Intervensi gaya hidup dalam terapi non-alcoholic fatty liver disease pada dewasa: sebuah review sistematik

Abstrak Non-alcoholic fatty liver disease merupakan masalah klinis yang serius dan berkembang. Meskipun modifikasi gaya hidup, yaitu diet dan aktivitas fisik, menjadi terapi yang disarankan, saat ini tidak ada evaluasi sistematis tentang efektivitasnya. Ulasan ini menerapkan pendekatan sistematis untuk mengevaluasi perubahan gaya hidup yang dipelajari untuk saat ini. Medline (Pubmed), Scopus, dan Cochrane Controlled Trials Register diteliti untuk studi dan kelompok studi menilai efek dari diet, aktivitas fisik, dan / atau modifikasi latihan pada populasi dewasa dengan nonalcoholic fatty liver disease. Penanda hasil yang diteliti adalah indikator steatosis, bukti histologis dari inflamasi dan fibrosis, dan kontrol glukosa / sensitivitas insulin. Kami mengidentifikasi 23 penelitian untuk dimasukkan; tujuh di antaranya memiliki kelompok kontrol, tetapi hanya enam yang diacak. Sebelas kelompok menerima intervensi diet saja, dua latihan saja, dan 19 diet dan aktivitas fisik / olahraga. Studi secara konsisten menunjukkan penurunan lemak hati dan / atau konsentrasi aminotransferase hati, dengan korelasi terkuat dengan pengurangan berat badan. Dari 5 studi yang melaporkan perubahan histopatologi, semua menunjukkan kecenderungan pengurangan peradangan, 2 di antaranya secara statistik signifikan. Perubahan fibrosis kurang konsisten dengan hanya satu studi yang menunjukkan penurunan yang signifikan. Sebagian besar penelitian juga melaporkan peningkatan dalam kontrol glukosa / sensitivitas insulin setelah intervensi. Namun, desain studi, definisi penyakit, metode penilaian, dan intervensi bervariasi dalam seluruh studi. Modifikasi gaya hidup yang mengarah ke pengurangan berat badan dan / atau meningkatkan aktivitas fisik secara konsisten mengurangi lemak hati dan meningkatkan kontrol glukosa / sensitivitas insulin. Data yang terbatas juga menyarankan bahwa intervensi gaya hidup dapat memberikan manfaat dapat histopatologi.

Pendahuluan

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) merupakan kondisi hepar yang mencakup steatosis hepar melalui steatohepatitis hingga sirosis. Prevalensinya diperkirakan antara 20% dan 33% pada populasi dewasa tergantung criteria dan negara. Prevalensinya meningkat dengan derajat obesitas dan kondisinya sangat umum pada pasien dengan diabetes tipe 2. Peningkatan prevalensi obesitas dan diabetes tipe 2, terutama pada usia muda, meyakinkan bahwa NAFLD masih merupakan masalah klinis yang makin berkembang di masa depan. Peningkatan konsentrasi triasilgliserol intrahepatik (IHTAC) merupakan langkah awal perkembangan steatohepatitis, fibrosis hati, sirosis hati, dan karsinoma hepatoselular. Kelebihan lemak hepar juga berkaitan dengan resistensi insulin dan merupakan faktor risiko independen diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular. Lemak hepar merupakan bagian dari respon adaptif terhadap stres dan sebagai biomarker fluks NEFA, stres yang dimediasi oksidatif, ER, dan sitokin yang menyebabkan steatosis dan kerusakan hepar progresif. Modifikasi gaya hidup, diet, aktivitas fisik, dan perilaku berkaitan dengan latihan merupakan terapi utama NAFLD yang direkomendasikan, terutama dengan tidak adanya agen farmakosetikal yang diterima. Walaupun banyak review yang berfokus pada NAFLD, hanya sedikit yang melaporkan pendekatan sistematik untuk pemilihan atau pelaporan studi, dan tidak ada yang mengaplikasikan pendekatan ini untuk memeriksa efikasi atau efektivitas manajemen gaya hidup. Pendekatan sistematik ini diperlukan untuk membentuk tim perawat klinis dengan informasi untuk menentukan apakah terapi gaya hidup harus digunakan, dan jika perlu, aspek apa yang menjadi kunci mencapai sukses. Tujuan kami adalah melakukan pemeriksaan sistematis intervensi gaya hidup pada dewasa dengan NAFLD untuk: (i) Menjelaskan efikasi intervensi gaya hidup yang berbeda dalam menurunkan IHTA dan/atau aminotransferase hepar; (ii) menilai efek intervensi gaya hidup terhadap parameter histologis; dan (iii) menentukan efikasi intervensi gaya hidup yang berbeda terhadap control glukosa/sensitivitas insulin (gambar 1).

Metode

Kriteria eligibilitas Review ini terbatas pada intervensi prospektif yang melaporkan efek modifikasi gaya hidup pada IHTAG, enzim hepar, dan/atau sensitivitas insulin pada dewasa (>19 tahun) dengan NAFLD, termasuk NASH namun tidak termasuk stadium akhir penyakit hepar, seperti sirosis dan karsinoma hepatoselular. Publikasi eligible termasuk: randomized controlled trial dan intervensi non random. Hanya laporan lengkap yang memberikan informasi yang cukup untuk evaluasi kritis. Tidak ada criteria spesifik dalam definisi NAFLD yang dijadikan metode diagnosis atau cut off yang bervariasi antar studi. Dianggap cukup untuk tiap laporan memliki criteria diagnosis sendiri berdasarkan satu atau lebih hal berikut: (1) pemeriksaan histologi atau biopsy; (2) proton magnetic resonance spectroscopy (H-MRS); (3) computed tomography (CT); (4) ultrasound; dan / atau (5) konsentrasi ALT dan/atau AST darah. Modifikasi gaya hidup dapat meliputi rekomendasi umum atau diet spesifik, aktivitas fisik, dan/atau resep latihan. Studi yang didesain untuk menguji farmaseutikal, suplemen diet, atau herbal disingkirkan. Studi di mana agen famaseutikal digunakan sebagi bagian dari terapi standard dan di mana partisipan menerimanya sebelum studi, tanpa laporan peningkatan dosis selama studi, eligible untuk dimasukkan. Hasil utama yan diinginkan adalah perubahan IHTAG yang dinilai dari biopsy hepar, H-MRS, CT, atau ultrasound, dan indicator histology inflamasi dan fibrosis. Konsentrasi ALT dan/atau AST darah juga dipertimbangkan. Hasil sekunder adalah toleransi glukosa dan/atau sensitivitas insulin diperiksa secara langsung dengan teknik klem insulin atau test toleransi glukosa oral, atau dihitung dengan formula tervalidasi. Hanya studi yang mendeskripsikan dengan jelas atau menunjukkan intervensi mereka dengan tepat, dan yang menyediakan indicator langsung protocol adheren, atau yang dilaksanakan di bawahsupervisi yang sangat ketat, misalnya protocol pengiriman inpatient, yang eligible untuk dimasukkan.

Strategi pencarian dan pemilihan studi

Database berikut dicari: Medline (Pubmed), Scopus, dan the Cochrane Controlled Trial Register. Pencarian Scopus, database yang paling komprehensif di antara ketiganya, dilakukan secara duplikat oleh 2 penulis (CT dan MT), sementara pencarian database lainnya dilakukan oleh 1 penulis (CT). Pencarian terakhir dari ketiga database dilakukan pada 26 Juni 2010. Namun, update otomatis Scopus direview pada 18 Oktober 2010. Pustakawan medis membantu pemilihan strategi pencarian. Istilah pencarian yang dipilih dan judul MESH yang berkaitan adalah: (NAFLD atau non-alcoholic fatty liver atau nonalcoholic fatty liver atau non-alcoholic steatohepatitis atau nonalcoholic steatohepatitis atau non-alcoholic steatosis atau nonalcoholic steatosis atau non-alcoholic liver steatosis atau nonalcoholic liver steatosis) DAN (lifestyle atau exercise atau diet * atau diet atau training atau behavior atau behavior atau nutrition atau sport atau physical activity atau weight reduction atau weight loss atau energy restriction). Hal ini terbatas pada judul, abstrak, dan kata kunci (hanya Scopus). Database yang dieksklusikan adalah: review; surat; editorial; komentar; studi hewan; dan studi di bawah usia 19 tahun. Review artikel terbatas pada yang berbahasa Inggris. Judul dan abstrak studi yang diidentifikasi dievaluasi terhadap criteria eligibilitas. Studi yang tampak eligible berdasarkan abstraknya dibaca lengkap. Keputusan untuk menyingkirkan studi tersebut dibut melalui konsensus kedua penulis (CT dan MT).

Item data Item yang dinginkan untuk tiap laporan meliputi: jenis studi/desain; criteria diagnosis NAFLD; criteria inklusi dan eksklusi; blinding; persamaan kelompok pada dasarnya; jenis kelamin; umur; definisi adheren partisipan; protocol terapi, termasuk profesi yang terlibat dan waktu kontak; adheren yang dilaporkan; criteria menggunakan medikasi; metode untuk menilai diet dan aktivitas fisik; follow up yang hilang; keinginan untuk diterapi atau analisis per protocol; IHTAG; pengukuran control glukosa; konsentrasi ALT dan/atau AST.

Ekstraksi data Data relevan dari laporan yang dimasukkan dicatat dalam table. Hasilnya dikonversikan dalam unit SI atau distandarisasi dan diubah dari dasar diubah menjadi persentase atau fasilitasi perbandingan antar studi. Ketika lemak hepar dihitung sebagai persentase, perubahan lemak dari 10% menjadi 5% dianggap penurunan absolute 5% (10-5%) dan penurunan relative 50%. Publikasi multiple dari studi yang sama diidentifikasi dengan membandingkat nama penulis, jumlah sampel, dan protocol intervensi. Ketika laporan menunjukkan bahwa terdapat laporan lain dari studi tersebut, hal ini juga dicari untuk memungkinkan perolehan konsistensi antara laporan yang berbeda dan/atau mendapatkan data yang hilang.

Resiko pelaporan intra dan inter-studi dan bias publikasi Studi yang terlibat dibandingkan dengan protokolnya yang dipublikasikan ketika tersedia untuk mengidentifikasi data keluaran. Sebagai alternative, bagian metode setiap laporan dibandingkan dengan bagian hasilnya untuk menilai bias pelaporan. The International Clinical Trial Registry, EU Clinical Trial Register , dan metaRegister of Controlled Trial dicari menggunakan kata kunci fatty liver dan steatohepatitis untuk mengidentifikasi penelitian yang dideskripsikan lengkap. Studi yang dipublikasikan pada 2009 dengan catatan yang tidak diupdate dalam 12 bulan terakhir diasumskan lengkap. Pencerian literatur menggunakan investigator utama relevan dilakukan untuk mengidentifikasi publikasi yang dihasilkan dari penelitian yang relevan.

Deskripsi dan kritik pada indikator hasil primer Biopsy hepar Pemeriksaan histology sampel biopsy dapat menilai adanya nekroinflamasi dan fibrosis, dan dapat membedakan antara steatosis makro dan mikro vesicular; hal ini tetap menjadi standar referensi grading dan staging NAFLD. Namun, hal ini beresiko terjadi kesalahan sampling heterogenitas histologis, penilaian semi kuantitatif

membatasi kemampuannya mendeteksi perubahan sederhana, dan sistem scoring bervariasi antara laporan dengan perbandingan langsung.

Proton magnetic resonance spectroscopy H-MRS secara kuantitatif mengukur IHTAG dengan membedakan antara sinyal dari lemak dan air. Teknik ini memiliki akurasi dan sensitivitas yang superior terhadap CT dan ultrasound. Menggunakan H-MRS, IHTAG di atas 5-5,6% dianggap meningkat.

Computed tomography CT menyediakan metode semi kuantitatif untuk evaluasi IHAG berdasarkan perubahan intensitas gambar, diukur dalam unit Houndsfield, antara hepar dan lien, yang tidak menyimpan lemak, atau standar lemak eksternal. Peningkatan ratio hepar:lien atau densitas hepar indikatif untuk penurunan IHTAG.

Ultrasound Ultrasound memberikan estimasi semi kuantitatif steatosis hepar berdasarkan peningkatan difus echogenisitas. Sensitivitas dan spesifisitas yang dilaporkan bervariasi antara 60-94% dan 66-95%. Studi variabilitas inter dan intra observer melaporkan persetujuan adanya steatosis pada 72% dan 76%, dan persetujuan keparahan intra observer 55-68%.

Biomarker darah Beberapa studi mendasarkan diagnosis NAFLD pada enzim hepar ALT dan/atau AST. Namun, hal ini tidak spesifik untuk steatosis atau stadium penyakit. Dalam kohort pada 708 individu dengan peningkatan lemak intra hepar (>5,6% diperiksa dengan H-MRS) ditemukan bahwa 79% memiliki ALT normal. Lebih jauh, konsentrasi ALT dan AST normal telaah dilaporkan dengan adanya bukti histologist steatosis, fibrosis, dan sirosis.

Pemeriksaan control glukosa Klem euglikemik hiperinsulinemi adalah standar referensi pemeriksaan sensitivitas insulin, dengan sampel tes glukosa oral 2 jam menunjukkan korelasi baik dengan klem. Pengukuran control glukosa yang diturunkan dari rasio glukosa puasa dan insulin, seperti homeostasis model assessment (HOMA) kurang sensitive untuk menilai control glukosa.

Sumber lain bias dan perancu Sumber-sumber bias berikut sangat relevan untuk review ini: inklusi penelitian nonrandom dan non-kontrol; ketidakmampuan membuktikan lokasi dalam terapi gaya hidup; heterogenitas metodologis diagnosis; misklasifikasi; dan bias seleksi. Restriksi pada randomized controlled trial dan penelitian yang hanya menggunakan criteria diagnosis sempit dan pemeriksaan langsung lemak hepar membatasi ruang lingkup review ini, dan kemampuannya mencapai tujuan. Misklasifikasi penyakit dapat terjadi akibat peningkatan IHTAG karena beberapa penyebab potensial, yang kontribusi relatifnya tidak dinilai secara rutin. Kontribusi alcohol sulit dinilai secara keseluruhan karena variasi dalam definisi kadar intake, dan pembatasan dalam biomarker dan kuisioner yang ada, yang berfokus pada diagnosis dependensi daripada jumlah intake yang akurat. Hal ini tidak menginvalidasi hubungan antara intervensi dan outcome, namun meningkatkan kemungkinan perubahan yang tampak akibat faktor-faktor yang salah.

Hasil Pembatasan umum studi yang direview Detail spesifik studi individual yang direview dapat ditemukan pada table 1-4. Hal ini menunjukkan heterogenitas metode pemeriksaan yang digunakan, criteria diagnosis NAFLD yang digunakna, dan detail di mana criteria eksklusi dilaporkan. Dengan satu pengecualian, studi yang menggunakan H-MRS tidak melaporkan IHTAG minimum atau laporan yang melibatkan partisipan <5%. Studi yang menggunakan pemeriksaan histologis atau biopsy menggunakan cutoff, namun sistem scoringnya

berbeda. Eligibilitas berdasarkan riwayat konsumsi alcohol yang bervariasi antara yang tidak mengonsumsi alcohol dan 560 gram/minggu, dan metode pemeriksaan yang jarang dikutip. Walaupu sebagian besar studi tidak memasukkan partisipan dengan penyakit hepar lainnya, termasuk kemungkinan steatosis yang diinduksi obat, beberapa criteria komprehensif yang disediakan, misalnya obat yang bersifat steatogenik, atau detail metode analisis relevan yang digunakan. Secara kolektif, faktor-faktor ini menyarankan heterogenitas yang dapat dipertimbangkan dalam populasi studi dan membatasi perbandingan langsung antar studi dan perhitungan populasi pasien. Monitoring adheren pada diet atau latihan seringkali terbatas. Tidak ada studi yang melaporkan penggunaan pengukuran objektif aktivitas fisik seperti akselerometer, sebagai ganti kuisioner yang digunakan. Metode pemeriksaan diet tidak dilaporkan secara detail untuk menilai akurasinya. Makin besar kompleksitas intervensi, makin rendah ketepatan tindakan partisipan yang dideskripsikan. Intervensi termasuk diet, latihan, dan metode perubahan perilaku dilaporkan dengan fokus pada hasil dengan informasi yang terbatas dalam adheren diet dan aktivitas fisik atau bagaimana metode perubahan perilaku yang diaplikasikan; sehingga membatasi kemampuan kami untuk menyediakan rekomendasi yang tepat berdasarkan intervensi ini. Studi tidak melaporkan alokasi penyembunyian sepanjang analisis data kecuali untuk blinding selama analisis sampel biopsy hepar. Beberapa studi yang dilakukan melalui analisis protocol tidak memberikan data dasar untuk kelompok spesifik dalam analisis akhir. Sebagian besar studi tidak memiliki kelompok control; yang memberikan kelompok ini sejumlah intervensi yang terbatas. IHTAG yang diukur dengan H-MRS tampak stabil setelah periode 4 minggu, dengan tidak adanya intervensi. Oleh karena itu, tidak terjadi overestimasi efikasi.

Penemuan studi Intervensi diet saja Kami mengidentifikasi 11 kelompok studi eligible termasuk 322 partisipan (sekitar 65% wanita, 20 kontrol) yang mendapat peresepan perubahan diet:6 menggunakan diet rendah sampai sedang lemak / sedang sampai tinggi karbohidrat, 1 dengan

pembatasan intake besi, 3 kelompok dengan diet ketogenik rendah karbohidrat, dan 2 diet tinggi protein. Dua studi menggunakan biopsy, namun hanya satu yang difollow up, yang lainnya menggunakan ALT atau AST pada follow up; 3 menggunakan H-MRS, 2 menggunakan CT, 3 studi berdasarkan ALT dan AST. Hanya 2 studi yang memiliki kelompok control ; pada salah satunya kelompok control adalah dengan adheren rendah pada protocol. Detail intervensi dan hasil dirangkum pada table 1. Intervensi dilakukan selama 1-6 bulan dan menghasilkan rata-rata penurunan berat badan 4-14%. Semua studi menggunakan biopsy atau teknik imaging untuk melaporkan estimasi penurunan IHTAG. Tiga studi yang menggunakan H-MRS melaporkan penurunan absolute 4-10% dan penurunan relative 42-81%. Satusatunya studi yang melakukan biopsy post intervensi melaporkan penurunan inflamasi dan tren menuju pengurangan fibrosis, serta reduksi steatosis, setelah diet ketogenik dan rata-rata penurunan berat badan 14%. Lima dari 7 studi melaporkan penurunan enzim hepar dan satu menunjukkan tidak ada perubahan. Studi yang menunjukkan peningkatan ALT dan AST, namun hanya pada wanita, menunjukkan hal ini mungkin karena analisis dilakukan sebelum berat stabil. Lima dari 6 studi melaporkan peningkatan control glukosa atau sensitivitas insulin.

Intervensi latihan saja Dua studi yang dilaporkan mengandung kelompok latihan saja dan dirangkum pada table 2. Total 35 partisipan (sekitar 30% wanita, 7 kontrol) dimasukkan dalam 2 kelompok intervensi dan 1 kelompok control. Intervensi ini melibatkan aktivitas aerobic intensitas sedang. Empat minggu bersepeda stasioner sebanyak 3 kali seminggu menghasilkan penurunan IHTAG yang diukur dengan H-MRS sebanyak 1,8%, penurunan relative 21%, namun tidak ada perubahan yang signifikan secara statistic pada HOMA relative terhadap kondisi basal atau control. Tiga bulan latihan aerobic termasuk jalan cepat/jogging atau latihan aerobik ritmik menghasilkan penurunan 47% dan 48% ALT dan AST. Kelompok latihan saja pada kedua studi mempertahankan berat badan dasarnya menunjukkan bahwa penurunan berat badan bukan merupakan prasyarat penurunan lemak hepar atau biomarkernya.

Latihan kombinasi diet Tujuh studi yang melibatkan 436 partisipan (sekitar 50% wanita, 98 kontrol) menggunakan pemilihan metode perubahan perilaku untuk menurunkan intake energy dan peningkatan aktivitas fisik/latihan selama 3-12 bulan; studi ini memberikan panduan umum aktivitas fisik, namun tidak meresepkan protocol latihan spesifik. Detail studi kunci dirangkum pada table 3. Fokusnya terutama pada penurunan berat badan dan maintenance dengan penurunan rata-rata 2,2-8,8%. Hanya 2 studi yang melaporkan pengukuran objektif adheren aktivitas fisik, perubahan spesifik kebugaran kardiorespirasi. Satu melaporkan intake energy, lainnya secara spesifik melaporkan target intake energy yang dicapai namun tidak melaporkan detailnya, dan satu melaporkan penurunan intake energy namun tidak komposisi makronutrien. Enam dari 7 studi melaporkan peningkatan control glukosa/sensitivitas insulin. Promrat dkk memeriksa histopatologi, melaporkan penurunan signifikan (p<0.05) pada keseluruhan skor aktivas histologis (NAS) NAFLD dan steatosis, namun penurunan inflamasi parenkim dan injuri ballooning tidak signifikan, dan tidak terjadi perubahan fibrosis yang signifikan pada intervensi relaatif dengan kelompok control atau dasar. Huang dkk juga menilai histopatologi, namun hanya melaporkan penurunan signifikan skor hepatitis (p=0.06); studi ini didiskusikan lebih jauh di bawah. Lima studi melibatkan 306 partisipan (sekitar 50% wanita, 10 kontrol) yang diresepi diet spesifik dan program latihan aerobic selama 3-6 minggu. Detail studi kunci dirangkum pada table 4. Fokusnya terutama pada penurunan berat badan dan maintenance dengan penurunan rata-rata 4,2-10,6%. Semua studi melaporkan penurunan pengukuran langsung lemak hepar dan/atau enzim hepar; tidak ada yang menggunakan H-MRS. Dua studi melaporkan hasil histologis. Villar-Gomez dkk memiliki kohort tunggal terbesar dari partisipan yang diperiksa dengan biopsy dari studi yang direview dan melaporkan penurunan signifikan (p<0.05) inflamasi, injuri ballooning, dan fibrosis, relative dengan dasarnya, setelah intervensi 6 bulan dengan rata-rata penurunan berat 10,6%. Ueno dkk melaporkan penurunan signifikan

steatosis, namun penurunan parameter lain tidak signifikan secara statistic. Penurunan relative rata-rata IHTAG berdasarkan skor biopsy 40-43%. Empat studi yang melaporkan control glukosa/sensitivitas insulin menunjukkan peningkatan. Analisis post-hoc tambahan untuk mengidentifikasi determinan kunci penurunan lemak hepar dilakukan dalam 3 studi. Perubahan persentase berat tubuh berkorelasi positif dengan penurunan enzim hepar (r=0.5), penurunan steatosis hepar (r=0.6), dan aktivitas NASH keseluruhan (r=0.5). Kebugaran kardiorespirasi basal merupakan predictor yang lebih baik pada perubahan lemak hepar daripada IHTAG basal, massa jaringan lemak visceral atau total setelah kombinasi intervensi diet dan aktivitas fisik. Peningkatan keseluruhan skor NASH, steatosis, inflamasi, injuri ballooning, dan fibrosis secara signifikan (p<0.05) lebih besar pada mereka yang memperoleh penurunan berat badan >7% berat badan tubuh basal dibandingkan dengan reduksi yang lebih kecil. Ketika pembagian kelompok ini menjadi responder dan non responder berdasarkan skor NASH total, Huang dkk melaporkan penurunan berat badan yang lebih besar secara signifikan dan kuisioner yang melaporkan aktivitas fisik pada responder dibandingkan dengan non responder. Lebih jauh, peningkatan durasi dan frekuensi aktivitas fisik berkaitan dengan peningkatan reduksi enzim hepar. Hubungan yang sama tampak antara perubahan kebugaran kaardiorespirasi dan enzim hepar, namun hanya bila hasilnya dibandingkan relatif terhadap basalnya daripada control.

Publikasi dan studi bias seleksi Pencarian register penelitian klinis mengindikasikan 3 studi yang potensial relevan dan dapat lengkap namun tidak dipublikasikan, berdasarkan catatan status rekruitmen yang belum diupdate. Semua studi lainnya tidak memenuhi criteria kami atau telah dipublikasikan dan dipertimbangkan untuk inklusi. Karena hanya 2 studi yang dipertimbangkan untuk inklusi, informasi ini memberikan sedikit indikasi derajat bias publikasi. Hanya studi Look AHEAD yang memiliki protocol publikasi, namun hal ini tidak spesifik pada 2 sub studi termasuk herein. Perbandingan pengukuran hasil yang diharapkan dalam bagian metode laporan yang direview dan yang dilaporkan dalam

hasil menunjukkan kesesuaian. Seperti di atas, marker adheren secara konsisten kurang dilaporkan dengan baik.

Diskusi Studi yang direview menunjukkan bahwa modifikasi gaya hidup efektif dalam menurunkan IHTAG dan enzim hepar yang bersirkulasi, dan meningkatkan pengukuran control glukosa dan/atau sensitivitas insulin pada pasien dengan NAFLD. Restriksi energy, dengan atau tanpa peningkatan aktivitas fisik, dan penurunan berat badan merupakan metode yang paling sering digunakan untuk menurunkan IHTAG. Penurunan berat badan sebesar 4-14% menyebabkan penurunan relative IHTAG yang signifikan secara statistic 35-81%. Besarnya perubahan berkorelasi kuat dengan derajat penurunan berat badan. Juga terdapat bukti yang terbatas bahwa aktivitas fisik/latihan dapat menyebabkan penurunan sederhana IHTAG tanpa perubahan berat badan. Diet rendah (800-1800 kkal/hari) atau sangat rendah (<800 kkal/hari) kalori, dan/atau pembatasan karbohidrat (20-50 gram/hari) menyebabkan penurunan paling cepat berat badan dan IHTAG. Kombinasi pembatasan kalori dan karbohidrat menyebabkan hingga 30% penurunan IHTAG dan peningkatan control glukosa dan sensitivitas insulin sama besar dalam 48 jam; waktu di mana penurunan berat badan hanya sedikit dan terutama disebabakan penurunan glikogen dan hilangnya air. Lingkup studi pasien NAFLD dengan follow up kecil dan jangka panjang tidak ada. Namun, meta analisis pada randomized controlled trial, tidak spesifik pada pasien NAFLD, penunjukkan penurunan berat badan 5-6% jangka panjang (1-5 tahun) yang dapat dibandingkan antara diet rendah dan sangat rendah kalori. Namun demikian, diet tersebut tidak melibatkan modifikasi gaya hidup jangka panjang karena penggunaannya terbatas waktu dan memerlukan pengawasan medis. Penggunaan diet tersebut pada perawatan klinis rutin masih perlu diuji. Solusi diet terbaik untuk menjaga berat badan pasien NAFLD masih belum jelas. Beberapa studi yang direview tidak melaporkan intake nutrient sebenarnya atau aktivitas fisik dan banyak menggunakan metode tidak langsung dengan akurasi rendah untuk memeriksa IHTAG. Desain studi dan pelaporan terbatas adheren

partisipan memberikan kesimpulan yang dibuat dari berbagai efek diet dan aktivitas fisik yang berbeda. Peningkatan kebugaran kardiorespirasi berhubungan positif dengan penurunan IHTAG dan enzim hepar. Dua studi yang direview melaporkan penurunan enzim hepar setelah latihan aerobic tanpa intervensi diet atau penurunan berat badan, namun hanya satu studi yang mengukur IHTAG secara langsung. Hal ini menunjukkan penurunan absolute sederhana 1.8% IHTAG setelah 4 minggu, namun tidak ada perubahan sensitivitas insulin yang diperiksa dengan HOMA. Kurangnya perubahan ini karena insensitivitas teknik HOMA atau pendeknya durasi studi. Pada kondisi lain dengan disregulasi metabolic seperti diabetes tipe 2, aktivitas fisik, dan latihan menunjukkan peningkatan control glukosa dan adipositas, terutama adipositas visceral. Dalam hubungan antara IHTAG, control glukosa, dan adipositas, kemungkinan latihan meningkatkan lemak hepar melalui kombinasi redistribusi lemak dan perubahan sensitivitas insulin. Secara keseluruhan, studi intervensi gaya hidup pada pasine NAFLD memiliki beberapa pembatasan; sebagian besar heterogen pada populasi yang diteliti, dan detail terbatas adheren terhadap aspek spesifik intervensi. Kami oleh karena itu membuat rekomendasi berikut untuk dilaporkan: Deskripsi transparan dan komprehensif marker diagnosis NAFLD termasuk criteria inklusi dan eksklusi; Pemeriksaan menyeluruh contributor potensial NAFLD seperti kelebihan atau defisiensi nutrisi yang dapat dipengaruhi oleh intervensi; dan Publikasi bahan pendukung yang mendeskripsikan intervensi gaya hidup kompleks.

Pemilihan metode Penilaian kuantitatif steatosis hepar; Penilaian kuantitatif aktivitas NASH melalui biopsy atau skor aktivitas berkorelasi dekat seperti skor aktivitas NAS;

Metode monitoring aktivitas fisik objektif; Metode penilaian diet tervalidasi; Eksklusi komprehensif penyebab spesifik steatosis, misalnya kelebihan atau defisiensi nutrisi; dan

Metode tervalidasi untuk menilai konsumsi alcohol.

Untuk penelitian selanjutnya: Definisi hubungan dosis respon untuk intervensi aktivitas fisik/latihan dan penurunan IHTAG; Efek komposisi makronutrien diet terhadap IHTAG, terutama restriksi karbohidrat dan intake protein tinggi; Progresi bertahap penelitian fase II ke fase III; dan Fokus bagaimana diet dan aktivitas fisik/latihan dapat digunakan untuk menghasilkan keuntungan pada NAFLD.

Kesimpulan Review sistematik penelitian ini dilakukan untuk menyediakan bukti konsisten bahwa intervensi gaya hidup yang didesain untuk mengurangi intake energy dan/atau meningkatkan aktivitas fisik menurunkan IHTAG dan meningkatkan sensitivitas insulin pada pasien NAFLD. Data yang lebih terbatas mengindikasikan tren reduksi nekroinflamasi. Efeknya pada fibrosis kurang konsisten pada studi. Derajat penurunan berat badan berkorelasi positif dengan peningkatan ini. Namun, peningkatan aktivitas fisik dan / atau kebugaran kardiorespirasi, serta komposisi makronutrien, juga bekerja secara bebas untuk mencegah atau membalikkan progresi penyakit. Studi yang dipublikasikan tidak memungkinkan diferensiasi jelas efek aktivitas fisik relative terhadap diet atau pentingnya komposisi diet. Hal ini sebagian karena pausitas studi, terutama yang melaporkan histopatologi, namun juga pembatasan desain studi, kurangnya laporan aspek spesifik adheren intervensi, dan penggunaan criteria diagnosis yang bervariasi.

Pemberian efek klinis NAFLD dan kurangnya terapi untuk manajemennya, perkembangan efektif, intervensi gaya hidup reproduksibel sangat penting. Studi lebih jauh menggunakan metode akurat untuk menegakkan cara yang paling efektif untuk menghasilkan penurunan lemak hepar, nekroinflamasi, dan bila mungkin fibrosis, dan melaporkan intervensinya, termasuk indicator objektif adheren, dalam detail yang cukup untuk diterjemahkan dalam praktek klinis.

Poin kunci Intervensi gaya hidup yang menghasilkan penurunan berat badan secara signifikan meningkatkan lemak hepar. Besarnya perubahan berat badan direfleksikan dalam lemak hepar. Intervensi latihan saja menghasilkan efek yang sederhana namun signifikan terhadap lemak hepar, tanpa penurunan berat badan. Data yang terbatas menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup dapat membantu histopatologi. Peningkatan intervensi yang dideskripsikan diperlukan untuk membantu menerjemahkan studi ini dalam perawatan klinis. Studi yang memeriksa apakah intervensi gaya hidup menarget pada progresi penyakir hepar harus menjadi fokus penelitian selanjutnya.