BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Batu saluran kemih adalah penyakit di mana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistin.(ND1)

2.2 Epidemiologi Berdasarkan data epidemiologi di Amerika Serikat pada tahun 2000, insidensi tertinggi batu saluran kemih bagian atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun (11,2 per-100.000 populasi) dan tertinggi kedua pada kelompok umur 65-74 tahun (10,7 per-100.000 populasi). Insidensi batu saluran kemih bagian atas lebih banyak terjadi pada laki-laki (74 per-100.000 populasi), dibandingkan pada perempuan (51 per-100.000 populasi). Sedangkan untuk batu saluran kemih bagian bawah, insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 75-84 tahun (18 per-100.000 populasi) dan tertinggi kedua pada kelompok umur 65-74 tahun (11 per-100.000 populasi). Insidensi batu saluran kemih bagian bawah juga lebih banyak terjadi pada laki-laki (4,6 per-100.000 populasi) dibandingkan perempuan (0,7 per-100.000 populasi).(US) Batu kalsium oksalat (dengan atau tanpa fosfat) adalah jenis batu tersering (68%). Sisanya adalah batu asam urat sebanyak 17%, batu infeksi sebanyak 12%, dan batu kalsium fosfat murni sebanyak 3%. Suatu studi kohort prospektif besar di Amerika Serikat membandingkan frekuensi batu berdasarkan jenis kelamin. Pada laki-laki batu kasium 71,5%, asam urat 23,1%, strufit 5%, dan sistin 0,5%. Sedangkan pada perempuan, komposisi batu terdiri dari kalsium 86,2%, asam urat 11,3%, strufit 1,3%, dam sistin 1,3%.(Epid)

Di Indonesia, data tentang batu saluran kemih belum banyak dilaporkan secara lengkap. Angka kejadian batu saluran kemih di Makasar pada tahun 1977 sampai 1979 sekitar 269, pada tahun 1987 sampai 1992 sekitar 122, dan pada tahun 1997 sampai 1998 sekitar 50. Data terakhir pada tahun 2002 sampai 2004 sekitar 199. Kejadian batu saluran kemih di RSCM dilaporkan sekitar 0,5% dan di RS PGI Cikini ditemukan sekitar 530 orang penderita setiap tahunnya.(PK) Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007, jumlah pasien rawat inap batu saluran kemih adalah 113 orang. Kejadian batu saluran kemih pada laki-laki sebanyak 91 orang (80,5%) lebih banyak dibandingkan penderita perempuan yang hanya 22 orang (19,5%). Sedangkan dari umur penderita dapat, batu saluran kemih terjadi paling banyak pada rentang umur 46-60 tahun (39,8%). Komposisi batu saluran kemih yang paling banyak adalah kalsium oksalat. Kalsium oksalat ditemukan pada semua batu saluran kemih yang dianalisis 113 sampel (100%), yang terbanyak kedua adalah struvit yang ditemukan pada 109 sampel (96,5%), dan yang terbanyak ketiga adalah sistin yang ditemukan pada 75 sampel (66,4%).(PK)

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaankeadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.(Purnomo) Faktor intrinsik itu antara lain adalah: a. Herediter (keturunan)
Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit batu saluran kemih. Riwayat anggota keluarga sebelumnya yang pernah menderita batu saluran kemih akan memberikan resiko lebih besar timbulnya gangguan atau penyakit batu saluran kemih pada anggota keluarga lainnya. Lebih kurang 3040% penderita kalsium oksalat mempunyai riwayat keluarga yang positif menderita batu saluran kemih. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor

keturunan

tersebut

sampai

sekarang

belum

diketahui

secara

jelas.(Purnomo)(Epid)(ND2)(USU)

b. Umur
Umur terbanyak penderita batu saluran kemih di negara-negara barat adalah 2050 tahun, sedangkan di Indonesia banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.(Purnomo)(ND1)

c. Jenis kelamin Kejadian batu saluran kemih berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian batu saluran kemih pada laki-laki disebabkan oleh beberapa hal yaitu 1) anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan; 2) secara alamiah di dalam air kemih lakilaki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan; 3) pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi; serta 4) laki-laki memiliki hormon testosteron yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, sedangkan adanya hormon estrogen pada perempuan mampu mencegah agregasi garam kalsium.(Purnomo)(ND1) d. Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan dari batu saluran kemih. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH urin menjadi alkali. Hal ini menyebabkan pengendapan garam-garam fosfat sehingga mempercepat pembentukan batu yang telah ada.(ND2) e. Obesitas Berat badan, indeks massa tubuh, dan lingkar pinggang memiliki hubungan yang positif dengan risiko terjadinya batu saluran kemih. Risiko terjadinya batu ginjal lebih besar pada wanita yang obesitas dibandingkan pria yang juga obesitas. Resistensi insulin juga dilaporkan berkaitan dengan kadar pH dan amonium urin yang rendah sehingga meningkatkan risiko terjadinya batu asam urat.(Epid) f. Hipertensi

Hubungan antara hipertensi dan batu ginjal telah dilaporkan pada kedua jenis kelamin. Pada studi prospektif, orang dengan riwayat batu ginjal cenderung mengidap hipertensi, sementara orang dengan hipertensi cenderung mengidap batu ginjal, terutama apabila mereka memiliki berat badan yang

berlebih.(Epid) Beberapa faktor ekstrinsik di antaranya adalah: a. Geografi Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden batu saluran kemih di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makan, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predisposisi kejadian batu saluran kemih. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu). Indonesia termasuk dalam sabuk batu ini. Prevalensi batu saluran kemih juga banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Hal tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat di mana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti fospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya.

(Purnomo)(USU)(Lina) b. Iklim dan temperatur Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat. Tempat yang bersuhu panas misalnya, di daerah tropis atau kamar mesin, akan menyebabkan pengeluaran keringat yang banyak, mengurangi produksi urin, dan mempermudah pembentukan batu saluran kemih.(Purnomo)(Lina)(USU) c. Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insidensi batu saluran kemih.(Purnomo)

d. Diet Konsumsi makanan tinggi protein dan garam yang berlebihan akan meningkatkan pembentukan risiko pembentukan batu saluran kemih. Diet banyak purin (kerang-kerangan, anggur), oksalat (teh, kopi, cokelat, minuman soda, bayam), dan kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin dan jeroan) mempermudah terjadinya pembentukan batu saluran kemih. Minuman soft drink lebih dari 1 liter per minggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor yang dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian ini tidak jelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkan ekskresi kalsium dan ekskresi asam urat dalam air kemih serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Makanmakanan yang banyak mengandung serat dan protein nabati mengurangi risiko penyakit batu dan makanan yang mengandung lemak dan protein hewani akan meningkatkan risiko penyakit batu.(USU) (Purnomo)(Papdi) e. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.(Purnomo) f. Kebiasaan menahan buang air kemih Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya infeksi saluran kemih. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit.(Lina) g. Obat-obatan Penggunaan obat-obatan seperti anti hipertensi seperti diazida berhubungan dengan peningkatan frekuensi batu triamteren, begitu juga penggunaan antasida yang mengandung silikat berhubungan dengan pembentukan batu silikat.(USU)

2.4 Patogenesis Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis

seperti pada hiperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan

batu.(Purnomo) Proses perubahan kristal yang terbentuk pada tubulus menjadi batu masih belum sejelas proses pembuangan kristal melalui aliran kemih yang banyak. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, Ph larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. (Purnomo)(Papdi) Terbentuknya atau tidaknya batu di saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal.(Purnomo) Ion magnesium (Mg++) dikenal dengan menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Demikian pula sitrat jika berikatan dengan ion kalsium (Ca++) membentuk garam kalsium sitrat; sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat maupun fosfat berkurang. Hal ini

menyebabkan

kristal

kalsium

oksalat

atau

kalsium

fosfat

jumlahnya

berkurang.(Purnomo) Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, atau osteopontin. Defisiensi zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.(Purnomo).

2.5 Klasifikasi Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin. Data mengenai kandungan atau komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.(Purnomo)(ND1) a. Batu kalsium(Purnomo)(USU)(nd2) Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan batu saluran kemih yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus. Batu ini kadang-kadang dijumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Kelebihan kalsium dalam darah secara normal akan dikeluarkan oleh ginjal melalui urine. Penyebab tingginya kalsium dalam urine antara lain peningkatan penyerapan kalsium oleh usus, gangguan kemampuan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan peningkatan penyerapan kalsium tulang. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: (USU)(Lina) 1) Whewellite (monohidrat) yaitu batu berbentuk padat, warna cokelat atau hitam, dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

2) Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dihidrat) yaitu batu berwarna kuning, lebih mudah dihancurkan dibandingkan whewellite, namun tipe ini memiliki angka residif yang tinggi. b. Batu asam urat(Purnomo)(USU) Lebih kurang 5-10% penderita batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk batu staghorn (tanduk rusa) yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. c. Batu Struvit Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) atau (Mg NH4 PO4. H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3 kation (Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea. Pada batu struvit, volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari

fosfat.(Purnomo)(nd1)(USU) d. Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan dalam absorbsi sistin di mukosa usus. Demikian batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin menjadi asam urat. Batu triamterene berkaitan dengan penggunaan antihipertensi seperti Diazida. Pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat atau alumino-metilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan timbulnya batu

silikat.(Purnomo)(Smith)

2.6 Manifestasi Klinis Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada: posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Umumnya batu berasal dari ginjal dan bergerak ke arah distal, menyebabkan derajat obstruksi yang bervariasi terutama pada daerah yang sempit seperti perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. Keluhan khas dari batu urin bagian atas ialah adanya kolik ginjal di samping rasa tidak enak di pinggang ataupun adanya gejala-gejala infeksi saluran kemih bagian baik atas maupun bawah.(Purnomo)(Medscape)(USU) Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Nyeri kolik ginjal akut dan berat dapat membangunkan penderita yang sedang tidur. Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hiperperistaltis, dan iritasi mukosa berperan dalam menimbulkan nyeri pada pasien batu

ginjal.(Purnomo)(Medscape)(USU)

Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan sebagai pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. Hal ini akan dikeluhkan pasien sebagai air kemih yang berpasir (kristaluria). Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang-kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik.(Purnomo)(ND1) Berat ringannya gejala yang timbul pada serangan akut tergantung pada lokasi dari batu dan beberapa regio biasanya terlibat: a. Kaliks ginjal: Batu atau benda lain pada kaliks atau divertikel kaliks dapat menimbulkan obstruksi dan renal kolik. Umumnya, batu non-obstruksi menyebabkan nyeri secara periodik, oleh karena obstruksi yang hilang timbul. Nyeri dirasakan tumpul pada daerah flank atau punggung dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Nyeri biasanya diperberat setelah mengonsumsi air dalam jumlah yang banyak. Batu kaliks biasanya kecil dan banyak, sering bisa lewat secara spontan. Retensi jangka panjang melawan aliran urine dan melawan kekuatan gravitasi dan peristaltis antegrade menyiratkan elemen yang signifikan dari obstruksi.(Medscape)(Smith) b. Pelvis ginjal: Batu dengan diameter lebih dari 1 cm umumnya menyebabkan obstruksi pada perbatasan uretero-pelvik, dapat menimbulkan nyeri yang hebat pada sudut kostovertebra. Nyeri ini bervariasi dari terasa tumpul sampai tertusuk-tusuk dan biasanya konstan, menjemukan, dan sulit untuk diabaikan. Nyeri sering menjalar ke daerah flank dan ke arah anterior kuadran abdomen ipsilateral atas. Gejala sering hilang timbul, umumnya terjadi setelah minum air dalam jumlah yang banyak. Batu staghorn parsial atau komplet pada pelvis ginjal tak selalu menyebabkan obstruksi, dan pada batu yang bukan obstruktif ini sering gejala lebih sedikit seperti nyeri flank dan punggung. (Medscape)(USU) c. Ureter proksimal dan tengah: Batu atau objek lain pada ureter bagian proksimal dan tengah sering menyebabkan nyeri yang hebat dan tajam pada daerah punggung (CVA) dan daerah flank. Nyeri ini dapat makin berat dan

hilang timbul jika batu bergerak sepanjang ureter dan menyebkan obstruksi sementara. Batu yang telah menyangkut pada daerah tertentu mungkin memberikan nyeri yang lebih sedikit, terutama jika obstruksi parsial. Nyeri yang berkaitan dengan batu ureter sering diproyeksikan ke dermatomal yang berhubungan dan regio inervasi saraf spinal. Nyeri dari batu ureter proksimal sering menjalar ke regio lumbar dan flank. Batu ureter tengah cenderung menjalar secara kaudal dan anterior menuju perut bagian tengah dan bawah dengan pola seperti pita melengkung(Medscape)(Smith) d. Ureter distal: batu pada ureter distal sering menyebabkan nyeri yang menjalar ke paha atau testis pada laki-laki dan labia mayora pada perempuan.(Smith) e. Kandung kemih: Biasanya asimtomatis dan relatif lebih mudah lewat selama urinasi. Sekali-kali pasien mengeluhkan kencing yang tiba-tiba berhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Biasanya batu dengan ukuran lebih kecil dengan diameter 5-10 mm atau kurang, dapat lewat secara spontan dan jarang tertahan di kandung kemih, kecuali bila ada obstruksi dan adanya urin sisa.(Purnomo)(USU) f. Batu uretra: Umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fosa naviculare. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan di tempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes, dan nyeri.(Purnomo) Selain nyeri, gejala-gejala lain yang mungkin timbul adalah: 1. Hematuria: Pasien sering mengeluh hematuria atau urin berwarna seperti teh Namun lebih kurang 10-15% penderita batu urin tidak menderita hematuria.(USU) 2. Kristaluria: pasien mengeluhkan air kemih yang berpasir.(nd1) 3. Demam: Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaduratan di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomik pada saluran kemih yang mendasari

timbulnya urosepsis dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotika.(Purnomo) 4. Mual dan muntah: Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter)
seringkali menyebabkan mual dan muntah.(ND1)

Permeriksaan fisik yang lengkap merupakan komponen yang penting dalam mengevaluasi beberapa pasien yang diduga menderita batu urin. Secara klasik pasien datang dengan keluhan kolik ginjal khasnya dengan nyeri yang hebat dan menggeliat kesakitan, sering dengan usaha macam-macam untuk mengurangi rasa sakit. Fakta ini membantu membedakan dengan pasien iritasi peritoneum dimana untuk mengurangi rasa sakit pasien tidak berani

bergerak.(USU)(Medscape) Hasil pemeriksaan fisik lain dapat berupa: (Purnomo)(USU) a. Komponen lain dari kolik ginjal: takikardia, keringatan, mual b. Demam: tak selalu, jika ada mungkin hidronefrosis dengan infeksi, pionefrosis atau abses perinefrik. c. Mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, dan retensi urine. d. Pemeriksaan abdomen dan genetalia biasanya meragukan (harus hati-hati). Bila pasien merasakan nyeri didaerah terebut, tapi tanda-tanda kelainan tidak ada dijumpai, maka kemungkinan nyeri berasal dari batu ginjal.

2.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain: 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan leukosituria, hematuria, dan dijumpai berbagai kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urin mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab

timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat di dalam darah maupun urine). Selain itu, nilai pH urine harus diuji karena batu sistin dan asam urat dapat terbentuk jika nilai pH kurang dari 6,0, sementara batu fosfat dan struvit lebih mudah terbentuk pada pH urine lebih dari 7,2.(Purnomo)ND1) 2. Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen dapat menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi batu, serta membedakan batu kalsifikasi. Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai di antara batu lain, batu MAP bersifat semiopak, sedangkan batu asam urat bersifat non-opak (radiolusen). Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil, dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan batu luar ginjal.(Purnomo)(Papdi) 3. Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen(Purnomo) 4. Retrograte Pielografi (RPG) Dilakukan bila pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan.(ND2) 5. CT Scan CT Scan (Computerized Tomography) adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain.(ND2) 6. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Ultrasonografi dapat menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi batu. Selain itu, dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem kolektikus. Keterbatasan

pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.(Purnomo)(Papdi)

2.8 Penatalaksanaan Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka. 1. Konservatif Terapi konservatif ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar secara spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.(Purnomo) 2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau batu buli-buli menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan terbukti dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.(Purnomo)(ND1) Persyaratan BSK yang dapat ditangani dengan ESWL (ND2) a. Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. b. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm. c. Fungsi ginjal masih baik. d. Tidak ada sumbatan distal dari batu. 3. Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara

mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.(Purnomo) Beberapa tindakan endourologi antara lain: (Purnomo) a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. b. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli). Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau system pielokaliks ginjal. Dengan memakai energy tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun system pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau ureterorenoskopi ini. d. Ekstraksi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia. 4. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 5. Bedah Terbuka Di klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakantindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang

sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas. Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80% batu akan keluar secara spontan, sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal, kemungkinan keluar spontan 90%. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat juga menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu dengan ukuran lebih dari 1 cm tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. Oleh karena itu, ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yang sangat yang tidak tertahankan oleh penderita, dan penanganan medis yang tidak berhasil. Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm ke bawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel. Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cm dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi externa. Komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra. 6. Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

2.9 Komplikasi Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi yang berkepanjangan pada urothelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter, dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut

dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter. Khusus pada batu uretra, dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak proksimal dari batu ureter.

2.10 Pencegahan Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.(Purnomo) Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa: (Purnomo) 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter per hari. 2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. 3. Aktivitas harian yang cukup. 4. Pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: (Purnomo, Papdi) 1. Rendah protein (sebesar 1g/kg berat badan/hari), karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine, ekskresi asam urat, menurunkan sitrat dalam air kemih, dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. 2. Rendah oksalat. 3. Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80 samoai 100 mq/hari) dapat memperbaiki reabsorbsi kalsium proksimal, sehingga terjadi

pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200 sampai 80 meq/hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium sebanyak 100 mg/hari (2,5 mmol/hari).(Papdi)

4. Rendah purin. 5. Hindari masukan minum gas (soft drinks) lebih 1 liter permimggu. Ditemukan kekambuhan batu sebesar 15 persen lebih tinggi dalam 3 tahun dibandingkan kelompok peminum cairan lain.(Papdi) Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorbs oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat, dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah dapat merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal. Keadaan ini akan memperburuk penurunan densitas tulang pada beberapa pasien.(Papdi)