BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Bangsa Suku Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS : MS : 50 tahun : Laki-laki : Indonesia : Bali : Hindu : Tamat SMA : Sudah menikah : Polisi : Denpasar : 20 Juni 2013

Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2013

3.2 Anamnesis Keluhan Utama: Nyeri saat kencing Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 1 tahun. Nyeri dirasakan di siksikan terutama saat kencing. Nyeri terasa seperti enek. Pasien juga mengeluhkan sering merasa anyang-anyangan dan terasa tidak puas setelah kencing. Warna kencing dikatakan jernih, kadang-kadang berwarna kuning. Keluhan kencing berdarah dan kencing keluar batu disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang. Keluhan juga dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri hanya muncul kadang-kadang, kurang lebih 2 kali selama sebulan. Nyeri dirasakan tidak menjalar. Keluhan lain seperti demam, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Kebiasan menahan kencing disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien pernah mengalami keluhan kencing batu disertai darah pada tahun 1994. Saat itu, pasien hanya diberi penanganan medikamentosa, dan keluhan berhenti setelah menjalani pengobatan. Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit sistemik seperti alergi, hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes melitus disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan Pasien belum menjalani pengobatan terkait dengan keluhannya sekarang ini.

Riwayat Penyakit Keluarga Pihak keluarga ibu dari pasien memiliki riwayat kencing batu. Riwayat penyakit sistemik seperti alergi, hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes melitus pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Pribadi Pasien mengatakan mengkonsumsi air yang cukup setiap harinya, kurang lebih 12 L. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi kurang lebih 3 gelas per hari. Pasien juga mengkonsumsi minuman beralkohol kurang lebih 5-7 gelas per hari. Pasien juga suka minum soft drink, tetapi hanya kadang-kadang saja. Pasien juga gemar mengkonsumsi jeroan, daging, dan kacang-kacangan. Pasien sebagai bekerja polisi berpangkat aiptu. Pasien mengatakan saat bekerja lebih banyak duduk. Pasien tidak sedang mengonsumsi oabt-obatan tertentu. Sumber air minum adalah air mineral isi ulang.

3.3 Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Kesan sakit Kesadaran Tinggi badan Berat badan : tampak sakit sedang : compos mentis (GCS: E4V5M6) : 172 cm : 110 kg

BMI Gizi Lingkar pinggang Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur aksila Keadaan Kulit

: 37,1 kg/m2 : obese : : 130/80 mmHg : 84 kali/menit, regular, isi cukup : 20 kali/menit, teratur, tipe: torakoabdominal : 36,5C : normal

Pemeriksaan Fisik Umum Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-) THT Telinga Hidung Tenggorokan Lidah Kelenjar parotis Mukosa bibir Leher Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran Kelenjar tiroid Kelenjar parotis Thoraks Cor: Inspeksi Palpasi : tidak tampak pulsasi iktus kordis : iktus kordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra, kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V Auskultasi : S1, S2, tunggal, regular, murmur (-) Pulmo: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : sekret tidak ada, pendengaran tidak ada : sekret tidak ada : tonsisl T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) : ulkus (-), papil lidah atrofi (-) : tidak ditemukan pembesaran : basah, stomatitis angularis (-)

Palpasi Perkusi

: vocal fremitus (N/N) : sonor +/+ +/+ +/+

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/+/+ +/+ Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : distensi (-) : bising usus (+) normal : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), traube space (-), ginjal tidak teraba, murphys sign (-) Perkusi Ekstremitas : timpani (+) pada semua kuadaran, asites (-) : Tenaga 5555/5555, Tonus N/N 5555/5555 N/N Refleks fisiologis (bisep/trisep) (KPR/APR) Refleks patologis (H. Tromer) (Babinsky) Pemeriksaan Fisik Khusus (Status Urologi) Regio Flank : Nyeri tekan costo vertebral angle -/+ Nyeri ketok costo vertebral angle -/+ Ballotement -/+ Regio Suprapubic Regio Genital : Vesika urinaria tidak teraba, nyeri tekan (-) : dalam batas normal, discharge (-) ++/++ ++/++ -/-/-/-/-/-/-

3.4 Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap (20 Juni 2013)

Tes WBC #Lymph #Mid #Gran Hasil 7.5 3.2 0.3 4.0 Normal 4.8 10.8 0.8 4.0 0.1 0.9 2.0 40.0 Unit 10^3/L 10^3/ L 10^3/ L 10^3/ L

%Lymph %Mid %Gran HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PCT

42.1 (H) 5.2 52.7 19.5 (H) 5.59 52.0 93.1 34.8 (H) 37.5 (H) 13.6 38.7 158 9.0

20.0 40.0 3.0 9.0 50.0 70.0 14.0 18.0 4.70 6.10 42.0 52.0 79.9 99.0 27.0 31.0 33.0 37.0 11.5 14.5 30.0 47.0 150 450 6.80 10.00

% % % g/dL 10^6/L % fL Pg g/dL % fL 10^3/L fL %

0.142 (L) 0.150 0.400

Pemeriksaan Kimia Klinik (20 Juni 2013)

Paramater Glukosa Darah Sewaktu Uric Acid Creatinine Bun Albumin Chlorida Natrium Kalium Hasil 119 7.0 (H) 1.6 (H) 48 4.2 106 139 4.4 Satuan ml/dL ml/dL ml/dL ml/dL g/dL mmol/L mmol/L mmol/L <7 0.50 1.30 10 50 3.4 4.8 98 107 136 145 3.5 5.1 Nilai Rujukan

BOF (17 Juni 2013)

Tampak bayangan radioopaque pada paraVL 1-2 kiri dan paraVL 4 kiri Distribusi gas usus normal bercampur fecal material Kontur ginjal kanan kiri tertutup gas usus Udara bebas (-) Psoas shadow kanan kiri normal Tulang-tulang: spur pada korpus vertebra lumbalis Kesan: Susp. batu ginjal kiri dan batu ureter kiri 1/3 proksimal Spondylosis lumbalis

USG Urologi (17 Juni 2013)

Ginjal kanan : Ukuran normal, echocortex normal Pelviocalyceal system normal Batu (+) pada pole tengah dengan uk. 0,37 cm Kista (+) uk. 1,43 cm Massa (-) Ginjal kiri : Ukuran normal, echocortex normal Pelviocalyceal system dilatasi sedang disertai dilatasi ureter kiri proksimal Batu (+) pada pyelum dengan uk. 2,29 cm dan di pole bawah dengan uk. 0,63 cm Kista / massa (-) Buli Prostat : terisi cukup urine, dinding tidak menebal, batu / massa (-) : ukuran membesar (5,5 x 4,74 x 5,1 cm ~ vol. 69,7 mL), parenkim homogen, nodul (-), kalsifikasi (+) Kesan: Batu pole tengah ginjal kanan tanpa bendungan

Hidronephrosis kiri gr. III e.c. post renal Batu ginjal kiri Kista di ginjal kanan Pembesaran prostat dengan kalsifikasi

Thorax Foto (20 Juni 2013)

Cor: CTR Pulmo:

EKG (20 Juni 2013)

3.5 Diagnosis a. Hidronefrosis Grade III e. c. Batu Ureter Sinistra b. Batu Ginjal Dekstra Pole Tengah c. Batu Ginjal Sinistra Pole Bawah

3.6 Penatalaksanaan Planning Terapi a. MRS b. IVFD RL 16 tetes/menit

c. Injeksi Cefros 1 gram iv d. Ureterolitotomi + DJ Stent Sinistra

Laporan Operasi Tanggal Operasi: 20 Juni 2013 Diagnosis Pra Bedah: Hidronefrosis Grade III ec batu ureter 1/3 proksimal sinistra Diagnosis Pasca Bedah: Pasca ureterolitotomi dan DJ stent S Laporan Operasi Pasien narkose dan antisepsis Ureter dikenali Pasang tangel Dikeluarkan batu Urin jernih keluar dari arah ginjal Drainase ke distal lancar Pasang DJ Stent Ureter dijahit Rongga retro Pasang drain Leakagae ditutup

Instruksi pasca ureterolitomi dan DJ Stent S 1. 2. Tidak puasa setelah sadar betul dan BU + 3. IVFD D10% : RL (2:1) 24 tetes/menit 4. Obat: Cefros 2 x 1 gram, Ronex 3 x1, Vitamin K 3 x 1, Analgetik 5. Cek Hb dan elektrolit 6. BOF Ulang besok 7. Monitor drain + DC 8. Alat DJ Stent = 1 juta

3.8 Perjalanan Penyakit

Tanggal Subyektif, Obyektif, Analisis/penilaian, Perencanaan

22 Juni 2013

S:

Demam (-), mual (-), flatus (-) Compos mentis

O:

TD: 120/80 mmHg, Tax: 36,4C DC: 1200 cc/21 jam BOF: post DJ Stent baik

A: P:

Pasca Ureterolitotomi + DJ Stent S Th/ lanjut Diet Mobilisasi mika-miki Monitor drain + DC

23 Juni 2013

S: O:

Demam (-), flatus (+) Compos mentis TD: 120/80 mmHg; Tax: 36C Drain: 10 cc/24 jam; DC: keruh 1000 cc

A: P:

Pasca Ureterolitotomi + DJ Stent S Th/ lanjut Novalgin 3 x 1 ampul Besok aff drain + rawat luka Mobilisasi

24 Juni 2013

S: O:

Demam (-) Compos mentis Tax: 36C Luka operasi kering

A: P:

Pasca Ureterolitotomi + DJ Stent S Th/ Oral Levocin 1x1 Acetan 3 x1 VipAlbum 2x2 Aff infus Aff DC BPL