Yogyakarta, 19 April 2013 Nomor : 41/SP.

RAZIA/XIS-22/MPK/IV/13 (Minta Dini, tiap anak beda nomernya) Hal : Pernyataan Pelanggaran Tata Tertib Siswa

Yth. Ketua MPK OSIS BTB 2012/2013 SMA Negeri 1 Yogyakarta Di Yogyakarta

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Kelas / No. Presensi No. Induk : Dwi Wisnu Pradana : XI-IPS/22 : 13652

Menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib SMA N 1 Yogyakarta, yaitu tidak menggunakan seragam yang sesuai aturan. Saya berjanji dengan sepenuh hati dan secara sadar serta dengan penuh rasa tanggung jawab terhadap Tuhan Yang Maha Esa, SMA N 1 Yogyakarta, orang tua, dan diri saya sendiri tidak akan mengulangi kesalahan saya diatas dan bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di SMA N 1 Yogyakarta. Apabila saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi dari sekolah, khususnya MPK. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Hormat saya, Koordinator Kostadip Yang membuat pernyataan

ROFIE NURHIKMAH NIS 13801 Mengetahui, Wakasek Ur.Kesiswaan

DWI WISNU PRADANA NIS 13652

Senata Prima

Drs. MARMAYADI NIP 19650627200701 1 008

RENO SURYA R NIS 13790