Oleh: Eka Lestari 06711181

Nama
Jenis

Kelamin Tgl lahir Alamat Masuk RS No. CM Ruang Tgl Diperiksa

: : : : : : : :

By. Ny. Ruhijah Laki-laki 15 November 2011 Bengle Rt 19 Rw 69, Tegal 16 November 2011 590798 Perinatologi (Dahlia) 16 November 2011 / 10.30

Alloanamnesis (ibu), perawat ruang dahlia, 16 November 2011,10.30 WIB, dan data RM.

Keluhan Utama: Bayi menangis merintih Riwayat Penyakit Sekarang Tgl 15 November 2011 (1 hari yang lalu) lahir seorang bayi laki-laki dari ibu G3P2A0, usia kehamilan 37 minggu, periksa kehamilan sering, 1x/bulan di bidan, trauma selama hamil (-), penyakit selama kehamilan seperti demam, diabetes dan darah ringgi (-), KPD (-), riwayat minum obat-obatan, jamu, dan alkohol (-). Pada pukul 23.40 WIB (15 November 2011), lahir bayi laki-laki dengan berat lahir 2.600 gram, panjang lahir 45 cm dan Apgar score 5 secara normal. Warna air ketuban lumpur ijo dan baunya tidak diketahui. Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak infark. Lama persalinan 20 menit.

Cont
Saat dilahirkan bayi tidak segera menangis, Belum mendapat IMD, imunisasi. Pukul 07.00 pagi tanggal 16 November 2011 bayi masuk ruang Dahlia dengan keluhan bayi menangis merintih, tampak sesak nafas, dengan Vital sign: RR:110x/menit, HR: 109x/menit, S:37.1C, terapi berupa Oksigenasi, jaga kehangatan, dilanjutkan terapi dari dokter Sp.A. Pukul 24.00 bayi menangis melengking tidak berhenti diberi ekstrak dilantin oral, pukul 02.00 bayi spastik 1x, <15menit diberi sibital 25 mg. Pukul 21.00 malam bayi mengalami kejang < 15menit diberi ekstrak sibital.

Setelah mendapat perawatan dari RS keadaan umum membaik, sesak sudah berkurang, gerakan cukup aktif, perawatan terapi tetap dilanjutkan. Pada hari ke 19 bayi diperbolehkan pulang dengan kondisi baik.

Tidak ada anggota keluarga yang melahirkan dengan keluhan serupa

Tidak ada keluarga yang saat dilahirkan BBLR

Tidak ada riwayat keluarga yang saat dilahirkan preterm Riwayat penyakit asma (-), Hipertensi (-), DM (-), talasemia (-), hemofili (-)

Tidak ada riwayat keluarga yang saat dilahirkan ikterik Kesan : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan pasien

Silsilah/Ikhtisar keturunan

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan : Pasien

Kesan : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan pasien

 Selama hamil, ibu sering kontrol kehamilan. nafsu makan baik, tetapi jarang mengkonsumsi susu ibu hamil.
Selama hamil ibu tidak melakukan pekerjaan dan aktivitas fisik yang berat. Selama kehamilannya ibu tidak mengkonsumsi alkohol, obat-obatan, dan jamu. Ibu juga tidak merokok.

Riwayat Kehamilan

Selama kehamilannya ibu tidak pernah mengalami sakit yang berat. Ibu tidak menderita hipertensi, diabetes militus, demam, atau terkena penyakit virus lainnya, bengkak kaki saat hamil (-), kejang (-).

Riwayat Persalinan
P3A0. Persalinan normal di bantu oleh bidan. Bayi tidak segera menangis saat dilahirkan. Warna air ketuban keruh, hijau, kental, dan baunya tidak diketahui. Umur kehamilan saat melahirkan 37 minggu, BBL : 2600 gr, PB: 45 cm, APGAR skor 5.

Riwayat Pasca Persalinan

Setelah bayi dilahirkan bayi tidak segera menangis, bayi menangis merintih dan sesak nafas setelah 6 jam post partum dan langsung masuk ruang Dahlia.

Riwayat Makanan
Setelah dilahirkan bayi tidak sempat diberi ASI.

Pertumbuhan & Perkembangan

BBL 2600 gram, PB 45 cm, LK 32 cm, UH 37 minggu.

Selama perawatan di rumah sakit bayi mendapatkan susu formula dan Asi dari perahan ibu yang diberikan dengan sonde. Jumlah tiap pemberian sebanyak 8x 5ml.

Kurva Lubchenko : Hubungan antara BB dan UH: Sesuai Masa Kehamilan (aterm), NCB-SMK (Neonatus Cukup Bulan-Sesuai Masa Kehamilan)

Belum mendapat imunisasi apapun

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang

Serebrospinal : panas (-), kejang (+)

Kardivaskular : takikardi (-)

Pernapasan : batuk (-), sesak napas (+), takipneu (+)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB cair (-)

Urogenital : BAK lancar

Musculoskeletal : kurang aktif (+)

Integumentum : kuning (-), ruamruam (-), sianosis (-)

16 Nov 2011 pukul 10.30, saat umur bayi 1 hari

Kesan umum :

2. Tanda utama :

Bayi kurang aktif (tidur), tidak tampak tanda-tanda prematuritas, tangis kurang kuat, terpasang sungkup oksigen, tidak sianosis, retraksi dinding thorax (+).

HR : 109 x/menit, reguler

RR : 110 x/menit Suhu rektum : 37,1C TD :-

BBL: 2600 gram PBL: 45 cm

BB menurut umur kehamilan menurut kurva lubchenko neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCBSKM).

LK LLA LD

: 32 cm (mesochepal) : 11 cm : 32 cm

Simpulan : NCB-SKM

Kulit
kuning (-), lanugo (-), sianosis (-), pucat (-), eritema (-), kering (-),peteki (-)

Kelenjar Limfe
pembesaran kelenjar limfe (-)

Otot
eutrofi

Tulang
deformitas (-)

Sendi
deformitas (-), tanda radang (-)

Kepala
Bentuk : mesosefal LK : 32cm Rambut : hitam, tipis Ubun-ubun : terbuka, menonjol (-), tegang (-)

Mata
sekret (-/-), ca(-/-), si(-/-), katarak kongenital (-/-)

Hidung
discharge (-/-), atresia koana bilateral (-), fraktur hidung (-), epistaksis (-/-)

Telinga
discharge (-/-), bentuk normal, mudah ditekuk kembali perlahan.

Mulut
stomatitis (-), luka (-), labiopalatoskisis (-),

 Leher

Pergerakan baik, tumor (-), limfonodi leher tidak teraba, simetris, tidak ada deviasi Jantung paru
dbn

Thorax

Abdomen Anogenital Tanda

meningeal (-)

 Refleks

moro Refleks memegang Refleks mengisap Refkleks menelan Refleks plantar

+/positif

16 Nov 2011

lab WBC RBC HGB HCT PLT

Hasil 17.15 10^3/uL () 5,29 18.8 53.1 184 10^6/uL (N) g/dl () % () 10^3/uL (N)

Gula
WBC

49 mg/dL ()
17.15 10^3/uL ()

Masalah Aktif Masalah Inaktif

Bayi menangis merintih Sesak nafas Kejang Tachypneu

Belum mendapatkan IMD, imunisasi Ketuban sisa keruh

Distress Respirasi
Pulmoner

Infeksi Neonatus
Durantepartum : ketuban keruh, aspirasi cairan ketuban,

Observasi kejang
Hipoksia Iskemia Ensefalopati (HIE) Infeksi : meningitis, ensefalitis Perdarahan intra cranial

Neonatus aterm
Sesuai masa kehamilan Kecil masa kehamilan Besar masa kehamilan

Non kardiopulmoner

Postpartum : tindakan invasif pengambilan darah, injeksi, pemasangan infus

Hipoglikemia
Kardiovaskuler
Antepartum : infeksi ibu selama hamil (-/?)

Hipokalsemi dini

 Distress

Respirasi Observasi Neonatal Infeksi Observasi Kejang Neonatus AtermSMK

Rencana Pemeriksaan / Penegakan Diagnosis

Darah rutin ulang, bilirubin, AGD, GDS ulang, kalsium, fosfor, magnesium, natrium, kalium rutin, kultur darah, pungsi lumbal. Foto X-ray thorax

Rencana Terapi

Resusitasi, pemenuhan kebutuhan diet, perawatan bayi baru lahir.

Rencana Edukasi

Menjelaskan tentang penyakitnya, penyebab, perawatan dan pengobatan serta Kemungkinan komplikasinya Memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan

 Oksigenasi

sungkup 5 liter/mnt Infus D10% NS 12 tpm mikro inj.Ceftriaxon 2x150mg inj.Sibital 25mg i.v, inj.Ca-Glukonas 0,5 inj. Dexamethason 3x ampul, inj.Neo.K Diet tunda

 Quo

ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

DEFINISI (William, et all., 2007) Adalah suatu keadaan gejala yang kompleks yang ditandai dengan tachypneu (RR>60x/menit), retraksi (interkostal, sternal) pada saat inspirasi , suara seperti Grunting , suara merintih saat ekspirasi, sianosis sentral pada udara kamar yang muncul pada bayi baru lahir/newborn infant

1. Pulmoner 2. kardiovaskuler

Penyebab
pulmoner

3. Non-kardiopulmoner

tersering distress respirasi pada bayi cukup bulan (William, et all., 2007).
(1) transient tachypneu, (2) aspiration syndrome, (3) pneumonia congenital, (4) kebocoran udara/ pneumothorax spontan

Oksigenasi Infuse gula dan cairan. sebelum infeksi bisadisingkirkan dengan jelas, Perlu diperiksa kultur darah dan pemberian antibiotik broadspektrum bisa dimulai. Infuse normal saline dosis 10ml/Kg selama 30menit bisa diberikan untuk tekanan darah randah, perfusi buruk, dan metabolik asidosis. Sodium bikarbonat (1-2mEq/kg) bisa diberikan pada metabolic asidosis yang tidak berespon tehadap pemberian oksigen, ventilasi. Intubasi dan ventilasi bila terjadi gagal nafas (PaO <60mmHg dalam 60% FIO , PaCO >60mmHg, atau apneu berulang). Positive end expiratory pressure (4-6cmH O), ventilates rate 2050 nafas/menit. Goal pemeliharaan PaO 60-70mmHg dan PaCO 45-55mmHg.

PATOGENESIS Blanc Infeksi Antenatal Infeksi Intranatal Infeksi Pascanatal

menurut

berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan.
Infeksi berat ( major in fections ) Infeksi ringan ( minor infection )

 PENCEGAHAN

INFEKSI ASUHAN NEONATUS PENCEGAHAN INFEKSI

 (William,

et all, 2007)Adalah kejang yang terjadi pada onset 12-48 jam kehidupan, umumnya tipe karakteristiknya sesuai kumpulan gejala, penyebab tersering adalah HIE, perdarahan intracranial, dan infeksi (FKUI, 2005).Adalah kejang yang timbul dalam masa neonates atau dalam 28 hari sesudah lahir

 Onset

kejang neonates berdasarkan etiologi:

Hari

1-2

HIE, perdarahan i.c, hipoglikemia, hipokalsemia dini.

Hari
Hari

3-7
7-10

Perdarahan intrakranial, infeksi, epilepsi, inborn error of metabolism

Hipokalsemia lambat

 Menurut

Volpe (1977) membagi bentuk kejang pada bayi baru lahir sebagai berikut:

Bentuk kejang yang hamper tidak terlihat (subtle)

Gerakan klonik multifocal (migratory) Kejang Tonik Kejang Miokloni - Deviasi horizontal bola mata
- Berkedip-kedip/getaran kelopak mata -Gerakan pipi dan mulut: -mengisap, mengunyaj, mengecap, menguap - Apneu berulang - Gerakan tonik tungkai

PERBEDAAN Abnormalitas mata/ekstraokuler gerakan bola

jitteriness -

Kejang +

Dapat timbul dengan rangsangan Gerakan dominan Dapat dihentikan dengan fleksi pasif

+ tremor + Jerking _

 Ventilasi

dan perfusi yang adekuat Hipoglikemia Infuse kalsium, magnesium, dan antibiotik untuk terapi atas indikasi hipokalsemia, hipomagnesia,dan suspek infeksi. Phenobarbital 10-20mg/kgBB i.v. + NaCl 0,9%

Alwi, Idrus , Sudoyo, W, Aru, Bambang, Marcellius.Sinadibrata,K, Siti, Setiati. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III (4th ed), Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, 11th . Infomedika. Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Ed.1st IDAI. Jakarta. McPhee, Stephen.J., 2007. Current Medical Diagnosis & Treatment.(46th ed), McGraw-Hill, USA. Willian,W,Hay, J,R. Myron J.Levin, Judith M.Sondheimer, Robin R.Deterding,.. 2007. Current Diagnosis & Treatmeant in Pediatrics. Ed.18th . McGrawHill. New York. Lange