Topik: Jiwa (Episode Depresif dengan Gejala Somatik) Tanggal (Kasus): 13 September 2013 Tanggal Presentasi: Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Laki-laki, 15 tahun, nyeri dada, sesak, murung, sering menangis, mengurung diri, cepat lelah, sering terbangun dini hari. Tujuan: Diagnosis dan tatalaksana episode depresif dengan gejala somatik. Bahan Bahasan: Cara Membahas: Data Pasien: Data Klinik: Data Utama untuk Bahan Diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Episode depresif sedang dengan gejala somatik, nyeri dada, sesak, sering terbangun dini hari, sering menangis, murung, mengurung diri di kamar, nafsu makan berkurang, tidak mau sekolah, sering pusing di pagi hari, cepat lelah jika melakukan aktifitas sehari-hari, keluhan mulai terjadi sejak ibu pasien meninggal 1 bulan yang lalu. 2. Riwayat Pengobatan: Pasien sebelumnya sempat berobat ke dokter spesialis jantung dan pembuluh darah, dikatakan tidak ada kelainan.
1

Presenter: dr. Anak Agung Ngurah Eva Primananda, S.Ked Pendamping: dr. Luh Putu Sudiati dan dr. Ketut Sukadani

Tinjauan Pustaka Diskusi

Riset Presentasi dan Diskusi

Kasus Email

Audit Pos Nomor Registrasi: 61911 Terdaftar Sejak: 13 September 2013

Nama: KRW Telp:

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik. 4. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang lain yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga disangkal. 5. Riwayat Pekerjaan: Pasien merupakan siswa kelas 2 SMP. 6. Lain-lain: Pasien dari kecil diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dikatakan lebih dekat dengan ibunya. Pasien dikatakan memiliki pribadi yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya ke orang terdekat. Pasien tidak mengonsumsi alkohol atau obat-obatan tertentu. Daftar Pustaka: a. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2001. p. 64-5. b. Muchid A, et al. Pharmaceutical Care untuk Penderita Gangguan Depresif. Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI; 2007. p. 1-57. c. Tylee A, Gandhi P. The Importance of Somatic Symptoms in Depression in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005; 7: 167-76. Hasil Pembelajaran: 1. Memahami gangguan mood dan afek. 2. Memperkirakan faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan depresif. 3. Memahami gejala-gejala klinis gangguan depresif. 4. Mengenali gejala-gejala somatik pada pasien dengan gangguan depresif.
2

5. Memahami penanganan gangguan depresif. 6. Memahami dampak gangguan depresif pada pasien, keluarga, dan lingkungan.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subyektif: Pasien mengeluhkan nyeri dada bagian kanan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang kadang-kadang menjalar ke dada kiri. Nyeri dada disertai sesak yang tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan mual dan muntah disangkal. Nyeri sering kumat saat pagi hari. Selama 1 bulan belakangan ini, pasien sering terbangun dini hari dan berteriak-teriak. Pasien sering menangis, murung, dan mengurung diri kamar. Pasien masih bisa disuruh makan, tapi lebih sedikit dari biasanya. Kegiatan mengurus diri seperti mandi masih mau dilakukan oleh pasien. Pasien tidak mau sekolah. Pasien juga mengaku sering pusing di pagi hari, cepat lelah jika melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan ini mulai terjadi sejak ibu pasien meninggal 1 bulan yang lalu. Pasien dari kecil diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dikatakan lebih dekat dengan ibunya. Pasien dikatakan memiliki pribadi yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya ke orang terdekat. Pasien sebelumnya sempat berobat ke spesialis jantung dan pembuluh darah, tetapi dikatakan tidak ada kelainan. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat penyakit sistemik disangkal. Riwayat keluarga juga disangkal. Pasien tidak sedang mengonsumsi alkohol atau obat-obatan tertentu.

2. Obyektif: Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 66 kali/menit, respirasi 18 kali/menit, suhu 36,5C, dan saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan fisik, status interna dan neurologis masih dalam batas normal. Dari status psikiatri, pada deskripsi umum didapatkan, penampilan wajar, roman muka sesuai umur, tampak murung, kontak visual verbal baik, dan kesadaran jernih. Dari keadaan afektif tampak mood/afek sedih dan appropriate. Pada proses pikir didapatkan bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren, dan tidak ada waham. Pada pencerapan, tidak ditemukan adanya halusinasi maupun ilusi.
3

Pemeriksaan sensorium dan kognisi seperti orientasi, daya ingat, konsentrasi dan perhatian, wicara, berpikir abstrak, serta intelegensi, masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan dorongan instingtual, ditemukan insomnia dan hipobulia. Pemeriksaan psikomotor tampak tenang. Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa EKG, hasilnya masih dalam batas normal.

3. Assessment (Penalaran Klinis): Depresi adalah suatu gangguan keadaan tonus perasaan yang secara umum ditandai oleh rasa kesedihan, apati, dan pesimisme. Gangguan depresif dapat terjadi pada semua umur, dengan riwayat keluarga mengalami gangguan depresif, biasanya dimulai pada usia 15 dan 30 tahun. Usia paling awal dikatakan 5-6 tahun sampai 50 tahun dengan rerata pada usia 30 tahun. Gangguan depresif berat rata-rata dimulai pada usia 40 tahun (20-50 tahun). Epidemiologi ini tidak tergantung ras dan tak ada korelasinya dengan sosioekonomi. Perempuan juga dapat mengalami depresi pasca melahirkan anak. Perempuan mempunyai kecenderungan dua kali lebih besar mengalami gangguan depresif daripada laki-laki. Banyak orang mengalami gangguan depresif terkait dengan penggunaan napza dan alkohol karena napza terdiri dari substansi kimia yang mempengaruhi fungsi otak. Penggunaan napza akan membuat zat kimiawi otak mengalami ketidakseimbangan, sehingga mengganggu proses pikir, perasaan, dan perilaku. Pada kasus, pasien inisial KRW, laki-laki, umur 15 tahun, suku Bali, belum menikah, serta tidak sedang mengonsumsi alkohol dan obat-obatan tertentu. Penyebab gangguan jiwa senantiasa dipikirkan dari sisi organobiologik, sosiokultural dan, psikoedukatif. Dari sisi biologik dikatakan adanya gangguan pada neurotransmiter norefinefrin, serotonin, dan dopamin. Dari penelitian suatu keluarga, gangguan depresi mayor dan gangguan bipolar terkait erat dengan hubungan saudara; juga pada anak kembar. Ini merupakan suatu bukti adanya kerentanan biologik pada genetik keluarga tersebut. Gangguan depresif juga mungkin dialami oleh mereka yang tidak mempunyai faktor biologik sebagai kontributor terhadap terjadinya gangguan depresif, hal ini lebih merupakan gangguan psikologik. Berbagai faktor psikologik memainkan peran terjadinya gangguan depresif. Kebanyakan gangguan depresif karena faktor psikologik terjadi pada gangguan depresif ringan dan sedang, terutama gangguan depresif reaktif. Faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan psikologik dan usaha seseorang mengatasi masalah. Faktor pembelajaran sosial juga menerangkan kepada kita mengapa masalah psikologik kejadiannya lebih sering muncul pada anggota
4

keluarga dari generasi ke generasi. Menurut Freud, kehilangan obyek cinta, seperti orang yang dicintai, pekerjaan tempatnya berdedikasi, hubungan relasi, harta, sakit terminal, sakit kronis, dan krisis dalam keluarga merupakan pemicu episode gangguan depresif. Seringkali kombinasi faktor biologik, psikologik dan lingkungan merupakan campuran yang membuat gangguan depresif muncul. Pada kasus ini, tidak ditemukan adanya riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. Pasien dari kecil diasuh oleh kedua orang tuanya di mana pasien lebih dekat dengan ibunya. Pasien memiliki pribadi yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya ke orang terdekat. Faktor pencetus keluhankeluhan yang terjadi pada pasien kemungkinan adalah kehilangan obyek cinta, yaitu ibu pasien yang meninggal 1 bulan lalu. Gejala gangguan depresif berbeda-beda dari satu orang ke orang lainnya, hal ini juga dipengaruhi oleh beratnya gejala. Gangguan depresif mempengaruhi pola pikir, perasaan, dan perilaku seseorang serta kesehatan fisiknya. Gangguan depresif tidak mempunyai gejala fisik yang sama dan bervariasi dari satu orang ke orang lain. Sekitar dua pertiga pasien dengan depresi datang dengan keluhan somatik. Keluhan tersebut antara lain adalah perubahan nafsu makan dan libido, kurang energi, gangguan tidur, gejala somatik tanpa nyeri (pusing, palpitasi, sesak), serta keluhan nyeri (nyeri kepala, nyeri punggung, nyeri muskuloskeletal, gangguan gastrointetinal). Kebanyakan gejala dikarenakan mereka mengalami stres yang besar, kekhawatiran, dan kecemasan terkait dengan gangguan depresifnya. Pada kasus, pasien datang dengan keluhan nyeri dada bagian kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang kadang-kadang menjalar ke dada kiri. Nyeri juga disertai sesak yang tidak membaik dengan perubahan posisi. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, ditemukan dalam batas normal. Pasien juga pernah kontrol ke dokter spesialis jantung dan pembuluh darah, dikatakan tidak ada kelainan. Gangguan ini bukan hanya mengimbas orang yang mengalaminya tetapi juga membuat dampak pada anggota keluarga dan lingkungan. Karena gangguan depresif, seseorang menjadi kehilangan minat, termasuk minat pada pemeliharaan diri sampai aktivitas pekerjaan. Dengan demikian akan membuat kerugian ekonomi di tempat kerja karena seseorang tak lagi dapat bekerja, sementara itu keluarga yang perlu merawatnya juga kehilangan waktu dan tenaga, serta terganggu aktivitas kesehariannya. Gangguan depresif yang serius akan merusak hubungan antar orang termasuk dalam keluarga. Pada pasien ini, keluhan yang dialami mengalami dampak pada anggota keluarga dan lingkungan. Pasien tidak mau sekolah. Selain itu ayah pasien juga kehilangan waktu dan tenaga untuk mengantar pasien keliling berobat.
5

4. Plan: Diagnosis: Dalam klasifikasi Pedoman Diagnosis Gangguan Jiwa-III terbitan Departemen Kesehatan, yang menganut klasifikasi WHO: ICD-X, digunakan istilah gangguan jiwa dan tidak ada istilah penyakit jiwa. Pendekatan gangguan jiwa adalah pendekatan sindrom atau kumpulan gejala, dalam hal ini sindroma atau pola perilaku, atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan atau hendaya di dalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia. Kriteria diagnostik dapat dilihat pada tabel 1 sampai 3.
Tabel 1 Episode Depresif Gejala Utama a. Afek depresif, b. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. a. b. c. d. e. f. g. Gejala Lainnya Konsentrasi dan perhatian berkurang. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Tidur terganggu. Nafsu makan berkurang.

Tabel 2 Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang (F32.1) a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi pada episode depresi ringan. b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya. c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 3 minggu. d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik F32.11 = Dengan gejala somatik

Tabel 3 Gangguan Somatik

a. b. c. d. e.

Gangguan Somatik yang Dapat Muncul pada Episode Depresif Pucat. f. Nyeri kepala, nyeri punggung, nyeri pada Hilangnya libido. muskuloskeletal. Kekurangan energi. g. Gangguan pencernaan. Insomnia awal dan terminal. h. Retardasi psikomotor. Pusing, palpitasi, sesak. i. Agitasi psikomotor.

Pada pasien ini didiagnosis dengan episode depresif sedang dengan gejala somatik. Pada pasien ditemukan 3 gejala utama dan 3 gejala lainnya (konsentrasi dan perhatian berkurang, tidur terganggu, nafsu makan berkurang). Keluhan berlangsung kurang lebih 1 bulan dan menggangu aktivitas pasien sebagai siswa. Pada pasien juga ditemukan gejala somatik yaitu insomnia, sesak, dan nyeri dada.

Pengobatan: Gangguan depresif dapat diobati dan dipulihkan melalui konseling/psikoterapi dan beberapa diantaranya memerlukan tambahan terapi fisik maupun kombinasi keduanya. Karena ada beberapa faktor yang saling berinteraksi untuk timbulnya gangguan depresif, penatalaksanaan yang komprehensif sangat diperlukan. Jenis terapi bergantung dari diagnosis, berat penyakit, umur penderita, dan respon terhadap terapi sebelumnya. Terapi gangguan depresif memerlukan peran serta individu yang bersangkutan, keluarga maupun praktisi medis dan paramedis yang profesional. Pada pasien ini, direncanakan untuk dikonsulkan ke dokter spesialis kedokteran jiwa untuk evaluasi dan penanganan lebih lanjut.

Pendidikan: a. Edukasi tentang episode depresif. b. Pentingnya dukungan keluarga dan lingkungan dalam penanganan episode depresif.

Konsultasi: Pasien direncanakan untuk dikonsulkan ke dokter spesialis kedokteran jiwa untuk evaluasi dan penanganan lebih lanjut. Pasien sebelumnya sempat kontrol ke spesialis jantung dan pembuluh darah, dikatakan tidak ada kelainan.