Overview: Terapi Pembedahan Introduction Terapi pembedahan untuk epilepsy mempunyai sejarah yang panjang.

Trephinasi telah dipraktikkan sejak zaman pra-sejarah di berbagai negara di dunia; dan kauterisasi, sebuah terapi popular di zaman pertengahan Eropa, tetap bertahan hingga abad ke-19 akhir. Era modern dari pembedahan epilepsy diawali ketika para ahl bedah mulai mengoperasi lesi yang tidak kelihatan berdasarkan prinsip lokalisasi cerebral fungsional yang dikembangkan oleh John Hughlings Jackson. Macewen, di tahun 1879,dan Horsley, di tahun 1886, adalah pionir dari pendekatan ini. Munculnya electroencephalography (EEG) pada paruh pertama abad ke-20 memungkinkan Bailey dan Gibbs dan kelompok Montreal yang dipimpin oleh Penfield dan Jasper untuk melakukan operasi epilepsy, terutama anterior temporal lobectomy, berdasarkan bukti elektrofisiologis saja. Banyak penelitian mengenai ilmu saraf yang member cirri-ciri dan memetakan fungsi korteks manusia berasal dari pekerjaan yang dilakukan oleh Penfield dan Jasper selama pembedahan untuk epilepsy. Namun demikian, terapi pembedahan ditawarkan hanya untuk beberapa pasien. Meskipun modalitas terapi ini mendapatkan penerimaan yang semakin meningkat dari masyarakat dalam beberapa tahun ini, terapi ini tetap kurang digunakan saat ini. Sementara intervensi bedah selama tahun-tahun awal memiliki banyak kendala yaitu terbatasnya kemampuan alat diagnostic yang tersedia untuk melokalisasi, termasuk semiology kejang dan observasi langsung cacat di tengkorak dan korteks, dan selanjtnya termasuk EEG, pneumoencephalography, dan cerebral angiography, factor-faktor yang terus membatasi pembedahan epilepsy sekarang ini lebih ke arah sosiopolitik. Dengan perkembangan yang sangat besar dalam menggambarkan daerah otak epileptogenik secara structural dan fungsional dan dalam menghilangkan daerah tersebut secara aman dan efektif, terjadilah peningkatan minat dalam bidang operasi epilepsy dan jumlah pasien yang menjalani terapi pembedahan untuk refractory epileptic seizure belipat dua hingga tiga kali lebih banyak di seluruh dunia antara tahun 1985 dan 1990. Telah diperkirakan bahwa di Amerika mungkin terdapat 100.000 kandidat operasi yang potensial, dengan pertambahan sebanyak 5.000 hingga 10.000 setiap tahunnya, tetapi hanya 2.000 prosedur operasi untuk menyembuhkan epilepsy yang dilakukan di Amerika pada tahun 1990. Angka tersebut tidak berubah sejak itu, meskipun uji kontrol yang dirandom dari pembedhan untuk temporal lobe epilepsy, dan Practice Parameter diterbitkan oleh American Academy of Neurology menyarankan tindakan operasi untuk kondisi ini. Sedikitnya tindakan operasi yang dilakukan juga terjadi di Negara industry yang lain dan dapat dikarenakan oleh (a) keengganan untuk mendukung evaluasi sebelum pembedahan yang mahal dan untuk melakukan penelitian untuk mendemonstrasikan keefektifan biaya dari intervensi bedah; dan (b) informasi yang kurang diberikan kepada dokter umum tentang kemajuan pembedahan epilepsy, yang seringkali tidak mengidentifikasi kandidat yang potensial dan merujuk mereka ke pusat pebedahan epilepsy. Terlebih jauh lagi, ketika pasien dirujuk ke pusat pembedahan epilepsy,

setelah rata-rata 22 tahhun mengalami kejang, seringkali sudah terlambat untuk rehabilitasi yang berarti. Angka penggunaan pembedahan untuk epilepsy secara bertahap mulai meningkat, dan intervensi pembedahan memainkan peranan penting dalam armamentarium terapeutik epileptologist, seperti yang terbukti dengan meningkatnya jumlah konferensi, buku, dan monograf tentang subjek ini dalam beberapa tahun ini. Hal ini merupakan akibat langsung dari perkembangan baru dalam pencitraan structural dan fungsional; perkembangan di area diagnosis lain, terutama yang meliputi EEG dan monitor jangka panjang; dan pemyempurnaan teknik bedah. Namun demikian, pertumbuhan dari terapi pembedahan juga dikarenakan oleh pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi dari kelainan-kelainan epilepsy yang dapat disembuhkan dengan terapi ini, yang berasal dari penelitian dasar yang dilakukan pada otak manusia di pusat pembedahan epilepsy. Sebagai konsekuensinya, banyak prosedur pembedahan yang berbeda-beda tersedia untuk mengobati kelainan epilepsy individual yang spesifik, dan keanekaragaman protocol evaluasi sebelum pembedahan yang dapat diterapkan berdasarkan gangguan epileptogenik yang mendasari dan intervensi pembedahan yang diinginkan. Oleh karena itu, pendekatan operasi tidak lagi tergantung dari pengalaman tertentu atau bias dari tim bedah dari tiap-tiap pusat pembedahan, dengan masing-masing pasien dilihat sebagai masalah yang unik.Sejumlah strategi yang universal telah dikembangkan berdasarkan data yeng berasal dari pusat pembedahan di seluruh dunia dan divalidasi dengan hasil mereka, yang dapat diterapkan untuk kategori pasien yan terorganisasi dengan baik menurut criteria yang telah ditentukan. Terlebih jauh lagi, berdasarkan data kumulatif selama bertahun-tahun, prognosis yang terpercaya dapat dibuat sebelum rekomendasi untuk operasi, dan sindrom-sindrom yang dapat disembuhkan secara spesifik oleh pembedahan dapat diidentifikasi dengan mudah, dimana prognosis medis sangat buruk dan prognosis pembedahan sangat baik sehingga intervensi pembedahan yang awal dapat dijadikan terapi lini pertamanya. Bab ini menjelaskan tentang konsep terapi pembedahan untuk epilepsy untuk dokter nonbedah. Tiga bab pertama (bab 167, 168, 169) menjelaskan identifikasi kandidat tindakan bedah oleh dokter umum, pendekatan umu untuk pembedahan, dan prinsip dasar untuk evaluasi sebelum pembedahan dan intervensi pembedahan. Mayoritas kandidat pembedahan sekarang ini dapat dievaluasi menggunakan elektrofisiologis non-invasif rutin, neuroimaging, dan teknik investigasi neuropssikologis, yang masing-masing akan dijelaskan lebih lanjut di bagian IV. Dengan penerapan yang tepat dari pendekatan-pendekatan ini, pembedahan untuk kurang lebih seperempat hingga setengah pasien atau 5%-10% dari semua pasien dengan epilepsy, dapat dicapai secara non invasive, dalam tindakan yang aman dan efektif dari segi biaya. Ada sejumlah kecil pasien dengan medically refractory seizure yang juga dapat mengambil keuntungan dari terapi bedah, namun membutuhkan evaluasi sebelum pembedahan yang lebih mahal. Beberapa bab selanjutnya (bab 170-175) akan menjelaskan teknik-teknik

diagnosis ini, termasuk keduanya: rekaman intracranial intraoperatif dan kronis yang digunakan untuk melokalisasi daerah epileptogenik dan rekaman intracranial dan teknik stimulasi yang digunakan untuk menggambarkan korteks primer esensial yang tidah boleh rusak selama prosedur pembedahan. Pendekatan ini sangat unik untuk program pembedahan epilepsy. Sebagai tambahan, bab 173 mendiskusikan prosedur intra-arterial amobarbital, yang merupakan uji semiinvasif yang memberikan informasi tentang lateralisasi dar bahasa dan memori yang menentukan apakah tes non-invasif diperlukan atau tidak. Kelompok bab selanjutnya (bab 176-182) menampilkan prosedur bedah spesifik yang dilakukan sebagai pengobatan untuk epilepsy. Meskipun bab ini menyediakan detail teknis yang cukup banyak, hal ini tidak ditujukan kepada para ahli bedah saraf, tetapi untuk membantu neurologis dan dokter yang lain untuk mengerti secara rasional berbagai macam pendekatan ini dan indikasi untuk penerapannya. Intervensi bedah terapeutik meliputi prosedur yang bertujun mengangkat daerah otak epileptogenik, prosedur yang menghilangkan hubungan antara daerah epileptogenik, dan prosedur yng secara selektif menghilangkan lesi. Sebagai tambahan, operasi ulang akan didiskusikan. Prosedur percobaan yang invasive seperti deep brain stimulation akan diberikan di bab 134. Dua paragraph ke depan berkaitan dengan hasil pembedahan. Pengukuran hasil (bab 183) penting dalam mengevaluasi keefektifan protocol evaluasi sebelum pembedahan dan prosedur bedah spesifik dan menyediakan informasi penting yang diperlukan untuk memvalidasi perkembangan di lapangan. Penekanan baru-baru ini menekankan pada peningkatan kualitas hidup yang dapat diukur secara kuantitatif. Menentukan pendekatan operasi mana yang paling efektif dari segi biaya juga penting. Apakah intervensi bedah sukses dalam mengembalikan kecacatan ke keadaan normal, sehingga pasien tersebut menjadi tidak hanya terbebas dari kejang ,menjadi mandiri dan dapat menjalani hidup yang produktif dan memuaskan, sebagian tergantung dari intervensi yang dilakukan sejak dini, tetapi juga tergantung dari rehabilitasi postoperasi yang efektif. Bab akhir dari bagian ini akan menunjukkan pertimbangan pediatric khushs yang tidak diseebutkan secara detail di bab sebelumnya. Pembedahan menjadi pendekatan yang semakin lama semakin penting untuk bayi dan anak-anak dengan epilepsy ( bab 185 ). Terapi pembedahan untuk epilepsy adalah disiplin ilmu yang selalu berevolusi dan berkembang. Arah ke depannya dapat dibagi menjadi tiga: (a) kemajuan teknologi yang meningkatkan keamanan, keakuratan, dan keefektivan biaya untuk operasi epilepsy; (b) penerapan pembedahan epilepsy di Negara dengan sumber daya terbatas, sebagai hasil langsung dari penurunan biaya; dan (c) kesempatan untuk melakukan penelitian yang invasifi otak manusia yang mengalami epilepsy. Perkembangan baru di area ini diharapkan untuk memperluas populasi dari pasien yang dapat dianggap sebagai kandidat operasi dan menghasilkan hasil operasi yang lebih baik, tetapi

perkembangan ini juga akan memungkinkan peningkatan jumlah pasien yang menjalani operasi tanpa biaya tambahan dan resiko invasive intracranial pada prosedur pre-operasi. Peningkatan keefektifan biaya, terutama jika intervensi pembedahan awal diharapkan untuk memaksimalkan hasil operasi, akan membuat terapi bedah lebih diterima oleh penanggung biaya dan memperbanyak ketersediannya. Hal itu juga akan berkontribusi pada penerapan bedah di Negara dengan sumber daya yang terbatas. Beban epilepsy di dunia ada di Negara yang sedang berkembang, dimana diperkirakan sekitar 90% orang dengan epilepsy tinggal. Meskipun kesenjangan tingkat pengobatan di daerah-daerah tersebut disebabkan oleh fakta bahwa sebanyak hamper separuh dari orang-orang ini tidak mendapatkan terapi apapun untuk mengatasi kejang epilepsy nya yang terus kambuh, peningkatan akses terapi harus mencakup intervensi bedah jika tepat, dan juga farmakoterapi. Seiring dengan semakin mudahnya identifikasi dari pasien dengan sindrom yang dapat disembuhkan dengan operasi dengan menggunakan pendekatan MRI dan EEG noninvasive yang secara relative tidak mahal, dan dengan demonstrasi bahwa 80% pasien dengan ssindrom yang dapat disembuhkan dengan operasi dapat terbebas dari kejang dan menjalani hidup yang relative normal setelah intervensi bedah, bedah seharusnya dapat menjadi pendekatan paling efektif untuk pasien seperti itu, terutama di Negara dengan sumber daya yang terbatas. Pembangunan minimal satu fasilitas bedah epilepsy di Negara sedang berkembang yang lebih besar, dan pusat regional di area yang terlalu kecil untuk mendukung program epilepsy ereka sendiri, dapat menyediakan layanan untuk populasi pasien yang lebih besar. Menyeleksi pasien dengan MRI dapat mengidentifikasi kandidat paling bagus sedini mungkin dari perjalanan penyakitnya, agar evaluasi sebelum operasi dan intervensi bedah dapat menjadi tidak terlalu mahal. Sebenarnya, proses ini sudah berlangsung. Sangatlah penting untuk tidak melupakan bahwa pemahaman kita sekarang tentang mekanisme dasar dari epilepsy manusia berasal dari penelitian yang dilakukan pada jaringan otak yang didapat lewat pembedahan epilepsy, atau dengan investigasi langsung secara in vivo dari otak manusia yang mengalami epilepsy selama evaluasi invasive sebelum pembedahan. Perluasan dari pusat pembedahan epilepsy di seluruh dunia tidak hanya membuat terapi pengobatan menjadi tersedia untuk lebih banyak orang, tetapi juga sangat membantu ilmuwan saraf untuk mendapat kesempatan penelitian yang unik ini. Perkembangan dari penelitian invasive pada otak manusia yang mengalami epilepsy dapat meningkatkan pemahaman kita di masa mendatang tentang gangguan-gangguan dasar yang mendasari berbagai macam bentuk dari epilepsy yang sudah resisten terhadap farmakoterapi yag sekarang diterapi dengan operasi. Pemahaman ini, dapat mengubah pendekatan kita terhadap intervensi bedah, yang dapat secara spesifik ditujukan pada gangguan epileptogenik structural dan fungsional, yang menghasilkan prosedur yang lebih efektif dan lebih sedikit kemungkinannya untuk menginduksi efek samping yang tidak diharapkan. Sebagai tambahan, penelitian anatomic, kimiawi, fisiologis, dan biologi molecular pada otak yang mengalami epilepsy sangatlah esensial untuk mengembangkan konsep

baru untuk pendekatan non-bedah untuk mengkontrol kejang epiepsi dan untuk mencegah kejadian kelainan epilepsi.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN Terapi bedah modern untuk epilepsy refraktori telah tersedia selama lebih dari 100 tahun, namun demikian, perkembangan teknologi baru-baru ini pada neurofisiologi klinis dan neuroimaging, juga meningkatnya pemahaman dari anatomi substrat dan patofisiologi dari sejumlah kondisi gejala epileptic, telah secara besar-besaran meningkatkan keamanan dan keefektifan intervensi bedah dan meningkatkan jumlah pasien yang dapat dipertimbangkan sebagai kandidat operasi. Meskipun hal ini mungkin merupakan separuh dari seluruh pasien dengan kejang epileptic yang tidak bias disembuhkan dengan farmakoterapi, hanya kecil presentasinya yang diidentifikasi dan dirujuk untuk menjalani operasi pada zaman sekarang. Sindrom yang dapat disembuhkan dengan operasi sekrang dapat didiagnosa dengan mudah secara non invasive pada kebanyakan kasus, dan 6-%-80% pasien dengan kelainan ini dapat diharapkan untuk terbebas dari kejang setelah operasi. Banyak pasien dengan kondisi epileptic yang lebih rumit dapat mengambil keuntungan dari operasi, meskipun penelitian invasive mungkin diperlukan, dan prognosis nya mungkin dapat menjadi lebih buruk. Pembedahan yang dini memberikan kesempatan paling baik untuk rehabilitasi psikososial yang sempurna. Tujuan utama dari bab ini, oleh karena itu, adalah untuk member informasi kepada dokter tentang terapi bedah untuk epilepsy yang akan dapat membantu mereka untuk mengidentifikasi kandidat operasi yang potensial dan merujuk mereka ke pusat pembedahan epilepsy sesegera mungkin sejak awal perjalanan penyakitnya. Tujuan utamanya adalah untuk member terapi bedah untuk sebanyak mungkin pasien yang dapat mengambil keuntungan dari intervensi ini, untuk memaksimalkan kesempatan kesembuhan yang utuh, dan untuk mencegah konsekuensi buruk psikiatrik dan social dari kejang eileptik yang rekuren.