badan.

13

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA Kepala normal mempunyai ukuran rata-rata dan bentuknya bulat. Periksa : kontur, ukuran dan bentuk secara umum. Teknik : Inspeksi Palpasi : Kepala diinspeksi menurut kontur, ukuran dan bentuk secara umum. : Palpasi bentuk tulang tengkorak untuk mencari adanya penonjolan (protrusi) atau penekanan (depresi). Bentuk tulang tengkorak harus simetris dan secara umum rata, kecuali untuk tonjolan tulang mastoid normal di belakang dan inferior dari tiap telinga(1). Hasil Kepala yang besar abnormal (makrosefali) Interpretasi 1. Hydrocephalus (dengan sutura lebar, orbita seolah tenggelam dan tampak matanya menunjukkan the setting sun sign) 2. Penyakit Paget (disertai pembesaran pembuluh darah dan deformitas.) 3. Sifilis kongenital (benjolan simetris pada dahi yang disebut Parrots node) 4. Rickets (berbentuk kotak) Kepala yang kecil (mirosefali) 1. Penyakit Paget 2. Tumor 3. Trauma 4. Bayi tidur hanya pada satu sisi Nyeri ketuk pada daerah mastoid 1. Sinusitis 2. Mastoiditis

14

RAMBUT Periksa : warna, kekeringan, kerontokan, alopecia (kebotakan), kelebatan dan distribusi. Teknik : Inspeksi : Rambut diinspeksi menurut warna, kelebatan dan distribusi secara normal. Palpasi : Mengangkat untaian rambut untuk memeriksa tekstur dari rambut (kekeringan), dan kerontokan ketika ditarik. Hasil Perubahan warna rambut Interpretasi Malnutrisi/kwashiorkor rambut jagung, (pirang seperti seperti

belang-belang

bendera flag sign- kering, mudah rontok hingga menjadi tipis, tidak berkilat, bila tadinya keriting menjadi lurus) Uban 1. Keturunan 2. Anemia pernisiosa 3. Penyakit Simmond 4. Trauma emosionil hebat Rontok 1. DM 2. Hyperthyroidisme 3. Sifilis (moth eaten appearance) 4. Demam tifoid 5. Myxedema 6. Infeksi jamur

WAJAH Periksa : ekspresi, warna dan bentuk. Teknik : Inspeksi : perhatikan ekspresi wajah. Ekspresi wajah dapat menunjukkan watak dan emosi atau keadaan sakit. Setelah itu perhatikan apakah wajah simetris atau tidak(2).
15

Hasil Fasies Hippocrates Fasies Iconina (seperti seekor singa)

Interpretasi Dehidrasi Lepra

Fasies adenoid (tampak seperti bodoh, Hipertrofi tonsil dan adenoid lubang hidung besar dan mulut selalu terbuka) wajah seperti waspada berlebihan Muka bulat Moon face Asimetri Hyperthroidisme Sindrom Cushing Paresis/paralisis N. VII satu sisi (Bells Palsy) Wajah toksik Demam tifoid berat

Palpasi

: Untuk melakukan pemeriksaan terhadap Sinus Paranasal. Dapat dilakukan

pemeriksaan dengan melakukan pemekanan pada sinus paranasal yang terdapat di daerah wajah, antara lain pemeriksaan sinus frontalis, maxillaris, sphenoidalis dan etmoidalis.

16

MATA DAN STRUKTUR PERIORBITA Periksa : alis mata, kelopak mata, bola mata, conjungtiva, sklera, kornea, iris, pupil, lensa Inspeksi Struktur mata yang harus diinspeksi meliputi : alis mata, bulu mata, tulang orbita, kelopak mata, konjungtiva, kornea, sklera, iris, dan pupil 1. Alis mata dan bulu mata Alis mata diperhatikan kesimetrisan dan bentuknya. Bulu mata seperti alis mata, sangat bervariasi dalam penampilan normalnya tetapi harus ada dan simetris. Alis mata menipis terutama di bagian sisi, pada orang tua, myxedema. Pada lepra rontok semua bulu mata (madarosis). Bulu mata panjang pada TBC atau pada malnutrisi. 2. Kelopak mata Minta pasien menutup kelopak mata dengan lembut dan kemudian perhatikan kesimetrisan penutupan untuk melihat ada atau tidaknya ptosis, serta ada atau tidaknya pembengkakan, benjolan, atau tremor. Xanthelasma, bercak kekuningan, menonjol pada kelopak mata terutama di bagian medial dihubungkan dengan kadar kolesterol darah yang tinggi. Ptosis pada kelumpuhan N.III, Myasthenia gravis, sindrom Horner. Oedem pada orang habis menangis hebat, pilek hebat, sinusitis,radang mata, glaukoma, penyakit cacing, alergi, hipertiroidisme dan pada sinus cavernosus. Pada glomerulonefritis, sindrom nefrotik, oedem kelopak mata terutama tampak pada waktu bangun tidur pagi hari. Pada fraktur basis cranii timbul hematoma di sekitar mata sehingga seolah-olah memakai kaca mata. Exophtalmus (bola mata menonjol) bila sebelah atau unilateral ditemukan pada tumor, perdarahan, atau meningocele, bila bilateral karena sinus cavernosus atau penyakit basedow. 3. Konjungtiva Dengan ibu jari sedikit di bawah bulu mata bawah, tarik kelopak mata bawah ke arah bawah untuk melihat konjungtiva inferior. Perhatikan warna dari konjungtiva, apakah
17

warna konjugtiva tampak anemis atau tidak, yang dilanjutkan dengan inspeksi keadaan konjungtiva terhadap eksudat, eritema, atau nodularitas(1). Konjungtiva tampak pucat pada anemia, memerah dan berair pada radang, tampak ptekie atau purpura pada endokarditis bakterial. Pterigium sering pada iritasi oleh matahari. Xerosis (konjungtiva bulbi kering) terdapat pada defisiensi vitamin A, jika disertai berkeriput seperti buih sabun dan menonjol disebut bercak Bitot. 4. Iris, sklera, kornea, pupil, dan lensa Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan lampu senter, dilakukan dalam keadaan mata terbuka, perhatikan kesimetrisan dari paparan iris dan sklera yang ada di sekelilingnya. Dalam posisi mata terbuka, kelopak mata atas sedikit berada di bawah tepi atas iris dan kelopak mata bawah biasanya memperlihatkan sedikit tepi sklera yang melampaui limbus(1). a. Sklera, bagian putih pada mata. Perhatikan vaskularitas yang bertambah atau perubahan warna lain Pada keadaan ikterus sklera berwarna kuning merata, sedangkan pada proses infeksi ataupun infalamasi pada mata, akan timbul skelra dengan vaskularisasi yang bertambah, yang biasa disebut dengan istilah injeksi pada konjungtiva. b. Kornea, perluasan konjungtiva transparan yang melapisi iris dan berakhir pada limbus. Pemeriksaannya dilakukan dengan menyinari lampu senter dari arah samping. c. Iris, cakram berwarna dari mata yang dapat dilihat, merupakan diafragma otot berpigmen yang mempunyai apertura sentral (pupil) dapat melebar atau mengecil untuk mengendalikan masuknya cahaya ke struktur retina yang sensitif. Perhatikan pinggir tajam dari iris dan konsistensi dari ukuran dan warnanya. Pemeriksaan dilakukan dengan menyinari lampu senter di samping mata pasien sejajar dengan iris. d. Pupil, merupakan lingkaran hitam yang terletak dalam iris, ukurannya dapat berubah sesuai dengan kontraksi iris. Pupil yang normal berbentuk lingkaran yang sempurna dengan pinggir tajam, hitam, dan memiliki ukuran yang sama pada
18

rangsang cahaya yang sama. Untuk menilai pupil kita menggunakan lampu senter dengan mengarahkan sinarnya ke arah mata pasien secara langsung untuk melihat refleks cahaya langsung sekaligus periksa mata lainnya yang tidak terkena sinar cahaya untuk menilai refleks cahaya tidak langsung. Palpasi Palpasi dilakukan untuk menilai orbita mata yaitu kesimetrisan tulang dan kelembutannya. Minta pasien untuk menutup matanya dan melirik ke bawah, lalu palpasi dengan menggunakan dua jari pada kelopak mata pasien. Jika ditemukan nyeri tekan atau nodularitas pada struktur periorbita, perhatikan lokasinya, karakteristik warna dan konsistensi, dan ada atau tidak nyeri tekan pada manipulasi(1). Tekanan tinggi (terasa keras) pada bola mata terdapat pada keadaan glaukoma dan hipoglikemia, sedangkan tekanan rendah pada bola mata terdapat pada hiperglikemia.

TELINGA Periksa : bentuk, ukuran, pembengkakan, kemerahan retakan, eritema, ekskoriasi, nyeri tekan dan nodul. Teknik : Inspeksi : Kedua telinga harus simetris dalam hal kesejajarannya pada kepala dan ukuran serta bentuknya. Perhatikan telinga sebagai satu pasangan dan kemudian periksa setiap telinga secara tersendiri. Telinga luar sebagian besar tersusun dari tulang rawan yang tertutup dengan kulit dan merupakan struktur yang setengah kaku. Lobus telinga bebas dari jaringan penyambung lunak dan kulit. Amati adanya pembengkakan, kemerahan atau lesi kulit. Lihat dengan cermat di belakang tiap aurikula adanya retakan, eritema atau ekskoriasi(1). Palpasi : palpasi tiap telinga luar untuk mengetahui adanya nyeri tekan, nodul atau perasaan tidak enak pada manipulasi. Rasakan daerah di belakang dan bawah aurikula untuk nodul subkutaneus, kesan akan adanya pembesaran limfonodus(1).

19

Pemeriksaan Otoskopik 1. Pasangkan spekulum yang bersih pada otoskop. 2. Dengan kepala pasien dicondongkan menjauh dari pemeriksa, pegang heliks (daun telinga) dan tarik ke arah posterosuperior. 3. Masukkan spekulum ke dalam saluran telinga pasien untuk dilihat secara langsung. Saat melewati kanalis, lakukan observasi jaringan parut, eritema, titik perdarahan atau discharge. 4. Lanjutkan pemasukan spekulum dengan visualisasi langsung sampai membran timpani terlihat semua. 5. Inspeksi membran mengenai warna, translusensi, refleks cahaya, ruptur, eritema dan penonjolan. Penyakit Tophi Gout pada pinnae telinga Otitis eksterna Deskripsi Benjolan. Nyeri pada penarikan, eritema dengan atau tanpa eksudat. Otitis eksterna ganas Ulkus kanal yang dalam, kartilago terpajan dan adanya pengelupasan. Otitis media 1. Refleks cahaya dan permukaan yang berkilat hilang. 2. Membran eritema, vaskularisasi

yang menonjol pada tepi. 3. Membran dapat perforasi dan

adanya nanah. Otitis media serosa Cairan kuning dan encer terlihat melalui membran yang tidak meradang. Miringitis bulosa Bula pada permukaan membran timpani dan saluran berdekatannya.

20

HIDUNG Periksa : 1. Mukosa : warna, sekret, perdarahan. 2. Septum : sentralitas atau deviasi dan karakteristik mukosa. 3. Dinding lateral : konka dan meatus. Teknik : Inspeksi : perhatikan sentralitas hidung, konfigurasi umum dan permukaan kulitnya. Perhatikan septum nasi dan hubungannya dengan jalan udara bebas pada kedua sisi. Dengan menekan masing-masing lubang hidung secara berganti-ganti dan meminta pasien untuk menghirup udara dengan lubang hidup disebelahnya yang terbuka dibuat perkiraan kepatenan hidung. Lubang hidung diperhatikan akan adanya sekret atau lesi kulit. Inspeksi jalan napas dipermudah dengan meminta pasien untuk menengadahkan kepalanya ke belakang selagi pemeriksa dengan lembut menekan ujung hidungnya ke atas. Cahaya yang disorotkan ke dalam lubang hidung akan menampakkan warna dan konsistensi mukosa hidung, deviasi septum mayor dan sekret mukosa. Inspeksi lanjut rongga hidung dapat dilanjutkan dengan spekulum hidung(1). Penyakit Rhinitis alergi Deskripsi Mukosa hidung pucat, edem dan sering berwarna kebiru-biruan. Rhinitis vasomotorik Mukosa hidung berwarna ungu muda,

bengkak, sekret bening. Influenza Mukosa hidung eritem, mukus berwarna kuning-hijau yang encer maupun kental. Sinusitis akut Sekret purulen.

21

MULUT Pemeriksaan rongga mulut dilakukan secara inspeksi dan palpasi. Dalam dilakukannya pemeriksaan dibutuhkan beberapa hal, antara lain : a. Sumber cahaya yang terang, juga lampu senter yang dapat dipegang atau lampu lantai b. Spatel lidah untuk retraksi jaringan lunak c. Kasa segi empat untuk membantu inspeksi lidah d. Sarung tangan untuk membantu palpasi struktur mulut Pasien duduk setinggi mata pemeriksa, dan sumber cahaya yang terang harus dipersiapkan. Persiapan harus siap terletak dalam jangkauan. Langkah-langkah inspeksi sebagai berikut: 1. Mulut pasien sedikit terbuka, bibirnya diinspeksi warnanya, lesi dan perdarahan. Perhatikan sudut mulut akan integritas hubungan mukosa. Herpes, vesikel sebesar jarum pentul, yang kering dalam beberapa jam dan meninggalkan krusta. Kheilosis angularis, pecah-pecah pada sudut bibir disebabkan maloklusi gigi, maserasi dari kelembaban persisten, defisiensi riboflavin, infeksi kandida(2). 2. Mulut pasien terbuka lebar, rongga mulutnya dinilai dengan menggunakan sinar yang diarahkan belakang menuju tenggorokan. Perhjatikan permukaan dorsal lidah, palatum durum dan palatum mole, serta permukaan gingival. Glositis atrofi dengan permukaan merah mengkilat pada defisiensi nutrisi terutama B12 dan B1. 3. Gunakan spatel lidah, periksa tiap kuadran mukosa bukal dan gingiva. Perhatikan juga keadaan umum gigi. Apakah ada karies? Apakah ada mukosa yang pecah? Adakah eksudat? 4. Dengan cahaya yang disorot ke pusat, minta pasien untuk mengangkat lidahnya menuju atap mulut. Perhatikan warna dan vaskularisasi permukaan bawah mulut. Amati adanya ulkus atau lapisan yang mengalami perubahan warna pada daerah ini dan pada dasar mulut yang terpajan. 5. Dengan cahaya yang disorotkan ke posterior, pasien diminta untuk bernapas pendek atau mengatakan haat, dengan maksud untuk mengangkat palatum mole dan
22

mengontraksikan otot orofaring. Lalu perhatikan elevasi palatum dan penjuluran lidah. Palatoskisis, celah pada garis tengah akibat kegagalan proses palatum untuk saling bersatu, karenanya terdapat hubungan yang abnormal antara hidung dan rongga mulut. Torus palatinus, benjolan pada garis tengah kadang-kadang bisa membesar seperti tumor(2). 6. Kenakan sarung tangan. Dengan tangan yang tidak dominan, pegang lidah dengan kassa segi empat dan gerakkan lidah ke lateral untuk mengamati permukaan lateralnya. Langkah-langkah palpasi adalah sebagai berikut: a. Dengan jari pemeriksa yang bersarung tangan, lidah dipalpasi untuk mengetahui adanya pembengkakan, ketidakteraturan, atau nyeri tekan b. Pasien diminta untuk mengangkat lidahnya menutup atap mulut, dan dasar mulut secara sistematik dipalpasi untuk mengetahui adanya massa atau nyeri tekan c. Jari telunjuk menyusuri sepanjang gingiva dan tepi palatum, mencari adanya massa atau nyeri tekan yang sebelumnya tidak terdeteksi

OROFARING Orofaring orang dewasa biasanya tanpa jaringan tonsil atau adenoid yang bermakna. Arkus tonsilaris anterior memberi batas terpenting rongga mulut dimana tonsil terletak. Biasanya, ada sedikit jaringan glandular atau tidak sama sekali pada penekanan dimana pada satu waktu menjadi tempat tonsil. Faring posterior biasanya halus, berkilau dan berwarna merah muda. Elevasi subepitel yang ada pada dinding faring posterior biasanya menunjukkan hiperplasi limfoid sekunder akibat infeksi virus lokal yang baru(1).

LEHER Pemeriksaan leher terdiri atas 1. Bentuk 2. Gerak dan refleks

23

3. Kelenjar getah bening 4. Kelenjat thyroid 5. A. Carotis 6. V. Jugularis eksterna 7. Trakea Bentuk Leher relatif pendek pada bayi dan anak kecil, myxedema, sindrome Cushing, cretin. Benjolan/pembesaran dileher dapat disebabkan oleh pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar thyroid, aneurysma A. Carotis, kista (bronkiogenik, higroma, kista dermoid dan sebagainya) Gerak dan refleks Keterbatasan gerak leher dapat disebabkan kelainan vertebrae, cervikalis, otot-otot leher, tetanus atau menderita retropharyngeal abses. Posisi kepala abnormal akibat kekakuan atau pendeknya otot leher ( m.sternocleidomastoideus ) unilateral disebut tortikolis. Pada adanya rangsang meningeal seperti pada meningitis misalnya, terdapat kaku kuduk dan refleks brudzinsky I positif. Pemeriksaan kelenjar getah bening Periksa : di daerah kepala : Preaurikularis, Aurikularis posterior, oksipitalis, submentalis. : di daerah leher : anterior, media, dan posterior. Superior, inferior.

Pada keadaan sehat, kecuali kel. G.b inguinal, biasanya kel.g.b tidak teraba. Bila teraba kel.g.b yang normal konsistensinya lunak, mudah digerakkan dari kulit diatas maupun didasarnya, suhu normal, permukaannya licin dan tidak nyeri tekan. Jadi bila teraba, deskripsikan ukuran, konsistensi, permukaan, keadaan kulit diatasnya (melekat erat atau tidak), dasarnya (tempat perlekatannya, apakah mudah digerakkan atau tidak), suhu, dan nyeri tekan. Pembesaran kel.g.b abnormal dapat terjadi sebagai akibat penjalaran dari infeksi regional (konsistensi kel.g.b yang terkena kenyal atau lunak, ukuran tidak terlalu besar, nyeri)
24

atau metastasis dari neoplasma ganas yang mengakibatkan kel.g.b tersebut konsistensinya keras seperti batu tetapi tidak nyeri. Pembesaran yang ukurannya termasuk besar dijumpai pada penyakit hodgkin atau lymphoma. Pembesaran kel.g.b yang menyeluruh/merata pada seluruh tubuh terdapat misalnya pada infeksi virus, juga pada leukimia, penyakit hodgkin. Pada serophuloderma, pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening dileher menyatu membentuk cluster, konsistensi lunak, mungkin terbentuk fistel pada kulit diatasnya yang mengeluarkan cairan kekuning-kuningan. Bila fistel sembuh terjadi sikatriks yang bentuknya seperti bintang/tidak teratur.

Pemeriksaan kelenjar thyroid Pemeriksaan kelenjar thyroid dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan auskultasi. Pada inspeksi dilihat apakah ada pembesaran, jejas, sikatrik. Pada palpasi posisi pemeriksa dibelakang pasien. Pasien disuruh menelan ludahnya sendiri untuk memastikan kelenjar thyroid atau bukan, kelenjar thyroid bergerak naik bila pasien melakukan gerak menelan. Tentukan besar, konsistensi, permukaan, kulit diatasnya, nyeri tekan atau tidak, dan suhu. Pada auskultasi mencari ada tidaknya bruit. Pembesaran kelenjar thyroid disebut struma (goiter) yang mungkin bersifat toksik (hipertiroidisme) atau non toksik (eutiroid atau hipotiroidisme) Pemeriksaan A. Carotis. Pada keadaan normal, A. Carotis tidak tampak berdenyut, tapi denyutnya dapat diraba. Bila tampak berdenyut kemungkinan menderita insufiensi katup aorta (AI),

hipertensi, hyperthyroidisme, anemia berat, coaretatio aorta, pada orang yang melakukan aktifitas fisik berat atau karena emosi. Pada AI denyut dapat hebat sekali hingga leher pasien
25

itu seolah turut bergoyang sinkron dengan denyut jantung, ini disebut honmo pulsans. Pada stenosis katup aorta (AS), A. Carotis tampak bergetas setiap kali sistole jantung dan disebut carotid shudder. Bila A. Carotis tidak teraba, mungkin disebabkan adanya tumor yang menekan arteri itu karena ada thrombus/emboli. Vena jugularis Vena jugularis diperiksa untuk menentukan tinggimya tekanan di atrium kanan yang dapat ditetapkan dengan melihat tingginya kolom pengisian darah di vena jugularis atau dengan cara pasien diminta berbaring tinggikan posisi kepala dengan sudut 30-45 dengan kepala menengok ke samping kiri atau kanan, lalu bendunglah vena daerah proksimal (disebelah atas klavicula) sampai vena tampak jelas kemudian tandai. Hitunglah jarak antara titik yang ditandai tadi ke garis/bidang horizontal yang melalui angulus sternalis ludovici. Jika berada di atas garis horizontalis diberi tanda (+) bila dibawanya diberi tanda minus (-), sedangkan garis horizontal yang melalui angulus sternalis ludovici diberi nilai 5 cmH2O. JVP normal adalah hingga 3 cm diatas bidang horizontal atau ditulis sebagai 5+3 cm H2O. Jika JVP lebih tinggi dari normal dianggap meningkat dan ditemukan pada decompensatio cordis kanan, perikarditis konstriktiva, insufisiensi vena cava superior (sindrom vena cava superior). Makin tinggi JVP, makin berat keadaan sakitnya.

Pemeriksaan Trakhea Letak trakhea diraba dan pada keadaan normal berada ditengah leher/incisura jugular sterni. Bila letaknya tidak ditengah kemungkinan terdorong atau tertarik oleh suatu proses di
26

mediastinum atau paru seperti efusi pleura (mendorong ke sisi yang sehat), fibrosis paru (menarik ke sisi yang sakit), atelektasis paru (menarik ke sisi sakit). Pada aneurysma aorta mungkin teraba tracheal tug yaitu denyutan yang agak mendorong ke atas, sinkron dengan sistole jantung (pasien diperiksa dalam posisi duduk atau tegak dan wajah agak menengadah)

PEMERIKSAAN FISIK THORAX Pemeriksaan thorax dilakukan terutama untuk mencari adanya kelainan pada sistem respirasi dan kardiovaskular tubuh pasien. Agar dapat melakukan pemeriksaan fisis paru dengan baik, perlu dipelajari mengenai anatomi dinding dada dan paru.(3) Lokasi kelainan pada dada dapat ditentukan dalam 2 dimensi yaitu sepanjang aksis vertikal dan sepanjang lingkar dada. Penentuan lokasi berdasarkan aksis vertikal dengan menghitung sela iga. Angulus sternalis Ludovici dapat digunakan sebagai pedoman dalam menghitung sela iga. Untuk mengidentifikasi angulus sternalis ini pertama-tama letakkan jari pada suprasternal notch, kemudian gerakkan jari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan angulus tersebut, yang merupakan penonjolan (sudut) yang dibentuk manubrium sterni dan corpus sterni. Dengan menggerakkan jari ke arah lateral akan didapatkan perlengketan iga kedua pada sternum. Selanjutnya dengan menggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga satu persatu dengan arah oblique.(3) Untuk menentukan lokasi di sekitar lingkar dada digunakan beberapa garis vertikal imajiner, yaitu: Garis mid-sternal Garis sternalis : garis vertikal yang melalui pertengahan sternum : garis yang ditarik tegak lurus pada caput os clavicula. Garis ini membujur disepanjang tepi sternum Garis parasternalis : garis yang ditarik tegak lurusmelalui collum clavicula. Garis ini membujur diantara 2 garis imajiner, yaitu antara garis sternalis dengan garis mid-klavikula Garis mid-klavikula Garis aksilaris anterior Garis mid-aksilaris Garis aksilaris posterior : garis vertikal yang melalui garis tengah os klavikula : garis vertikal yang melalui lipat aksila anterior : garis vertikal yang melalui puncak aksila : garis vertikal yang melalui lipat aksila posterior
27

Garis skapularis

: garis vertikal yang melalui angulus inferior scapula

Garis vertebralis : garis vertikal yang melalui processus spinalis vertebrae

Gambar 1. Garis imajiner pada thorax

28

Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring terlentang, sedangkan pemeriksaan dada dan paru bagian belakang pada pasien dengan posisi duduk. Pada saat pasien duduk kedua lengannya menyilang pada dada sehingga kedua tangan dapat diletakkan pada masing-masing bahu secara kontralateral. Dengan cara ini kedua scapula akan bergeser ke arah lateral sehingga dapat memperluas lapangan paru yang diperiksa. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga seluruh dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat memeriksa dada dan paru bagian belakang, dada bagian depan ditutup. Pada pasien dengan keadaan umum yang lemah bila perlu dibantu agar bisa didudukkan sehingga dada bagian posterior dapat diperiksa. Bila hal ini tidak memungkinkan maka pasien dimiringkan ke salah satu sisi, kemudian ke sisi yang lainnya.(3) Setelah melakukan persiapan pasien dapat dilakukan pemeriksaan fisis paru yang terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

1. INSPEKSI THORAX Inspeksi dilakukan untuk mengetahui adanya lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada, menilai frekuensi, sifat dan pola pernapasan. Kelainan dinding dada. Kelainan-kelainan yang bisa didapatkan pada dinding dada yaitu parut bekas operasi, pelebaran vena-vena superfisial akibat bendungan vena, spider nevi, ginekomastia, luka operasi, retraksi otot-otot interkostal, dan lain-lain. Kelainan bentuk dada. Dada yang normal mempunyai diameter antero-lateral yang lebih besar dari diameter antero-posterior. Kelainan bentuk dada yang bisa didapatkan yaitu: - Barrel chest : dada mengembang, diameter anteroposterior lebih besar dari diameter latero-lateral, tulang punggung melengkung, angulus costae > 90 derajat. Biasa ditemukan pada pasien emfisema, bronchitis kronis, PPOK. - Pectus excavatum : dada dengan tulang sternum yang mencekung ke dalam(3)

29

- Pectus carinatum/pigeons chest : dada dengan tulang sternum menonjol ke depan - Rachitic chest : pembengkakan pada costochondral junction (Rachitic rosary) - Kelainan tulang belakang : kifosis, scoliosis, lordosis - Penonjolan atau retraksi unilateral Frekuensi Pernapasan. Frekuensi pernapasan normal 14-20 kali per menit. Jika kurang dari jumlah normal disebut bradipnoe, dan jika lebih dari jumlah normal disebut takipnoe. Pola dan Gerak Dinding Dada saat Pernapasan. Gerak dinding dada normal saat bernafas adalah simetris, amplitudo gerak napas belahan thorax kanan dan kiri sama, irama teratur. Asimetri dinding dada dapat disebabkan oleh efusi, fibrosis atau kolaps paru. Untuk pola pernapasan normal ditandai dengan adanya fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti(3) Pernapasan dangkal ditemukan pada emfisema, pleuritis dan efusi pleura Pernapasan dangkal dan cepat pada decompensatio cordis Pernapasan Kussmaul : pernapasan cepat dan dalam, ditemukan pada penderita asidosis. Pernapasan Cheyne Stokes (periode apnoe, kemudian disusul hiperpnoe dan terjadi berulang-ulang) didapatkan pada pasien decompensatio cordis kiri, keracunan opium, barbiturat, atau uremia. Pernapasan Biot, yakni pernapasan yang sama sekali tidak teratur dalam frekuensi dan amplitudonya, dapat ditemui pada kerusakan otak. Jenis Pernapasan. Ada beberapa jenis pernapasan yang bisa ditemui pada pasien. 1. Torakal : pada pasien tumor abdomen, peritonitis umum 2. Abdominal : pasien PPOK lanjut 3. Kombinasi : adalah jenis pernapasan yang terbanyak. Pada perempuan sehat umumnya pernapasan torakal lebih dominan, dan disebut torako30

abdominal. Sedangkan pada laki-laki sehat, pernapasan abdominal lebih dominan dan disebut abdomino-torakal. Pulsasi pada Dinding Thorax. Ictus cordis normal tampak pada sela iga V, 1-2 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri, diameternya kira-kira 2 cm. Letaknya akan bergeser sedikit ke bawah saat inspirasi dalam. Dapat pula bergeser ke kiri/kanan pada waktu berbaring pada sisi kiri/kanan, atau akibat adanya efusi pleura, pneumothorax, fibrosis paru, atelektasis, tumor mediastinum, atau pada scoliosis abnormal. 2. PALPASI THORAX Pada thoraks, palpasi dilakukan baik untuk memeriksa paru-paru maupun jantung. Ketika melakukan palpasi paru, perhatikan nyeri tekan dan abnormalitas pada kulit yang berada di atasnya, ekspansi respiratorius, dan fremitus. Sedangkan pada palpasi jantung, rasakan pulsasi pada apex (iktus cordis) atau pulsasi lain yang teraba dan merasakan adanya thrill atau tidak.

Gambar : Posisi tangan saat palpasi Thorax Pemeriksaan palpasi thoraks pada pasien dapat dilakukan pada posisi duduk untuk memeriksa thoraks bagian posterior, dan pada posisi terlentang untuk memeriksa thoraks bagian anterior. Pada pasien wanita, tutupi sisi dada lainnya ketika memeriksa salah satu dada anteriornya. Tutupi bagian anterior dada pasien pada saat memeriksa bagian punggung(4) Pemeriksaan dapat dilakukan pada pasien dengan posisi duduk terlebih dahulu, kemudian setelah selesai melakukan semuanya, lakukan hal yang sama pada saat pasien terlentang. Sementara pemeriksa memeriksa dari sisi sebelah kanan pasien.
31

Pertama lakukan palpasi dengan hati-hati pada setiap daerah tempat terasanya nyeri yang dikeluhkan atau tempat terlihatnya lesi atau memar. Nyeri tekan interkostal terdapat pada daerah pleura yang mengalami inflamasi. Luka memar biasanya ditemukan di daerah fraktur tulang iga.

Tes ekspansi dada. Hal ini dilakukan dengan cara meletakkan kedua ibu jari di sekitar ketinggian iga ke-10 dengan jari-jari tangan lainnya memegang secara longgar dinding dada sebelah lateral dan sejajar dinding tersebut. Kedua ibu jari sedapat mungkin dietakkan di garis tengah tapi jangan sampai bertemu (linea sternalis ataupun linea vertebralis) ataupun terlalu menekan dada agar mudah bergerak saat pasien inspirasi. Kemudian minta pasien untuk menarik nafas yang dalam. Lalu lihat jarak antara kedua ibu jari tangan ketika keduanya bergerak saling menjauhi saat inspirasi,perhatikan juga kesimetrisannya dan apakah ada bagian dada yang tertinggal.

Gambar 2. Pemeriksaan tes ekspansi dada Normalnya pada saat insiprasi kedua dada mengembang secara simetris dengan melebarnya jarak diantara kedua ibu jari (kurang lebih berjarak 5cm) dan tidak ada gerakan yang tertinggal. Penyebab berkurangnya atau tertinggal ekspansi dada unilateral dapat berupa penyakit fibrotik kronik pada paru-paru atau pleura yang ada di bawah dnding dada, efusi pleura, pneumonia lobaris, obstruksi bronkial yang unilateral. Pemriksaan vokal fremitus Fremitus merupakan getaran yang ditransmisikan melalui percabagan

bronkopulmonaris ke dinding dada dan dapat dirasakan dengan palpasi ketika pasien
32

berbicara. Untuk merasakan vokal fremitus, letakkan kedua telapak tangan di dinding dada pasien, baik anterior maupun posterior, kemudian minta pasien untuk mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, lalu rasakan getaran yang terasa di tangan dan bandingkan kesimetrisannya. Lakukan pengulangan jika getaran kurang terasa di tangan.(4) Vokal fremitus dapat kurang teraba tergantung dari sensitivitas dan pengalaman tangan pemeriksa. Fremitus lebih jelas teraba pada laki-laki karena suara yang rendah, dan dapat tidak teraba pada orang yang normal yang mungkin disebabkan karena suaranya yang sangat pelan atau tebalnya dinding dada.(5) Normalnya vokal fremitus dirasakan simetris kanan dan kiri, tidak ada suara yang mengeras atau pun melemah. Fremitus dapat dikatakan abnormal apabila getaran yang teraba tidak sama antara dada bagian kanan dan kiri. Fremitus dapat melemah ataupun hilang sama sekali dan dapat mengeras. Fremitus akan melemah atau tidak teraba pada penyakit-penyakit seperti PPOK (penyakit paru obstruktif kronis), efusi pleura, pneumothoraks, obstruksi bronkial, dimana terjadi penurunan rambatan getaran akibat penurunan kepadatan jaringan pada paru atau akibat terdapatnya cairan pada rongga thorax. Sedangkan keadaan-keadaan yang meningkatkan kepadatan paru-paru dan membuatnya lebih padat, seperti konsolidasi, akan meningkatkan penghantaran fremitus taktil, seperti pneumonia lobaris, tuberkulosis. (6) Meraba iktus cordis Untuk meraba iktus cordis, minta pasien untuk tidur terlentang dan letakkan telapak tangan dan sedikit menekan di dada bagian anterior kira kira setinggi ics IV tau V (atau dibawah papilla mammae pada laki-laki) di linea midklavikularis kiri. Rasakan apakah teraba getaran yang disebut iktus cordis. Jika tidak menemukan iktus cordis pada pasien yang terlentang, minta pasien untuk mengubah posisi dengan memutar tubuh bagian atasnya ke kiri (lateral dekubitus kiri), kemudian lakukan perabaan lagi pada dinding dada anteriornya. Setelah teraba, tentukan lokasinya dan amplitudonya. Normalnya iktus cordis teraba di ics V atau ics IV di sebelah medial linea midklavikularis kiri dengan amplitudo kecil dan pelan.

33

Gambar 3. A.palpasi ictus cordis B. Melokalisasi ictus cordis dengan menggunakan jari C.palpasi ictus cordis dengan posisi lateral dekubitus kiri D. Palpasi pulsasi parasternal

Apabila terjadi pergeseran iktus cordis ke arah lateral mungkin dapat disebabkan pembesaran jantung yang dapat ditemukan di gagal jantung kongestif, dan kardiomiopati. Selain akibat pembesaran jantung, pergeseran iktus cordis juga dapat disebabkan oleh deformitas dinding dada dan kelainan pada paru.(4) Denyut dari iktus cordis normalnya seperti mengetuk dan dapat sedikit mengangkat jari tangan. Selain itu, terdapat juga beberapa kelainan dari denyut dari iktus cordis, seperti : Sifat heaving (naik turun seperti gelombang) slapping ( menampar) thrusting (tidak ditempatnya,menyebar) Kelainan AS atau hipertensi AI MI

diskinetik (tidak teratur melebihi lokasi Disfungsi ventrikel kiri normal) Tabel 1. Kelainan denyut ictus cordis

34

Namun perlu diperhatikan, iktus cordis ini tidak selalu teraba. Hal ini dapat terjadi apabila tebalnya dinding dada, emfisema, efusi pericardial, shock, dan yang paling jarang karena dekstrokardia. (5) Selain iktus cordis, dapat teraba juga pulsasi lain di pasien yang menderita kelainan pada jantungnya. Parasternal impulse dapat teraba bila meletakkan telapak tangan di bagian kiri dari sternal yang bisa disebabkan oleh membesarrnya ventrikel kanan atau pembesaran atrium kiri. Pada hipertensi pulmonal dapat dirasakan pulsasi sistolik di ICS II di sebelah kiri sternum. Hal ini disebabkan oleh penutupan katup pulonal dengan tekanan yang meningkat.
(5,6)

Meraba thrill Thrill adalah getaran yag teraba pada dinding thoraks yang berasal dari terjadinya turbulensi aliran darah di dalam jantung atau saat dipompa keluar dari jantung. Turbulensi aliran darah ini bisa terjadi karena adanya penyempitan (stenosis) ataupun aliran darah yang kembali karena bocor (regurgitasi) dari katup katup jantung. Jadi thrill dapat terapa apabila terjadi stenosis atau regurgitasi katup jantung. Thrill dapat didengarkan dengan stetoskop yang disebut dengan murmur atau bising jantung. (5)

Gambar 4. Palpasi thrill

35

Meraba thrill paling baik dengan menggunakan kepala tulang metakarpal, bukannya dengan ujung jari, dan ditekankan dengan sangat ringan pada kulit. Jika memakai tekanan yang terlalu besar, thrill tidak akan dapat teraba sehingga akan menyebabkan hasil pemeriksaan menjadi false negatif. (6) Pada orang sehat, thrill tidak teraba pada lokasi keempat katup jantung. Apabila teraba thrill, maka harus ditentukan lokasi punctum maksimumnya dan ditentukan pada fase sistole atau diastole untuk menentukan katup mana yang mengalami kelainan. Apabila thrill teraba berbarengan dengan denyut iktus cordis, berarti fasenya adalah sistole, dan sebalikya.

3. PERKUSI THORAX Perkusi dari thorax adalah manuver yang digunakan oleh dokter untuk menilai bagian dari integritas paru-paru. Paru-paru diisi dengan udara cukup untuk ventilasi dan dilanjutkan dengan pertukaran gas setempat. Perkusi adalah salah satu teknik daripada 3 teknik yang lain yaitu inspeksi, palpasi, dan auskultasi digunakan dalam pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis. Perkusi harus dikerjakan meliputi seluruh lapang thorax depan, yaitu mulai dari fossa supra clavikularis hingga bertemu dengan batas bawah paru. Dalam pemeriksaan perkusi pun, Thorax sisi samping pun harus diperiksa, demikian pula thorax bagian belakang. Hendaknya perkusi selalu dikerjakan pada tempat-tempat simetris kiri dan kanan, dengan demikian akan lebih mudah untuk menemukan daerah-daerah yang abnormal. Kemudian daerah-daerah ini perlu ditentukan batas-batasnya, agar dapat diperkirakan lokalisasi serta luasnya kelainan dalam paru. Perkusi dapat dikerjakan dengan mengetuk dinding toraks secara langsung dengan paru reflex (percussion hammer) ataupun dengan meletakkan jari tengah kiri (phalangs III) pada dinding toraks untuk kemudian diketuk dengan ujung jari III kanan melalui fleksi tangan.

36

Gambar 5. Posisi tangan saat perkusi Sebelum melakukan pemeriksaan ini, kiranya perlu diingat bahwa getaran suara karena perkusi hanya akan dapat menembus sedalam 3-4 cm dan bahwa pemantulan suara kembali tergantung pada kepadatan jaringan didalamnya. Makin banyak udara dalam jaringan maka semakin besar resonasi yang terbentuk. Dengan demikian, perkusi pada thorax seseorang sehat dengan otot dada tebal, akan jauh lebih redup jika dibandingkan dengan seseorang yang sehat, kurus, dan dengan otot dada yang tidak tebal, walaupun kedua-duanya tetap harus dianggap normal. Suara perkusi yang normal disebut sonor dan suara yang didengar pada paru kiri harus sama dengan yang didengar pada paru kanan, dan perlu ditekankan bahwa tentunya pemeriksaan harus dilakukan pada tempat yang sama atau simetris. Bila didengar suara yang lebih keras maka disebut hipersonor atau hyper-resonance. Hal ini dijumpai bila dalam paru terdapat banyak udara, misalnya pada pneumotoraks dan bila perkusi dilakukan tepat diatas bulla.
37

Bila suara yang didengar lebih keras dan nyaring daripada hipersonor, maka disebut timpani. Hal ini dijumpai bila dalam paru ada rongga kosong seperti kavitas besar, suatu bulla, ataupun suatu pneumotoraks yang luas atau lokal. Suara perkusi dapat pula redup, yaitu bila konsistensi paru agak padat, misalnya bila terdapat infiltrate seperti halnya pada TB, pneumonia lobaris, ataupun karena adanya letak tinggi diafragma yang patologis. Suara perkusi dapat pula pekak, bila konsistensi paru menjadi padat sekali seperti halnya atelektasis paru, pada kanker paru pada stadium lanjut, atau bila ada bantalan jaringan ikat dalam rongga pleura (Schwarte)

Gambar 6. Posisi perkusi lapang paru Di samping memperhatikan suara hasil perkusi, perlu juga ditentukan batas paruhepar, yaitu dengan perkusi yang ringan dari atas ke bawah pada daerah sela iga, yaitu sepanjang garis mid-clavikularis kanan. Biasanya suara sonor akan mendadak berubah menjadi suara redup pada sela iga 5 sampai dengan 6, yang merupakan batas paru kananhepar bagian depan. Didapatkannya suara redup pada perkusi di sela iga tersebut, dapat ditentukan sebagai batas dari paru kanan-hepar. Pada pasien dengan hepatomegali, batas paru kanan-hepar akan mengalami perubahan posisi, sehingga suara redup akan ditemukan pada sela iga yang lebih tinggi dari keadaan normalnya.

38

Batas paru-hepar bagian belakang ditentukan dengan perkusi ringan pada bagian dari ujung scapula terus ke bawah. Perubahan mendadak dari suara sonor menjadi redup biasanya akan didapatkan setinggi processus thoracalis ke-10 atau ke-11. Batas bawah paru kiri pada umumnya tidak dicari, karena terlalu sulit membedakan suara perkusi kedua organ ini, apalagi terkadang lambung dapat terisi penuh makanan, dan dapat dalam kondisi kosong sama sekali. Tetapi, pemeriksaan batas paru kiri-lambung dapat dilakukan pemeriksaan dengan cara melakukan perkusi secara teratur sepanjang garis axillaris anterior yang dimulai dari sela iga 2. Batas paru-lambung pada keadaan normal dapat ditemukan pada sela iga 6-8 dengan ditemukannya perubahan suara sonor menjadi timpani. Batas organ paru-lambung dapat bersifat fluktuatif akibat ukuran lambung yang bersifat dinamis, tergantung pada jumlah makanan yang terdapat didalamnya. Setelah itu, tentukan batas jantung kanan dan kiri. Batas jantung kiri ditentukan dengan melakukan perkusi dari lateral kiri ke bagian medial pada sela iga 5. Batas jantung kiri ditentukan dengan menemukan lokasi dimana hasil perkusi didapatkan perubahan suara perkusi dengan jelas dari sonor menjadi pekak. Biasanya batas jantung kiri bertepatan dengan tempat dimana dapat diraba ictus cordis, yaitu kira-kira 1 jari sebelah medial dari garis midklavikula. Kondisi batas jantung kiri dapat mengalami perubahan posisi apabila secara anatomi klinis, terjadi perubahan atau perbesaran ukuran dari jantung, maupun pada keadaan anomali posisi jantung. Sedangkan untuk mengetahui batas jantung kanan, pemeriksa dapat melakukan perkusi pada sela iga yang terletak tepat diatas sela iga yang menjadi batas antara paru kanan dengan hepar. Perkusi untuk menentukan batas jantung kanan dapat dilakukan dari lateral kanan (di atas paru-hati) kearah medial. Jika pada saat suara perkusi dengan jelas berubah dari sonor ke pekak, di situlah lokasi batas jantung kanan dapat ditentukan, yaitu pada keadaan normalnya terletak pada garis mid-sternal. Batas jantung kanan pada pasien tertentu dapat mengalami perubahan lokasi apabila pada pasien tersebut terjadi perubahan ukuran pada orgAn jantung, maupun terjadi anomali posisi dari organ tersebut. Secara klinis, batasbatas organ tersebut perlu ditentukan, terutama untuk mengetahui ada atau tidak adanya kelainan pada organ yang terletak pada rongga thorax, yang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan, seperti deviasi mediastinum baik karena terdorongnya paru ke sisi sehat (efusi pleura, pneumotoraks, tumor mediastinum superior) ataupun karena tertariknya paru ke sisi sakit (kolaps paru, fibrosis paru, Schwarte), dan kelainan pada organ jantung.(7)
39

4. AUSKULTASI THORAX Pemeriksaan paru anterior Teknik Auskultasi Dilakukan dengan menggunakan stetoskop. Ujung stetoskop bel digunakan agar dapat mendengar suara yang bernada rendah (low pitch) lebih baik, sedangkan ujung stetoskop membran/diafragma (Bowies) digunakan agar dapat mendengar suara bernada tinggi (high pitch) Posisi pasien berbaring terlentang kemudian minta pasien untuk bernapas dengan mulut yang terbuka Pemeriksaan dilakukan dari sisi ke sisi untuk membandingkan suara dikedua sisi paling sedikit selama satu siklus respirasi yang sempurna.

Gambar 7. Posisi auskultasi paru Interpretasi (6) Suara yang diharapkan adalah suara napas yang normal, yaitu : INTENSITAS TINGGI NADA RATIO INSPIRASI EKSPIRASI : LETAK LETAK

40

Suara tracheal

napas Sangat keras

Sangat tinggi

1:1

Kasar

Terdengar tracheal (diatas leher)

diatas

Suara bronchial Suara

napas Keras

Tinggi

1:3

Tubular

Di atas manubrium

napas Sedang

Sedang

1:1

Berdesir tetap tubuler

Terdengar di atas bronkus utama

bronkovesikuler

(linea sternalis ICS I dan II)

Suara vesikuler

napas Lemah

Rendah

3:1

berdesir lemah

Terdengar sebagian paru perifer

di besar

Tabel.2. suara napas normal Dapat pula didapatkan suara napas yang tidak normal atau abnormal, yaitu : (8) a. Terdapatnya suara napas tracheal, bronchial, sub-bronchial/bronkovesikuler di tempat yang tidak seharusnya. Keadaan ini mungkin disebabkan karena bronchiolus di daerah prifer dada mengalami infiltrasi/konsolidasi sehingga suara ketiga napas tersebut langsung dihantarkan ke stetoskop tanpa tertutup suara napas vesikuler. b. Suara napas vesikuler yang memanjang. Rasio fase inspirasi : ekspirasi menjadi 3:2 atau 3:3. Terdengar bila lumen bronchiolus mengalami penyempitan. c. Suara napas terdengar lemah

41

Dapat diakibatkan dinding dada yang tebal, atau akibat aliran udara yang berkurang seperti pada emfisema, pada bronkus yang mengalami obstruksi, ataupun akibat interposisi cairan atau udara di dalam rongga pleura yaitu efusi pleura, pnemothorax. d. Suara napas mengeras Hal ini terjadi karena adanya infiltrat pada paru dan ateletaksis paru akibat kompresi sedangkan lumen bronkus tetap terbuka. e. Suara napas amforik Bunyi yang menyerupai tiupan pada botol yang kosong. Dapat terjadi bila terdapat kavitas besar yang berhubungan terbuka dengan suatu bronkus. f. Suara nafas cog-wheel Merupakan suara nafas yang tersendat-sendat dan terdapat pada pleuritis adhesiva karena alveolus mengembang tidak serentak dan tidak merata setiap inspirasi. g. Suara nafas metamorphosing Merupakan suara inspirasi yang mendadak berubah dari halus menjadi kasar. Terdapat pada sumbatan bronkus/bronkiolus yang mendadak lepas. h. Suara nafas asthmatic, yaitu ekspirasi yang memanjang disertai dengan wheezing. Selain suara napas yang normal dan suara napas yang abnormal perhatikan juga pada saat melakukan auskultasi apakah terdapatnya suara tambahan yang mungkin terdengar sepanjang atau pada sebagian fase inspirasi ataupun ekspirasi, seperti :

a. Ronchi Merupakan suara tambahan pada suara napas yang disebabkan oleh adanya cairan eksudat/infiltrate/darah di dalam lumen bronchus. Bila cairan tersebut tetap bersifat encer maka yang terdengar adalah ronchi basah, namun apabila karena adanya proses penguapan/oksidasi maka yang terdengar adalah ronchi kering.
42

Tergantung dari dalam lumen mana cairan itu terdapat (bronchus besar, sedang atau kecil/bronchioles), ronchi basah dapat bersifat kasar, sedang atau halus. Sedangkan ronchi kering dapat terdengar sonorous (kasar/mengorok) atau sibilant (halus/melengking). Ronchi basah dapat terdengar nyaring atau tak nyaring, bila terdengar nyaring maka kemungkinan disekitar sumber ronchi terdapat infiltrat/konsolidasi yang membuat hantaran suaranya menjadi lebih baik.tetapi pada keadaan seperti emfisema, efusi pleura, pneumothorax dapat meredam baik suara napas atau[in suara tambahan. Ronchi basah biasanya terdengar pada akhir fase inspirasi dan pada awal fase ekspirasi. b. Krepitasi Suara tambahan yang terdengan seperti suara gesekan rambut (lebih halus dari ronchi basah halus). Suara ini berasal dari cairan di dalam alveolus atau karena alveolus yang diakibatkan oleh suatu sebab mengempis dan pada inspirasi mengembang seperti balon karet. Krepitasi biasanya hanya terdengar pada fase awal inspirasi saja. c. Mengi Terjadi pada keadaan obstruksi bronchus baik local ataupun menyeluruh seperti pada bronkospasme asmatik. d. Suara gesek pleura (Pleural friction rub) Suara tambahan yang Disebabkan karena gesekan antara kedua permukaan pleura yang menjadi kasar misal akibat peradangan. Dapat terdengar sepanjang inspirasi dan ekspirasi dan dapat terdengar di bagian basal paru.

Pemeriksaan paru posterior Teknik auskultasi (6) Didengarkan pada bagian punggung Posisi pasien duduk dan bernafas melalui mulut Stetoskop diletakkan pada lokasi yang sama dengan perkusi punggung Pemeriksaan dilakukan dari sisi ke sisi untuk membandingkan suara di kedua sisi

43

Gambar 8. Posisi auskultasi paru posterior Pemeriksaan jantung (6) Empat daerah auskultasi klasik sesuai dengan titik-titik pada prekordium dimana kejadian-kejadian yang berasal dari tiap katup jantung dapat didengar paling jelas. Daerahdaerah ini tidak perlu berkaitan dengan posisi anatomis katup tersebut. Daerah-daerah ini adalah sebagai berikut : Aorta Pulmonal Trikuspid Mitral : sela iga 2, tepi sternum kanan/garis sternalis (2ICS-RSB) : sela iga 2, tepi sternum kiri (2ICS-LSB) : tepi sternum bawah kiri (LLSB) : apeks jantung (ICS 5 edikit medial dari garis midklavikularis kiri)

Gambar 9.Daerah Auskultasi Jantung

44

Bunyi jantung terutama disebabkan oleh menutupnya katup jantung. Pada waktu sistole jantung, katup mitral dan trrikuspid bersamaan menutup hingga dihasilkan bunyi jantung I, sedangkan katup aorta dan pulmonal bersamaan membuka. Pada waktu diastole jantung, katup aorta dan pulmonal bersamaan menutup hingga dihasilkan bunyi jantung II, sedangkan katup mitral dan tricuspid membuka. Fase antara bunyi jantung I dengan bunyi jantung II adalah fase sistolik dan fase antara bunyi jantung II dan bunyi jantung I adalah fase diastolik. Fase sistolik pada frekuensi jantung normal lebih pendek daripada fase diastolic.

Lakukan penilaian : 1. Bunyi jantung 2. Bunyi jantung tambahan 3. Irama dan Frekuensi denyut jantung 4. Bising jantung 5. Bunyi gesek pericardial (pericardial friction rub)

Bunyi jantung (8) 1) Bunyi jantung I : Terdengar di area katup mitral terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V dan katup trikuspid terletak di garis parasternal sinistra intercostae IV. Melemah pada keadaan : o Fibrosis katup mitral o Infark miokard o Emfisema o Efusi pericardial/pleura kiri Megeras pada keadaan : o Mitral stenosis/tricuspid stenosis o Takikardia o Blokade jantung o Hipertiroidisme o Anemia o Demam rematik akut 2) Bunyi jantung II : Terdengar di area katup aorta terletak di garis sternalis dextra intercostae II dan katup pulmonal terletak di garis sternalis sinistra intercostae II.
45

Melemah pada keadaan : o Hipotensi o Shock o Fibrosis katup semilunar o Emfisema o Pulmonal stenosis

Mengeras pada keadaan : o Setelah aktifitas o Hipertensi sistemik o Hipertensi pulmonal

Splitting Pada orang dewasa dengan hipertensi pulmonal (misalnya karena payah jantung kiri) bunyi jantung II terdengar pecah/splitting karena katup pulmonal dan katup aorta tidak menutup secara bersamaan, keadaan ini bisa normal dengan ciri pada inspirasi splitting terdengar jelas sedangkan pada ekspirasi splitting menghilang sedangkan pada RBBB, dengan ciri splitting dapat terdengar jelas baik saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada ASD,PS dan LBBB dengan ciri splitting justru menghilang dengan inspirasi dan disebut sebagai splitting yang paradoks. Splitting bunyi jantung II pada orang normal disebabkan karena pada waktu inspirasi, katup pulmonal menjadi lebih terlambat menutupnya daripada katup aorta.

Bunyi jantung tambahan Bunyi jantung III Terdengar setelah bunyi jantung II dengan nada yang lebih rendah. Normal pada anak-anak/dewasa muda muda yang sehat tetapi selalu abnormal pada usia melebihi 40 tahun. Hal ini tampak pada beberapa kasus regurgitasi mitral tanpa adanya gagal jantung. Bunyi jantung IV Bunyi jantung IV terdengar sesaat sebelum bunyi jantung I, normal amat sangat lemah sehingga tidak terdengar. Pada keadaan patologis dapat didengar misalnya pada keadaan hipertrofi ventrikel. Terjadinya adalah karena sewaktu atrium berkontraksi diakhir diastole menyebabkan regangan pulapada venrikel.
46

 Opening snap Merupakan bunyi diastolic yang tajam yang paling baik diketahui pada keadaan mitral stenosis, opening snap bernada sedang sampai tinggi dan kadangkadang sangat terlokalisir. Kalau opening snap terjadi dengan cepat setelah bunyi jantung II maka stenosis mitral berat. Namun opening snap dapat hilang pada stenosis mitral kalau daun katupnya mengalami kalsifikasi berat. Terjadi pada apeks, pada tepi kiri bawah sternum, atau diantaranya. Untuk menemukan salah satunya, pindahkan diafragma sedikit demi sedikit dari ruang ICS 2 kiri ke arah bawah dan kemudian ke lateral. Kalau masih tidak terdengar, periksa untuk mengetahui ada tidaknya snap selama dan setelah meminta pasien untuk mengubah posisi ke posisi dekubitus lateral kiri. Bunyi ejeksi (ejection sound) Terdengar segera setelah bunyi jantung I dengan nada tinggi (high pitch), disebabkan oleh distensi yang terjadi secara tiba tiba pada aorta atau ateri pulmonalis yang patologik (misalnya mengalami aneurysma, hipertensi pulmonal, AS, PS, AI) saat systole. Pada kspirasi terdengar lebih jelas. Punctum maximum dapat terdapat di pulmonal (pulmonary ejection sound) atau di apex (aortic ejection sound) Klik sistolik (systolic click) Terdegar ditengah fase sistolik, walaupun kadang-kadang terdengar pada perikarditis, umumnya tidak mempunyai makna patologik.

Irama dan Frekuensi denyut jantung Denyut jantung orang dewasa normal adalah 60 100 siklus regular/menit pada irama sinus yang normal. Jantung atlet mungkin mempunyai denyut jantung yang lebih lambat pada bradikardia sinus, dan selain itu kecepatan yang lebih lambat juga ditemukan pada beberapa penyakit jantung. Anemia, hipertiroidisme, demam dan anxietas dapat menyebabkan takikardia sinus. Bising jantung 9 Terjadi karena aliran darah dalam jantung menjadi turbulen sehingga menimbulkan getaran. Dibedakan menjadi :

47

1. Murmur sistolik Pansistolik murmur Terjadi apabila pada fase sistolik katup atrioventikular menutup tidak sempurna. Terdapat pada Mitral Insufisiensi. Ejection sistolik murmur Terjadi apabila pada fase sistolik katup semilunaris membuka tidak sempurna. Terdapat pada Aorta Stenosis, dan Pulmonal Stenosis. 2. Murmur diastolic Early diastolic murmur Terjadi apabila pada fase distolik katup semilunaris menutup tidak sempurna. Terdapat pada Aorta Insufisiensi, dan Pulmonal Insufisiensi Mid diastolic murmur Terjadi apabila pada fase diastolik atrioventikular membuka tidak sempurna. Terdapat di Mitral Stenosis.

Pericardial friction rub Terdengar seperti bunyi sepatu kulit yang masih baru karena permukaan pericardium parietal dan visceral menjadi kasar dan pada pergesekan waktu systole dan diastole jantung menimbulkan bunyi. Terdapat pada perikarditis.

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Pemeriksaan fisik abdomen meliputi 4 tahap, yaitu(7): 1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Perkusi 4. Palpasi Sebelum memulai pemeriksaan, perlu diketahui bahwa Abdomen dibagi menjadi 4 kuadran (kanan atas, kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah), atau dibagi menjadi 9 regio abdomen (hipocondrium kanan, epigastrium, hipocondrium kiri, lumbar kanan, umbilical, lumbar kiri, iliac kanan, hipogastrica, iliac kiri. PEMBAGIAN REGIONAL(10)
48

Ada berbagai cara untuk membagi permukaan dinding perut dalam beberapa regio : Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis median melalui umbilikus. Dinding depan abdomen terbagi atas 4 daerah atau lazim, yaitu : kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kiri bawah, kuadran kanan bawah.

Pembagian yang lebih rinci atau lebih spesifik yaitu dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis transversal yaitu yang menghubungkan dua titik paling bawah dari arkus kosta dan satu lagi yang menghubungkan ke dua spina iliaka anterior superior (SIAS). Terbagi menjadi : Garis medium, Antara SIAS kanan dan garis median, Antara SIAS kiri dan garis median, Pinggir dinding abdomen kanan, Pinggir dinding abdomen kiri, Antara 2 titik paling bawah arkus kosta, Antara SIAS kanan dan kiri.

BERDASARKAN PEMBAGIAN YANG LEBIH RINCI TERSEBUT PERMUKAAN DEPAN ABDOMEN TERBAGI ATAS 9 REGIO (10) : 1. Regio epigastrium 2. Regio hipokondrium kanan 3. Regio hipokondrium kiri 4. Regio umbilikus 5. Regio lumbal kanan 6. Regio lumbal kiri 7. Regio hipogastrium atau regio suprapubik 8. Regio iliaka kanan 9. Regio iliaka kiri
49

SELAIN PETA REGIONAL TERSEBUT TERDAPAT BEBERAPA TITIK DAN GARIS YANG SUDAH DISEPAKATI.(10) Titik Mc Burney : titik pada dinding perut kuadrankanan bawah yang terletak pada 1/3 lateral darigaris yang menghubungakan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Burney tersebut dianggap sebagai lokasi apendiks yang akan terasa nyeri tekan bila terdapat apendisitis.

Gambar : Titik Mc Burney Garis Schuffner : garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan umbilikus yang terbagi menjadi 4 bagian dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakan titik VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran limpa, dari schuffner I-VIII Prosedur awal pemeriksaan Abdomen pada pasien antara lain :
50

PERSIAPAN 1. Cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun, kemudian keringkan dengan handuk kering sebelum memulai pemeriksaan 2. Jelaskan pada pasien tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan lisan pada pasien 3. Pastikan bahwa vesika urinaria pasien telah dikosongkan. Tanyakan pada pasien apakah sebelumnya sudah buang air kecil? Vesika urinaria yang terisi akan mengakibatkan rasa tidak nyaman saat pemeriksaan dan akan mengurangi akurasi dari hasil pemeriksaan 4. Posisikan pasien berbaring, dan meletakkan kedua tangannya di samping tubuhnya. Kemudian meminta pasien untuk membuka baju agar bagian perutnya terlihat 5. Siapkan lingkungan sekitar dengan menutup pintu/tirai untuk kenyamanan pasien selama pemeriksaan (11) 6. Pemeriksa berdiri di sisi kanan abdomen pasien. INSPEKSI 1. Tentukan warna kulit pada abdomen pasien. Apakah sawo matang, putih, hitam, kuning langsat, atau warna kekuningan. Warna kulit sawo matang biasa pada orang-orang asia terutama asia tenggara. Kulit putih pada orang dari asia barat (dataran china, jepang, korea, eropa, amerika). Warna kulit hitam pada orang-orang afrika, asia timur), dan warna kulit kuning langsat pada beberapa negara asia tenggara seperti Indonesia. Warna kulit yang kekuningan bisa disebabkan karena kelainan fungsi hati atau biasa kita sebut dengan ikterus, atau karena kelebihan mengkonsumsi vitamin A (hipercarotenimia). 2. Lihat bentuk dari abdomen. Rata, membuncit, bentuk skafoid, cechaxia, atau bentuk lain seperti sagging of the flank.(12) Bentuk perut yang rata dapat ditemukan pada orang yang atletis sampai kurus. Perut buncit dapat ditemukan pada orang overweight, oedem, ascites, ataupun pada orang sehat. Bentuk skafoid pada orang berbadan sangat kurus. Cechaxia ditemukan pada orang dengan marasmus. Bentuk sagging of the flank pada orang dengan obesitas ataupun dengan riwayat Diabetes Militus.

51

Namun tidak semua orang dengan diabetes militus memiliki bentuk abdomen berupa sagging of the flank. 3. Adakah pulsasi (gerakan) atau masa yang terlihat.(12) Pulsasi (gerakan) yang dapat dilihat secara mata telanjang dari abdomen adalah adanya gerak dari peristaltic usus. Adapun keadaan yang memungkinkan terlihatnya gerak peristaltic usus adalah keadaan dimana bentuk abdomen yang sangat kurus (skafoid). Karena tipisnya lapisan lemak yang menutupi area abdomen sehingga gerak peristaltic usus dapat terlihat dari luar. Massa yang terlihat pad abdomen bisa bermacam-macam. Bisa berupa benjolan (tumor), ataupun dari pembesaran organ setempat (hepatomegali yang sangat besar, hernia inguinalis, dll). 4. Adakah efloresensi bermakna pada kulit abdomen (rash, ptekie, roseolar spot(12), pigmentation, spider naevi, caput medusa, striae(13), dan hematom). Efloresensi bermakna seperti ptekiae terjadi apabila ada penurunan ketahanan dinding pembuluh darah. Biasa terjadi pada demam berdarah. Roseola spot adalah bintik-bintik kemerahan pada kulit karena adanya emboli basil (kuman) dalam kapiler kulit, biasa ditemukan pada punggung dan anggota gerak. Roseola spot biasa terjadi pada deam tifoid. Pigmentation adalah perubahan warna kulit setempat. Contoh penyakit yang memiliki tanda adanya pigmentation pada abdomen adalah Addisons Disease.(13) Spider naevi atau disebut juga spider angiomata biasanya timbul akibat adanya pembesaran dari arteriol central. Spider naevi dapat menjadi tanda dari beberapa penyakit seperti kelainan fungsi hati. Dapat pula sebagai parameter penentuan stage dari penyakit hepatitis C dan hepatopulmonary syndrome, atau sebagai efek samping dari sebuah terapi seperti terapi pada rheumatoid arthritis dengan menggunakan estrogen, atau wanita dengan penggunaan alat kontrasepsi oral(14). Caput medusa adalah pelebaran dari vena paling superficial yang menjalar keatas dari umbilicus. Contoh penyebab dari terbentuknya caput medusa adalah adanya hipertensi porta yang mengakibatkan adanya rekanalisasi dari vena umbilicalis yang memungkinkan terbentukya jalan pintas baru untuk memenuhi kebutuhan venous return(15). Striae adalah suatu area irregular pada kulit yang berbentuk seperti pita atau garis. Striae dapat terjadi akibat adanya kondisi

52

fisiologis seperti kehamilan, atau pada keadaan patologis seperti cushing syndrome. 5. Adakah bekas luka ataupun bekas sayatan operasi. Jika hal tersebut ditemukan dalam pemeriksaan, konfirmasikan hal tersebut dengan menanyakan kembali pada pasien(13) 6. Lihat dan nilai umbilicus. Adakah hernia umbilikalis, umbilicus menonjol, atau smiling umbilicus(12) 7. Nilai pergerakan abdomen selama bernafas, apakah ekspresi pasien

memperlihatkan rasa tidak nyaman atau kesakitan. Ini bisa mengindikasikan adanya peritonitis.(13) AUSKULTASI ABDOMEN Auskultasi dengan diafragma stetoskop merupakan langkah kedua pada pemeriksaan abdomen. Perhatikan bahwa urutan pemeriksaan disini berbeda dengan bagian tubuh lain dimana auskultasi mendahului palpasi. Diafragma diletakkan dengan kontak penuh pada kulit abdomen. Bising pertama yang dinilai adalah gas dalam usus dan dapat dinilai pada setiap kuadran. Tekan diafragma terhadap kulit dan dengar bunyi gemuruh intermitten pada aktivitas usus normal.(11)

Auskultasi dapat menunjukkan bunyi ramai (rushing sound), bernada tinggi dari obstruksi intestinal awal atau bunyi seperti terkocak (succussion sound) akibat peningkatan cairan dan udara dalam viskus cekung yang berdilatasi. Auskultasi cermat diatas hepar yang membesar kadang-kadang menunjukkan harsh bruit tumor vaskuler, terutama pada kasus hepatoma, atau friction rub kasar dari nodul permukaan, venous hum pada umbilikus dapat menandakan hipertensi portal dan peningkatan aliran darah kolateral di sekitar hepar. Gelombang cairan dan pekak di bagian pinggul yang berpindah dengan perpindahan posisi pasien (pekak beralih) merupakan tanda penting yang menunjukkan
53

adanya cairan peritoneum. Pada pasien obesitas, jumlah cairan yang sedikit sulit ditunjukkan, kadang-kadang, cairan dapat dideteksi dengan perkusi abdomen dengan pasien merangkak.(16) PERKUSI ABDOMEN(17) Pemeriksaan perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung, sama seperti pada perkusi di rongga thorax tetapi dilakukan dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebih perlahan. Pemeriksaan perkusi digunakan untuk: 1. Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya redup atau pekak. 2. Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar. 3. Menentukan penyebab distensi abdomen: penuh gas (timpani), masa tumor (redup-pekak) dan ascites (pekak pada pinggir dan timpani pada bagian sentral).

Gambar : Perkusi Abdomen Pemeriksaan gas dalam usus: Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani. Daerah hati perkusinya adalah pekak. Hilangnya daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani pada seluruh abdomen harus dipikirkan adanya kemungkinan udara bebas dalam rongga perut, misalnya pada perforasi usus.

54

Dalam keadaan adanya cairan pada rongga abdomen, perkusi diatas dinding perut mungkin timpani dan disampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien ke satu sisi, suara pekak ini akan berpindah (shifting dullness). Pemeriksaan shifting dullness sangat patognomonis dan lebih dipercaya dari pemeriksaan adanya gelombang cairan. Beberapa pemeriksaan ascites: 1. Pemeriksaan gelombang cairan Cara ini dilakukan pada pasien dengan ascites yang cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi sedangkan tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut pada sisi lainnya. Sementara itu mencegah gerakan yang diteruskan melalui dinding abdomen itu sendiri, maka tangan pemeriksa lainnya (atau tangan pasien sendiri) diletakkan ditengah-tengah perut dengan sedikit tekanan.

Gambar : Pemeriksaan undulasi 2. Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah (shifting dullness) Pasien dalam posisi telentang di perkusi dari garis tengah sedikit ke bawah umbilicus kearah lateral kiri. Pada tempat mulainya terjadi perubahan bunyi dari timpani ke redup (dullness) beri tanda. Kemudian pasien diminta berbaring pada sisi kanannya. Pada perkusi yang dilakukan dalam posisi ini seperti tadi, tempat perubahan bunyi perkusi dari timpani ke redup bergeser ke lebih lateral karena cairan yang tadinya berada disisi kiri abdomen pada posisi berbaring miring pada posisi kanannya akan jatuh mengalir ke sisi kanan sebagai tempat terbawah, hingga daerah yang pada posisi terlentang di perkusi terdengar redup sekarang menjadi timpani. Hal tersebut dinamakan shifting dullness.
55

Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasien tengkurap dan menungging (knee-chest position). Perkusi dilakukan dari lateral ke medial (atas ke bawah). Setelah beberapa saat, pada perkusi daerah perut yang terendah jika terdapat cairan akan didengar bunyi redup.

56

Gambar : Pemeriksaan Shifting dullness 3. Pemeriksaan Puddle sign Seperti pada posisi knee chest dan dengan menggunakan stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengar perbedaan suara yang ditimbulkan karena ketukan jari jari pada sisi perut sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke sisi lainnya. 4. Perkusi pada posisi tegak. Bunyi redup akan terdapat dibagian bawah karena pada posisi ini cairan akan terkumpul di bagian terbawah rongga abdomen. Bila dilakukan perkusi seluruh dinding perut pada pasien dengan posisi terlentang, akan diperoleh daerah redup berbentuk huruf U.

PALPASI ABDOMEN Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama, pertama kali tanyakan apakah ada daeerah-daeerah yang nyeri tekan. Perhatikan ekspresi wajah pasien selama pemeriksaan palpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding perut dapat terpalpasi. Kemudian cari apakah pembesaran massa tersebut berupa tumor, pemebesaran hati, lien, atau kandung empedu. Periksa juga ginjal, ballotement positif atau negatif. Palpasi dilakukan dalam 2 tahap, yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi dalam (deep palpation). Pada palpasi superficial, P o s i s i t a n g a n m e n e m p e l p a d a d i n d i n g p e r u t . U m u m n y a p e n e k a n a n d i l a k u k a n o l e h r u a s t erakhir dan ruas tengah jari -jari, bukan dengan ujung jari. Sistem atika palpasi dilakukan hati -hati pada daerah nyeri yang
57

dikeluhkan oleh pasien. Palpasi superficial tersebut bisa juga disebut palpasi awal untuk orientasi sekaligus memperkenalkan prosedur palpasi pada pasien. Perhatikan data yang didapat dengan palpasi superfisial tersebut. P a l p a s i palpation ) dipakai untuk identifkasi kelainan/rasa dalam nyeri ( deep yang

t i d a k didapatkan pada palpasi superfisial dan untuk lebih menegaskan kelainan yang didapat pada palpasi superfisial dan yang terpenting adalah palpasi organ spesifik misalnya palpasi hati, limpa dan ginjal. Palpasi dalam juga penting pada pasien yang gemuk atau pasien dengan otot dinding yang tebal. Palpasi dapat dilakukan 1 tangan dapat pula dilakukan 2 tangan (bimanual) terutama pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun tidak ada keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus gastrointestinal. (17)

Posisi pasien: posisi pasien dalam keadaan relaks telentang, kedua tangan pasien diletakkan di samping, bernafas melalui mulut, dengan kedua tungkai fleksi pada sendi paha dan lutut. Pakaian pasien dilepas seperlunya. Pemeriksa: pemeriksa berdiri di sebelah kanan perut pasien Dalam keadaan normal, semua organ di dalam rongga perut pasien tidak dapat diraba, kecuali pada orang kurus dan dinding perut yang lembek; dapat diraba: sedikit ujung hepar di proc. Xyphoideus, kutub bawah ginjal kanan, aorta abdominalis, vertebrae lumbalis IV dan V, uterus dalam keadaan gravid >3 bulan, vesica urinaria yang penuh.

Objek yang diperiksa pada pemerisaan palpasi abdomen: Rigiditas dinding abdomen/defense muskular
58

Nyeri tekan/raba dan nyeri lepas Ada tidaknya ascites Tumor ekstra/intra abdominal Gaster, duodenum, jejunum, ieum, colon Hepar Vesica fellea Lien Rena tau Ginjal Vesica urinaria Uterus dan adnexanya

Sistematika dalam pemeriksaan pemeriksaan palpasi abdomen: 1. Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh dan lakukan pemeriksaan turgor kulit Palpasi dilakukan secara menyeluruh di 9 regio abdomen. Palpasi ditujukan untuk mengetahui kesupelan dinding perut pasien secara keseluruhan. Pada keadaan normal, dinding perut pasien terasa supel dan tidak teraba suatu massa. Kelainan dapat terjadi jika terjadi kekakuan/rigiditas pada dinding perut. Perut akan teraba seperti papan. Defense muskular dapat dipastikan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan pada M.Rectus abdominis kanan dan kiri, kemudian salah satu tangan menekan. Bila tangan yang lain merasakan dinding perut menjadi seperti papan, defense muskular positif. Pemeriksaan turgor dilakukan dengan seperti mencubit kulit perut pasien secara horizontal, kemudian memperhatikan waktu kembalinya bekas cubitan. Normalnya dapat kembali kurang dari 2 detik.

2. Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas Pemeriksaan ini dilakukan dengan menekan 4 kuadran perut pasien dan daerah umbilikus. Perhatikan wajah pasien dan tanyakan apakah terasa sakit atau tidak dapat menekan dan saat melepas tekanan tersebut. Normalnya tidak terdapat nyeri tekan ataupun nyeri lepas pada seluruh kuadran perut.
59

3. Melakukan pemeriksaan palpasi hepar Palpasi hepar dilakukan untuk mengetahui apakah ada perbesaran pada hepar lobus kanan maupun lobus kiri, serta untuk menentukan ada tidaknya nyeri tekan pada hepar. Pemeriksaan diakukan mulai dari caudal ke cranial sepanjang linea midclavicularis kanan yang dimulai dari SIAS dengan cara meletakkan tangan pemeriksa pada dinding abdomen saat pasien ekspirasi, kemudian meminta pasien melakukan inspirasi sambil tangan pemeriksa berusaha menyentuh hepar yang bergerak turun bersamaan dengan inspirasi tadi. Jika terdapat perbesaran hepar, maka tentukan juga ukuran perbesarannya denganmengacu pada arcus costae, yang dideskripsikan dengan ukuran berapa jari hepar teraba di bawah arcus costae, lalu tentukan tepi hepar yang teraba, apakah tajam/tumpul, konsistensi kenyal/keras, perukaan rata/berbenjol-benjol, dan apakah terdapat nyeri tekan dalam perabaan.

4. Melakukan palpasi vesica fellea Pada keadaan normal vesica fellea tidak dapat teraba. Pemeriksaan untuk meraba vesica fellea akan menetukan apakah murphy sign pada pasien bersifat positif atau negative. Pemeriksaan dilakukan dari caudal ke cranial sepanjang linea mediana sampai ke sudut pertemuan antara kedua arkus costae. Dan pada daerah tersebut tanyakan pasien apakan ada rasa sakit untuk mengetahui adakah murphy sign positif. Positif bila terdapat nyeri saat dilakukannya palpasi dan diikuti dengan terabanya vesica fellea.

60

Gambar : Pemeriksaan Murphy Sign

5. Melakukan pemeriksaan palpasi lien Pada dasarnya cara pemeriksaan perabaan lien memiliki cara yang sama dengan palpasi hepar, hanyalah pada pemeriksaan lien terdapat perbedaan dari arah perabaan dalam pemeriksaannya. Arah pemeriksaan palpasi lien adalah dari spina iliaca anterior superior (SIAS) ke titik pertemuan antara linea midclavicularis kiri dengan arcus costae kiri. Kemudian kedua titik tersebut dihubungkan melalui umbilikus, dan membagi daerah tersebut dalam 8 titik yang sama besar (S1-S8). S1 terletak di titik pertemuan antara linea midclavicularis kiri dengan arcus costae kiri, S4 di umbilikus, dengan S2 dan S3 terletak di antaranya, kemudian S8 tepat di titik SIAS dan S5, S6 dan S7 diantaranya. Jika terdapat pembesaran maka tentukan juga membesar di tegak lurus Tentukan ukuran pembesaran lien dengan menentukan posisi lien pada titik Schuffner berapa, bagaimana konsistensi, tepi, pemukaan dan nyeri tekan.

6. Melakukan palpasi ginjal Palpasi Ginjal dilakukan dengan 2 tangan (bimanual). Salah satu tangan diletakkan di dinding perut, tangan yang lain diletakkan di dorsal. Saat pasien menarik nafas, ginjal dicoba ditangkap diantara kedua tangan pemeriksa dengan diikuti dengan tangan yang disebelah dorsal mendorong ginjal ke arah ventral dan tangan yang di ventral menekan ke bawah. Cara ini disebut dengan pemeriksaan
61

ballotement. Ballotement positif berarti teraba seperti massa bulat antara kedua tangan. Hal ini harus bisa dibedakan dengan perbesaran vesica fellea dan lien. Ginjal normal tidak teraba, kecuali pada orang kurus, terutama wanita, kutub bawah ginjal kadang dapat teraba. Ballotement positif dapat terdapat pada perbesaran ginjal atau tumor pada ginjal.

Gambar : Pemeriksaan Ballotement Selain itu, pemeriksa juga dapat menetukan ada tidaknya nyeri ketuk pada ginjal dengaan meminta pasien miring ke salah 1 sisi kemudian dengan tangan di kepal, pukulkan secara ringan di daerah pinggang. Nyeri ketuk positif jika terdapat nyeri waktu diketuk. 7. Melakukan pemeriksaan ascites dengan teknik undulasi Metode pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat keadaan ascites pada abdomen. Cara yang dilakukan adalah dengan meminta pasien berbaring telentang dan meletakkan kedua tangan di atas perut sambil menekan. Letakkan tangan pemeriksa di kedua sisi perut pasien. Tangan kiri mendorong perut pasien dan tangan kanan mencoba merasakan getarannya.(18)

62

Gambar : Pemeriksaan undulasi

Pemeriksaan Genitalia dan Anorektal Pemeriksaan abdomen dapat diakhiri dengan colok dubur. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dalam posisi miring (symposisi), lithotomi, maupun knee-chest. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan satu tangan maupun dua tangan (bimanual, satu tangannya di atas pelvis). Colok dubur perlu hati-hati karena sifat anus yang sensitif, mudah kontraksi. Oleh karena itu colok dubur dilakukan serileks mungkin menggunakan lubrikasi. Sebaiknya penderita kencing terlebih dahulu. Pada posisi lithotomi diagnosis letak kelainan menggunakan posisi jam yakni jam 3 sebelah kanan, jam 9 sebelah kiri, jam 6 ke arah sacrum dan jam 12 ke arah pubis. Pemeriksaan anorektal menggunakan colok dubur atau anal toucher, guna memeriksa keadaan kelenjar prostat apakah ada pembesaran. Colok dubur juga untuk memeriksa kemungkinan adanya hemoroid. Otot lingkar dubur atau sphincter ani diperiksa bagaimana kekuatannya atau tonusnya(19)

63

Gambar : Pemeriksaan Rectal Toucher Pemeriksaan Genitalia Pria: Inspeksi : Observasi daerah inguinal untuk memeriksa adakah tonjolan atau tonjolan tidak simetris dari salah satu kantong skrotum atau yang lain. Batuk, tertawa, atau manuver valsava dapat menyebabkan tonjolan Palpasi : Palpasi hernia inguinalis dengan cara menepatkan permukaan telapak tangan jari telunjuk atau tengah langsung di daerah lateral terhadap setiap tuberkel pubis dan minta paasien untuk batuk. Amati denyutan tunggal yang kuat melawan jari. Periksa apakah ada hidrokel (penumpukan cairan pada scrotum) atau varikokel (pelebaran vena pada leher scrotum yang menimbulkan nyeri dan infertilitas).

Pemeriksaan Genitalia Wanita : Inspeksi : distribusi rambut pubis, retraksi labia mayora melihat klitoris apakah ada lesi. Lebarkan labia minora untuk melihat orificium uretra apakah ada kemerahan, sekret. Inspeksi orificium vagina apakah ada fluor albus lalu perineum dan lobang anus Palpasi : pemeriksaan kelenjar bartholini.(10,11)

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

1. INSPEKSI Selama inspeksi perhatikan : 1. Postur tubuh pasien, perasaan tidak nyaman, cara berjalan. 2. Proporsisi ekstremitas ukuran terhadap tubuh
64

3. Persendian dan area diatasnya (kulit, otot, tendon, tulang dan sendi) pada satu sisi, bandingkan dengan sisi yang lain untuk observasi kesimetrisan, Nodulus, kelemahan, massa atau deformitas dapat menjadi penyebab ketidaksimetrisan pada ekstremitas. (6) 4. Observasi deformitas (Varus: kaki bentuk O, Valgus: kaki berbentuk X) 5. Perubahan warna (Erytema kemerahan biasanya ada inflamasi, Ecchymosis mungkin mengindikasikan kerusakan otot dibawah otot, ligament, atau struktur tulang), observasi oedema, teksture, turgor. (6) 6. Perhatikan warna kulit pasien, ada atau tidak pucat, ikterik, sianosis A. Pucat : pada anemia, kurang gizi, lama menderita sakit B. Ikterik : pada radang hati(hepatitis), obstruksi saluran empedu, atau pada anemia hemolitik. Ikterus harus dibedakan dari carotenemia, yaitu pada anakanak yang terlalu banyak makan wortel. Warna kuningnya mendekati orange, terutama di telapak tangannya, sedangkan skleranya tidak kuning. Ikterik atau keadaan ikterus harus dilihat di bawah terang sinar matahari. C. Sianosis : warna kebiruan pada kulit. Terdapat dua jenis sianosis, yaiyu sianosis sentrla dan sianosis perifer. Sianosis sentral terutama ditemukan di sekitar mulut, bibir, kuku/ujung jari tangan/kaki, mukosa mulut serta lidah yang disebabkan karena oksigenasi darah di paru-paru tidak adekuat. Sedangkan sianosis perifer tidak ditemukan di mukosa mulut dan lidah melainkan pada kuku, disebabkan oleh deoksigenasi(pengambilan O2 dari darah oleh jaringan) yang berlebihan seperti pada vasokonstriksi pembuluh darah atau karena adanya obstruksi pada pembuluh darah.(17) Sianosis akan terlihat apabila kadar Hb-reduksi (HbCO) dalam darah meningkat sampai melebihi 5g%.Sianosis yang terjadi karena vasokonstriksi pembuluh darah akibat hawa dingin disebut akrosianosis. 7. Efloresensi kulit 8. Atrofi kulit biasanya terdapat pada orang tua, disebut scleroderma. 9. Kuku : sianosis pada decompensatio cordis. Koilonychia (kuku cekung,tipis,

rapuh) pada anemia defisiensi Fe atau pada infeksi jamur. 10. Splinter hemorrhagia pada endokarditis infektif 11. Clubbing fingers pada kelainan jantung bawaan atau penyakit paru kronik (misal: bronkiektasis) atau penyakit kronis pada sistem gastro-intestinal
65

12. Bulu rambut : rontok pada pria penderita sianosis hati, tumbuh seperti pria pada wanita (hirsutisme) 13. Oedema yang terjadi baik pada extremitas atas maupun extremitas bawah 14. Otot : perhatikan apakah bentuknya normal(eutrofi), atrofi atau hipertrofi. Apakah terdapat rigiditas, hipotonia atau hipertoni. Atrofi otot dapat ditemukan pada poliomyelitis, digiditas otot ditemukan pada upper motor neuren lesion, hipotonia otot pada lower motor neuron lesion 15. Pembengkakan sendi Pembengkakan sendi bisa terjadi pada : 1. Osteoarthritis, pada orang tua biasanya pada sendi lutut dan lebih banyak pada wanita. 2. Demam rematik, pada sendi besar, berpindah-pindah 3. Rheumatoid arthritis,pada sendi-sendi kecil dan simetris 4. Gout, terutama pada sendi pangkal ibu jari kaki atau tumit. 16. Gerak involunter : A. Tremor Tremor yang halus dan cepat pada anxietas dan thyrotoksikosis. Diperiksa dengan cara merentangkang kedua tangan pasien ke depan, lalu meletakkan kertas di atasnya dan perhatikan ada atau tidaknya tremor. Tremor yang kasar dan terjadi baik pada waktu istirahat maupun bila akan melakukan sesuatu pada orang tua. Tremor kasar terutama bila hendak melakukan sesuatu(tremor intentional) terjadi pada penderita Parkinson. Flapping tremor terjadi bila tangan dihiperekstensikan lalu dilepas mendadak, timbul getaran fleksi-ekstensi berulang-ulang. Terdapat pada kegagalan fungsi hati, uremia, keracunan obat-obatan hipnotika. B. TIC : gerakan sederhana yang diulang-ulang terdapat pada anxietas yang biasa disebut juga sebagai habit spasm. C. Khorea : gerakan involunter yang tidak teratur, tanpa tujuan, asimetrik, sekonyong-konyong, cepat dan sebentar. (17) D. Athetosis : gerakan involunter pada otot lurik yang terjadi pada bagian distal dan terjadi secara perlahan-lahan E. Balismus : gerakan involunter yang sangat kasar, sebentar, berulang-ulang, dan kuat sehingga anggota tubuh seakan-akan beputar tidak teratur. (17)
66

 Khorea, athethosis dan hemibalismus terjadi pada gangguan ganglia basal di otak. Chorea dapat pula terjadi pada demam rematik.

B. PALPASI 1. Obsevasi Suhu : menggunakan punggung tangan untuk membandingkan satu sisi dengan sisi lainnya. 2. Kelembaban kulit 3. Kelainan bentuk (deformitas) 4. Krepitasi sensasi berderak yang teraba dan sering ditemukan pada tulang rawan sendi yang menjadi kasar yang disebabkan oleh pergerakan fragmen tulang pada fraktur. 5. Rasa tidak nyaman (nyeri tekan) 6. Oedema : tentukan pitting atau non-pitting oedema dengan cara menekan bagian-bagian tertentu seperti pada pretibial atau dorsum pedis selama beberapa saat lalu melihat apakah membekas atau tidak. Bila ada cekungan bekas tekanan maka disebut pitting oedema, dan bila tidak membekas disebut non-pitting oedema(17) 7. Pengukuran besar otot 8. Pergerakan Sendi (ROM) a. ROM Aktif Jika terdapat injury atau nyeri mulailah dari sisi yang normal terlebih dahulu Bandingkan kesimetrisan ROM diantara sendi Observasi nyeri, penurunan ROM, gerakan abnormal

b. ROM Pasif Pemeriksa harus memegang dengan lembut tapi dengan kuat ekstremitas dan persendian, pemeriksa yang menggerakan bagian tubuh pasien dengan satu tangan pemeriksa memfiksasi bagian atas sendi yang akan digerakkan. 9.Uji Kekuatan Otot Jika nyeri atau ada injury, mulailah pada sisi normal.

67

Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot secara manual atau Manual Muscle Testing (MMT).

Prosedur pelaksanaan MMT adalah sebagai berikut : 1. Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai dengan kekuatannya. Posisi yang dipilih harus memungkinkan kontraksi otot dan gerakan mudah diobservasi. 2. Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian yang menghambat. 3. Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan. 4. Pasien mengontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen proksimal. 5. Selama terjadi kontraksi, gerakan yang terjadi diobservasi, baik palpasi pada tendon. 6. Memberikan tahanan pada otot yang dapat bergerak dengan luas, gerak sendi penuh dengan melawan grafitasi. 7. Melakukan pencatatan hasil MMT.Gunakan taxonomy dibawah ini ketika mencatat dan melaporkan hasil uji kekuatan otot: a) 5 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal. Normal b) 4 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan sedang. Good c) 3 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, tanpa tahanan. Fair d) 2 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, tanpa melawan gravitasi. Poor e) 1 : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi. Trace f) 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi.

10. Pemeriksaan Refleks dan Koordinasi gerak A. Koordinasi gerak Dapat dinilai waktu pasien melakukan gerakan seperti berjalan, duduk, membuka pakaian, berbaring atau dengan melakukan pemeriksaan finger to

68

finger(jari-hidung-jari) untuk ekstremitas atas dan heel to knee untuk ekstremitas bawah. (17) *Tes jari-hidung-jari: pasien dengan posisi lengan dan tangan ekstensi,

kemudian meminta pasien menunjuk hidungnya sendiri dan jari pemeriksa secara bergantian, lalu pemeriksa memindahkan posisi jarinya ke berbagai tempat dan pasien diminta melakukan gerakan menunjuk jari-hidung-jari berulang-ulang dengan cepat *tes tumit-lutut : pasien dalam posisi berbaring diminta meletakkan tumit kanan di lutut kiri, kemudian meminta pasien menggeser tumit kanannya sepanjang tibia kiri kea rah dorsum pedis kiri berulang-ulang bergantian untuk kedua tungkai. (17) Apabila pasien tidak dapat melakukannya dengan baik berarti terjadi gangguan koordinasi gerak. B. Pemeriksaan Refleks 1. Refleks fisiologis a. Refleks Bisep (20) Posisi: Dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. Identifikasi tendon: Meminta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : Ketukkan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : Fleksi lengan pada sendi siku

69

Gambar: refleks bisep b. Refleks Trisep : Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku

Gambar : refleks trisep

70

c. Refleks Brachioradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien. Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respons: - flexi pada lengan bawah - supinasi pada siku dan tangan tangan.

Gambar : Refleks brachioradialis d. Refleks Patella posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris

71

Gambar : refleks patela e. Reflek Achiles Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi. Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius

72

Gambar : refleks achiles f. Refleka Kremaster posisi : berbaring terlentang dengan paha sedikit abduksi cara : menggores permukaan dalam paha dengan benda tajam respon : kontraksi m.kremaster dan penarikan testis ke atas

2. Reflek Patologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek Babinski: Pasien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan. Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya.

73

Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior (di bagian lateral telapak kaki dari tumit sampai ibu jari kaki)

Respon : posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki(plantar fleksi) lainnya

Hasil + pada lesi upper motor neuron

Gambar : refleks babinski b. Refleks Chaddok - Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior - Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

Gambar : refleks chaddock c. Reflek Schaeffer Menekan tendon achilles. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
74

Gambar : refleks schaefer

d. Refleks Oppenheim Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke distal Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

Gambar : refleks oppenheim e. Refleks Gordon menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis) Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

75

Gambar : refleks gordon f. Reflek Gonda Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu melepaskannya dengan cepat. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

Gambar : reflek gonda g. Reflek Hoffmann-tromner Dengan memetik kuku jari telunjuk atatu jari tengah lalu perhatikan ada atau tidaknya gerakan mencengkeram20 h. Klonus Klonus merupakan manifestasi dari hiperefleks pada patella dan Achilles. Klonus Achilles : Diperiksa dalam posisi tungkai pasien rileks, kemudian pemeriksa menyentak kaki pasien kea rah dorsofleksi tiba-tiba, lalu perhatikan apakah timbul gerakan plantar fleksi kaki tersebut yang berulang-ulang.
76

Klonus patella :tungkai lurus, mendorong(menghentakkan) patella secara tiba-tiba ke bawah lalu amati ada atau tidaknya gerakan patella ke atas yang berulang-ulang. (17)

3. Pemeriksaan tanda-tanda rangsang meningeal Adakah Peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk, mual muntah, kejang a. Pemeriksaan Kaku kuduk Minta pasien menggerakkan kepalanya ke samping kanan dan kiri perhatikan ada atau tidak kekakuan pada leher pasien (17) b. Pemeriksaan Kernig(20) Posisikan pasien untuk tidur terlentang Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90) dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.

Gambar : pemeriksaan Tanda Kernig

77

c. Pemeriksaan Brudzinski I (Brudzinskis neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.(3)

Gambar : pemeriksaan tanda brudzinski I d. Pemeriksaan Brudzinski II Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Kemudian perhatikan ada atau tidak fleksi pada tungkai yang satu lagi Apabila Refleks brudzinki I, II dan kernig positif menunjukkan adanya rangsang pada selaput otak, misalnya pada peradangan(meningitis) atau perdarahan subarachnoid
CEDERA JARINGAN LUNAK

Pengertian

Cedera jaringan lunak adalah cedera yang melibatkan jaringan kulit, otot, saraf atau 78

pembuluh darah akibat suatu ruda paksa. Keadaan ini umumnya dikenal dengan istilah luka. Beberapa penyulit yang dapat terjadi adalah perdarahan, kelumpuhan serta berbagai gangguan lainnya sesuai dengan penyebab dan beratnya cedera yang terjadi. LUKA Mekanisme luka Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas jaringan atau kekuatan rangka. Intensita tekanan mengikuti hukum fisika. Hukum fisika yang terkenal dimana kekuatan = masa x kecepatan. Faktor lain yang penting adalah daerah yang mendapat kekuatan. Jejuatan dari masa dan kecepatan yang sama yang terjadi pada daerah yang lebih kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energy kinetic terkonsentrasi pada ujung pisau sehingga terjadi perlukaan, sementara dengan energy yang sama pada pukulan oleh karena tongkat pemukul kriket mungkin tidak memar. Efek dari ekuaran mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan, penarikan, perputaran, luka iris. Kerusakan yang terjadi tergantung tidak hanya pada jenis penyebab mekanisnya tetapi juga target jaringannya. Klasifikasi luka menurut Jenis, antara lain : 1. Abrasi Merupakan perlukaan paling superfisial, dengan definisi tidak menembus lapisan epidermis. Abrasi yang sesungguhnya tidak berdarah karena pembuluh darah terdapat pada dermis. Kontak gesekan yang mengangkat sel keratinisasi dan sel dibawahnya akan menyebabkan daerah tersebut pucat oleh karena cairan eksudat jaringan. 2. Kontusi Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar murni terjadi karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis yang utuh oleh karena proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan diameter lebih dari beberapa mm disebut memar atau kontusio, ukuran yang lebih kecil disebut ekimosis dan yang terkecil seukuran ujung peniti disebut petekhiae. Baik ekimosis dan petekhiae biasanya terjadi bukan karena sebab trauma mekanis. Kontusio disebabkan oleh Karena kerusakan vena, venule, arteri kecil. Perdarahan kapiler hanya dapat dilihat melalui mikroskop, bahkan petechiae berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler. 3. Laserasi/luka gores Berbeda dengan luka iris, dimana pada luka gores, jaringan yang rusak akan menyobek, 79

bukan mengiris. Laserasi dapat dibedakan dengan luka iris : a. Garis tepi memar dan kerusakan memiliki area yang sangat kecil sehingga untuk pemeriksaannya kadang dibutuhkan bantuan kaca pembesar. b. Keberadaan rangkaian jaringan yang terkena terdapat pada daerah bagian dalam luka, termasuk pembuluh darah dan saraf. c. Tidak adanya luka lurus yang tajam pada tulang dibawahnya d. Jiak area tertutup oleh rambut, eperti kulit kepala, maka rambut tersebut akan tetap terdapat pada luka. Luka robek adalah jenis kekerasan benda tumpul yang merusak atau merobek kulit pada bagian dermis & epidermis serta jaringan dibawahnya, seperti lemak, folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea. Cara terjadinya laserasi : a. Arah kekerasan tegak lurus terhadap kulit, sedangkan jaringan dibawah kulit terdapat tulang b. Arah kekerasan miring sehingga luka robek dan terkelupas. c. Benda yang berputar menyebabkan luka yang sirkuler d. Patah tulang akan menembus kulit 4. Luka iris Adalah luka yang disebabkan oleh objek yang tajam, biasanya mencakup seluruh luka akibat benda-benda seperti pisau, pedang, silet, dll. Ciri yang paling pneitng dari luka iris adalah adnya pemisah yang rapih dari kulit dan jaringan dibawahnya, maka sudut bagian luar biasanya bias dikatakan berih dari kerusakan. Luka potong adalah luka iris yang kedalamannya lebih panjang, dengan sifat yang lebih ringan dibandingkan dengan luka tikam, dimana luka potong kedalamannya tidak akan terlalu mempengaruhi organ vital. Klasifikasi luka menurut waktu, dimana luka dpaat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler, penekanan, maupun keganasan, maka luka dapat terklasifikasi dalam 2 bagian, yaitu luka akut dan kronis. Luka akut merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapatkan penanganan dan dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak, dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan, contoh : luka sayat, luka bakar, luka operatif, luka tusuk, luka jahit. Sedangkan luka kronik adalah luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali akibat terjadi proses ganggungan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifactor dari penderita. Pada luka kronik, luka gagal sembuh pada waktu 80

yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadapt terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali. Contoh : ulkus decubitus, ulkus diabetikm ulkus venosus. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi : A. Stadium I : Luka superficial, yaitu luka yang terjadi hanya pada lapisan epidermis kulit saja. B. Stadium II : Luka partial thickness yaitu luak yang menyebabkan hilangnya lapisan kulit pada epidermis dan bagian atas dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang luka yang dangkal C. Stadium III : Luka Full Thickness yaitu luak yang menyebabkan hilangnya kulit secara keseluruhan, meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas hingga bagian bawah, tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis, dan fascia, tetapi tidak mengenai otot. Secara klinis akan timbul suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya D. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang luas.

Klasifikasi Luka

Luka secara garis besar dibagi menjadi 2 menurut bentuk, yaitu : a. Luka terbuka, yaitu Cedera jaringan lunak disertai kerusakan / terputusnya jaringan kulit yaitu rusaknya kulit dan bias disertai jaringan di bawah kulit. b. Luka tertutup, yaitu Cedera jaringan lunak tanpa kerusakan/terputusnya jaringan kulit, yang rusak hanya jaringan di bawah kulit. Pembagian ini tidak menjadi penentu berat ringannya suatu cedera. Luka Terbuka Luka terbuka dapat ditemukan dalam berbagai bentuk diantaranya : a. Luka lecet Terjadi biasanya akibat gesekan dengan permukaan yang tidak rata b. Luka robek

81

 Luka ini memiliki ciri tepi yang tidak beraturan, biasanya terjadi akibat tumbukan dengan benda yang relatif tumpul. Merupakan luka yang paling banyak ditemukan. c. Luka sayat Diakibatkan oleh benda tajam yang mengenai tubuh manusia. Bentuk lukanya biasanya rapi. Sering merupakan kasus kriminal d. Luka tusuk Terjadi bila benda yang melukai bisa masuk jauh ke dalam tubuh, biasanya kedalaman luka jauh dibandingkan lebar luka. Bahayanya alat dalam tubuh mungkin terkena. e. Luka avulsi Luka ini ditandai dengan bagian tubuh yang terlepas, namun masih ada bagian yang menempel. f. Luka amputasi Bagian tubuh tertentu putus. Luka Tertutup Luka tertutup yang sering ditemukan adalah : a. Luka memar Terjadi akibat benturan dengan benda tumpul, biasanya terjadi di daerah permukaan tubuh, darah keluar dari pembuluh dan terkumpul di bawah hulit sehingga bisa terlihat dari luar berupa warna merah kebiruan. b. Hematoma (darah yang terkumpul di jaringan) Prinsipnya sama dengan luka memar tetapi pembuluh darah yang rusak berada jauh di bawah permukaan kulit dan biasanya besar, sehingga yang terlihat adalah bengkak, biasanya besar yang kemerahan. c. Luka remuk Terjadi akibat himpitan gaya yang sangat besar. Dapat juga menjadi luka terbuka. Biasanya tulang menajadi patah di beberapa tempat.

82

ANKLE-BRACHIAL INDEX Indeks ankle-brachial (ABI) adalah cara cepat non-invasif untuk memeriksa risiko penyakit arteri perifer (PAD). ABI merupakan sarana sederhana yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis PAD dalam 5 menit. Penyakit arteri perifer adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah di kaki atau lengan yang menyempit atau tersumbat. Orang dengan penyakit arteri perifer berada pada risiko tinggi serangan jantung, stroke, sirkulasi yang buruk dan sakit kaki.

ABI dilakukan hanya dengan cara melakukan pengukuran tekanan darah lengan dan pergelangan kaki menggunakan alat Doppler. Sebuah instrumen Doppler menghasilkan gelombang suara (bukan x-ray) dan dianggap non-invasif karena tidak memerlukan penggunaan jarum atau kateter. Pada Uji indeks ankle-brachial akan dilakukan pembandinan tekanan darah diukur pada pergelangan kaki pasien dengan tekanan darah diukur pada lengan Anda. Index ankle-brakialis yang rendah dapat menunjukkan penyempitan atau penyumbatan arteri di kaki pasien, sehingga menimbulkan masalah peredaran darah, penyakit jantung atau stroke. Uji indeks ankle-brachial kadang-kadang dianjurkan sebagai bagian dari serangkaian tiga tes, termasuk carotid ultrasound dan USG perut, untuk memeriksa arteri tersumbat atau menyempit. Tes ABI cukup sederhana untuk dilakukan di setiap poliklinik atau laboratorium vaskular. Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi telentang, dokter kemudian akan melihat tekanan darah dari kedua lengan, lalu kemudian melakukan penilaian tekanan darah dari kedua mata kaki dengan sphygmomanometer dan perangkat Doppler. Setelah menentukan tekanan sistolik arteri tibialis posterior, nilai ABI dihitung dengan membagi tekanan sistolik lebih tinggi pada setiap kaki dengan tekanan sistolik lebih tinggi brakialis. Pada pasein yang telah berusia 50 atau lebih dan 83

memiliki faktor risiko untuk penyakit arteri perifer, seperti perokok atau mantan perokok, diabetes, kegemukan atau obese dengan indeks massa tubuh 25 atau lebih besar, tekanan darah tinggi, dan hiperkolesterolemia, pemeriksaan harus dengan rekomendasi dokter. ABI dapat digunakan untuk memfollow up therapy pada pasien dengan penyakit arteri perifer, untuk melihat apakah pengobatan berhasil atau tidak.Bagi kebanyakan orang, tidak ada risiko fisik yang terlibat dalam dilakukannya ABI.

Selama pengujian, pasien akan berbaring di meja dengan posisi telentang, dan seorang teknisi akan mengukur tekanan darah pada kedua lengan menggunakan manset. Kemudian, teknisi mengukur tekanan darah pada dua arteri di pergelangan kaki kiri Anda dengan menggunakan manset dan perangkat Doppler USG yang akan ditekan pada kulit pasien. Perangkat Doppler menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar dan memungkinkan pemeriksa mendengar denyut nadi pasien di arteri pergelangan kaki setelah manset mengempis. Melakukan tes ABI tidak menimbulkan rasa sakit dan sama rasanya seperti saat dilakukannya pemeriksaan tekanan darah pada umumnya. Hanyalah mungkin tekanan manset akan terasa pada lengan atau kaki pada saat manset mengembang untuk membaca tekanan darah. Ketika tes ABI selesai, dokter akan menghitung ankle-brachial index pasien dengan membagi dua nilai tekanan darah tertinggi dari pengukuran tekanan darah pada lengan pasien dengan dua nilai tekanan darah tertinggi dari tekanan darah di arteri dekat pergelangan kaki pasien. 84

Berdasarkan hasil perhitungan tersebut, akan didapatkan hasil yang dapat diinterpretasikan sebagai berikut : Tidak ada penyumbatan (1.0 sampai 1.3). Sebuah angka ankle-brachial index dalam kisaran ini menunjukkan bahwa pasien mungkin tidak memiliki penyakit arteri perifer. Ringan penyumbatan (0,8-0,99). Jika angka ankle-brachial index pasien kurang dari 1,0, kemungkinan pasien memiliki beberapa penyempitan pembuluh darah di kaki. Orang dengan indeks ankle-brachial sebesar 0,9 atau lebih rendah mungkin memiliki awal dari penyakit arteri perifer. Penyumbatan Sedang (0,4-0,79). Sebuah angka ankle-brachial index dalam kisaran ini mengindikasikan penyumbatan yang lebih signifikan dari pergelangan kaki dan arteri kaki. Keadaan ini mungkin telah menimbulakn keluahan pada pasien saat pasien beraktivitas berat. Penyumbatan Berat (kurang dari 0,4). Jika angka ankle-brachial index dalam kisaran ini, dapat diinterpretasikan bahwa kemungkinan arteri pada kaki secara signifikan telah tersumbat dan pasien kemungkinan telah mengeluhkan rasa sakit pada kakinya, bahkan saat beristirahat. Indeks ankle-brachial kurang dari 0,4 menunjukkan penyakit arteri perifer parah. Kaku arteri (lebih dari 1,3). Jika angka ankle-brachial index lebih tinggi dari 1,3, ini berarti bahwa arteri telah mengalami kekakuan, sehingga manset tidak dapat mengkompres pembuluh darahnya dengan baik. Jika hasil tersebut didapatkan, kemungkinan diperlukan pemeriksaan USG untuk memeriksa penyakit arteri perifer dengan membandingkan hasil pengukuran tekanan darah di lengan dan ibu jari kaki

85

ABPI value

Interpretation

Action

Nature of ulcers, if present

Abnormal above 1.2 Refer Vessel hardening from routinely PVD Venous ulcer 1.0 - 1.2 0.9 - 1.0 Normal range None Acceptable Manage risk factors Routine specialist referral Urgent under 0.5 Severe arterial disease specialist referral no compression bandaging used use reduced compression bandaging Mixed ulcers use full compression bandaging

0.8 - 0.9

Some arterial disease

0.5 - 0.8

Moderate disease

arterial

Arterial ulcers

86

DAFTAR PUSTAKA

1. Willms, Janice L. Diagnosis fisik:evaluasi diagnosis dan fungsi di bangsal/ Janice L. Willms, Henry Schneiderman, Paula S. Algranati ; alih bahasa, Harjanto. Et al. Jakarta : EGC, 2003.h. 93, 97, 99,100, 104, 107-109, 110, 282 2. H.M.S. Markum. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI, 2005. h. 61, 69, 70 3. Martin R Cleopas. Pemeriksaan Fisis Dada dan Paru.In :Sudoyo Aru,Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus et all editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1.Interna Publishing :Jakarta. 2007.p39-48) 4. Bickley Lynn, Szilagyi Peter.Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & riwayat Kesehatan.8th ed.Lippincott Williams & Wilkinss:USA.2003.p224;226-234; 2802811 5. Talley Nicholas,Connor Simmon.Clinical Examination A Systematic Guide to Physical Diagnosis.5th ed.Elsevier inc : USA.2007.p44-56;101-108) 6. Swartz Mark.Buku Ajar Diagnostik Fisik.Penerbit Buku Kedokteran

EGC:Jakarta.1995.p167; p. 170-185; 200-202; 325 7. Danusantoso H. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru.Hipokrates:Jakarta.1999.p 47-50 8. Willms,J.L., Schneiderman,Henry. Buku Saku Diagnosis Fisik. Jakarta: ECG. 2005.p.233-266.) 9. Perloff, Joseph K. Fourth Edition Physical Examination Of The Heart And Circulation. USA: PMPH. 2009. p. 200-211. 10. Region of abdomen. Available at:

http://www.scribd.com/doc/20431022/1/PEMERIKSAAN-FISIK-ABDOMEN. Accessed on March 31th 2012. 11. OGCCU King Edward Memorial Hospital team. Clinical Guidelines Abdominal Examination / Palpation Section B; 2009. P 1-2. Available at :

http://www.kemh.health.wa.gov.au/development/manuals/O&G_guidelines/sectionb/ 1/b1.6.2.pdf, accessed on March 31th 2012. 12. J. Michael, M.D. Klamut. Introduction to the Practice of Medicine II, Examination of the Abdomen; 2003. P 14. Available at :

87

http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/pdself/abdomen.pdf, accessed on March 31th 2012. 13. M. Reza, P. Paraskevas. Hospital Surgery chapter Abdominal Examination; 2009. P 742 14. Khasnis, R.M. Gokula. Spider Nevus. J postgrad Med; 2002. P48:307. Available at : http://www.jpgmonline.com/text.asp?2002/48/4/307/71. Accessed on March 31th 2012. 15. http://www.professionalmedicaleducation.co.uk/finals-revision-guide-book/courseguide-learning_surgery-abdomen.pdf. accessed on 31th March 2012. 16. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Vol. 4. Kurt J Isselbacher, et.al. 2002. Hal 270 17. Aru W, Bambang S, idrus A, Marcellus S, Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5thed. Interna Publishing. 2009: p33-50; p 70-2) 18. Undulation test. Available at: http://www.scribd.com/doc/27922543/pemeriksaanasites. Accessed on March 31th 2012. 19. Seluk Beluk Pemeriksaan Kesehatan. Dr. R. Darmanto Djojodibroto Spp. Fccp. Pustaka Populer Obor. Jakarta 2001. Hal 53 20. Lumbantobing,SM.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.Jakarta:balai penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia.2008;19-20,139-149.

88