MAKALAH PRESENTASI KASUS

ASMA PERSISTEN SERANGAN BERAT

Oleh: dr. Adyanti Indriastuti

Pembimbing: dr. Tifa Lindasari Narasumber: dr. Renno Hidayat, SpA

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BADARUDIN TANJUNG, MEI 2013

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Agama Bangsa Pembayaran : An. AF : Laki-laki : 09 November 2008 : Mantuil RT 002 kelurahan mantuil, Kecamatan Muara harus : Islam : Indonesia : Umum

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN Ayah: Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Perkawinan ke Ibu: Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Perkawinan ke : Tn. W : 27 tahun : Tukang Bangunan : SMP :1 : Ny. M : 31 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP :1

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien) KELUHAN UTAMA Sesak napas yang memberat sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 6 bulan Sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS), pasien mulai sering mengalami batuk yang berulang. Batuk berdahak disertai dengan dahak encer berwarna agak keputihan. Batuk yang dialami pasien hilang timbul, timbul biasanya pada waktu malam hari sekitar jam 12

malam saat udara lebih dingin, jika pasien makan makanan yang terlalu manis atau minum air dingin, dan jika pasien terkena dengan serpihan dari kulit padi (sejak 6 bulan ini pasien baru pindah rumah yang berlokasi di depan pabrik padi). Jika batuk timbul, biasanya akan segera disertai sesak napas dengan nafas berbunyi ngik-ngik. Sesak napas yang dialami pasien akan menghilang dengan pemberian inhalasi yang diberikan oleh dokter di Puskesmas Kelua, namun ibu pasien tidak pernah mengetahui nama obat yang diberikan pada saat inhalasi. Pasien sempat beberapa kali di rawat di Puskesmas Kelua karena sesak napas yang tidak membaik dengan sekali pemberian inhalasi. Setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan, pasien dinyatakan mengalami serangan asma oleh dokter di Puskesmas Kelua. Setelah pulang perawat dari Puskesmas Kelua, pasien tidak memiliki obat-obatan rutin yang harus diminum. Selama 6 bulan ini setiap satu minggu sekali pasien selalu mengalami serangan asma. Pasien juga rutin berbobat ke Puskesmas Kelua untuk dilakukan inhalasi serta perawatan untuk meringankan serangan asma yang dialaminya. Sejak 1 hari SMRS, pasien kembali mengalami batuk berdahak berwarna keputihan disertai dengan sesak napas dengan suara ngik-ngik. keluhan ini timbul saat pasien sedang tidur malam sehingga mengganggu tidur pasien. Ibu pasien membawa ke Puskesmas kelua, pasien dinyatakan mengalami serangan asma dan dilakukan inhalasi, namum setelah dilakukan inhalasi pertama keluhan belum membaik sepenuhnya sehingga pasien harus di rawat di Puskesmas Kelua untuk ditatalaksana lebih lanjut. Sejak 2 jam SMRS, pasien kembali mengalami serangan asma di Puskesmas kelua dan sudah kembali dilakukan inhalasi namum keluhan sesak napas tidak membaik. Pasien kemudian segera dirujuk ke RS Badarudin. Dalam perjalanan pasien tampak mulai lemas, kebiruan pada bibir, dan pucat pada area wajah. Keluhan pilek, demam, dan riwayat tersedak disangkal. Riwayat kontak dengan keluarga yang mengalami penyakit Tuberkulosis Paru (+) yaitu nenek pasien pada saat pasien berusia 7 bulan, namum nenek pasien sudah menjalankan pengobatan selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter. Sebelumnya pasien tidak mengalami bersin-bersin, tidak ada keluar cairan dari telinga atau nyeri telinga, tidak ada keluhan buang air besar maupun buang air kecil. Pasien sering mengalami batuk-batuk pada 6 bulan terakhir ini namum hilang timbul, timbul jika ada faktor pencetusnya saja seperti udara dingin, minuman manis dan dingin, terdapat penurunan nafsu makan jika keluhan batuk muncul sehingga terjadi penurunan berat badan pada pasien selama 6 bulan terakhir ini, namum ibu pasien tidak ingat berapa kilogram penurunan berat badan yang terjadi pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat bersin-bersin atau pilek berulang sebelumnya, mata sering terasa gatal dan sering mengucek mata disangkal. Riwayat gatal-gatal di kulit di lipat siku atau lipat lutut disangkal. Tidak ada alergi makanan atau obat pada pasien, namun saat pasien usia 1,5 tahun pernah mengalami diare saat baru diberikan susu formula. Tidak ada riwayat penyakit paru selain asma sebelumnya. Tidak ada batuk kronis sebelumnya. Pasien memiliki riwayat perawatan beberapa kali di Puskesmas Kelua karena serangan asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ibu pasien menderita penyakit asma dan alergi terhadap ikan laut (timbul gatal-gatal pada kulit). Ayah pasien alergi terhadap daging (timbul gatal-gatal pada kulit). Nenek pasien pernah mengalami penyakit Tuberkulosis Paru namum sudah menjalani pengobatan di Puskesmas selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter.

RIWAYAT KEHAMILAN Selama masa kehamilan, ibu pasien selalu memeriksakan kandungannya setiap bulan ke bidan. Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, tidak penah mengalami keputihan ataupun demam.

RIWAYAT KELAHIRAN Pasien adalah anak tunggal, lahir sesar dengan dokter di RS Amuntai karena dirujuk dari bidan di Tanjung dikarenakan saat sedang proses peraslinan ibu pasien mengalami serangan asma. Pasien lahir dengan usia kehamilan cukup bulan (9 bulan lebih 3 hari), berat lahir 3000 gram, panjang lahir 47 cm, lingkar kepala saat lahir ibu pasien tidak ingat. Saat lahir pasien langsung menangis, tidak kuning, dan apgar score ibu pasien tidak ingat berapa.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Pasien setiap bulan rutin ke Posyandu hingga sekarang. Menurut ibu pasien, setiap ke Posyandu anaknya selalu dikatakan memiliki berat badan dan tinggi badan yang sesuai dengan pertumbuhan di usia anak seumurnya. Untuk perkembangan pasien juga dikatakan baik oleh ibunya. Pasien bisa duduk usia 6 bulan, bisa berdiri usia 9 bulan, sudah bisa berjalan usia 1 tahun, dan saat ini sudah bisa berlari dan bermain dengan leluasa. pasien sudah mulai berbicara lancer saat usia 2 tahun dan saat ini pasien sudah bisa berbicara dan kata-kata pasien dapat dimengerti.
3

RIWAYAT IMUNISASI Pasien dikatakan telah mendapat imunisasi dasar lengkap di Puskesmas sesuai dengan jadwal menurut usianya. Imunisasi yang didapatkan ada yang disuntik di lengan, di paha, dan ditetes di mulut. Ibu pasien tidak bisa mengingat dengan tepat di bulan keberapa saja imunisasiimunisasi tersebut diberikan, namun dikatakan sesuai dengan buku imunisasi dan selalu dicatat oleh petugas Puksesmas.

RIWAYAT NUTRISI Pasien mendapatkan ASI sampai usia sekitar 1,5 tahun. Selama 6 bulan pertama pasien mendapat ASI eksklusif. Setelah usia 6 bulan pasien mulai diberikan bubur susu. Saat usia 1 tahun pasien sudah makan nasi tim. Di usia 1,5 tahun sampai saat ini pasien sudah makan makanan keluarga. Ibu pasien pernah mencoba memberi susu formula SGM saat usia 1,5 tahun, namum tidak dilanjutkan oleh ibu pasien karena saat diberikan susu formula pasien mengalami diare dan dikatakan alergi oleh dokter di Puskesmas. Sehari-hari pasien makan 3 kali dengan lauk nasi dan telur/ikan/daging ayam/daging sapi, sayur dan buah hanya sedikit. Pasien umumnya makan habis, namun kurang suka makan sayur dan buah.

RIWAYAT SOSIAL Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai tukang bagunan dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya. Tidak ada perokok di keluarga pasien. Pembiayaan pasien dengan biaya mandiri (umum).

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit berat dengan sianosis sentral Kesadaran Berat badan Tinggi badan Keadaan gizi Frekuensi nadi : letargi : 13,5 kg : 97 cm : BB/TB: (13,5/15,5) x 100% = 87 % (kesan gizi kurang) : 125 x/menit : 36,9oC : normocephal, tidak ada deformitas, UUB sudah menutup : persebaran rambut rata, warna hitam

Frekuensi napas : 45 x/menit Suhu tubuh Kepala Rambut

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bagian bawah mata tidak cekung atau tampak gelap

Telinga Hidung Tenggorokan Bibir Mulut Lidah Leher Paru Inspeksi

: daun telinga normal, liang telinga tidak tampak sekret : deviasi septum (-), hipertrofi konka (-), tidak ada napas cuping hidung. : Tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis, uvula di tengah. : Sianotis, tidak kering : oral higiene baik, mukosa basah : tidak tampak geographic tongue : KGB tidak teraba membesar

: tampak simetris saat statis dan dinamis, terdapat retraksi interkosta (+), retraksi suprasternal (+), dan tarikan didin dada bagian bawah ke dalam (+).

Auskultasi

: vesikuler/vesikuler dengan ekspirasi memanjang, rhonki -/-, wheezing +/+ saat fase inspirasi dan ekspirasi

Jantung Inspeksi Auskultasi Abdomen Inspeksi : perut datar, tidak tampak venektasi Palpasi Perkusi : hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : timpani (+) : iktus kordis tidak terlihat : bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Auskultasi: bising usus (+) normal Anggota gerak Neurologi : akral hangat, CRT<3 detik, tidak ada edema, tidak ada clubbing finger : kesan tidak ada paresis atau defisit neurologis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (21/04/13) Nama Tes Darah Rutin Sat O2 Hb Ht Eritrosit MCV Hasil 21/04/13 68 11,5 34,2 4,37 78,3 L Nilai Normal > 95 % 11,5-13,5 g/dL 34-40 % 3,95-5,26 x 106 /uL 75-87 fL

MCH MCHC Trombosit Leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit RDW-CV Foto Waters

26,2 33,5 303.000 14600 0 2 58 26 1 13,5

24-30 pg 31-37 % 150.000-400.000 /mm3 5.000-14.500 /mm3 0-1 1-5 25-60 25-50 1-6 11,5-14,5 %

Tampak tulang-tulang intak Sinus frontalis tidak tampak Tidak tampak perselubungan pada sinus maksilaris maupun etmoidalis

Kesan: Tidak tampak tanda-tanda sinusitis

DIAGNOSIS KERJA Asma persisten serangan berat

TATALAKSANA IGD 02 sungkup 6 liter per menit Inhalasi combivent 1 ampul + NaCl 0,9% 2 cc IVDF D5 Ns 50 tetes per menit Injeksi Dexamethasone 2 mg Aminofilin bolus 80 mg diberikan dalam 20 menit

RENCANA TATALAKSANA LANJUTAN O2 nasal kanul 2 liter per menit Inhalasi combivent ampul + NaCl 0,9% 2 cc setiap 6 jam IVFD D5 Ns 50 tetes per menit Injeksi Dexamethasone 3x2 mg (IV) Aminofilin dosis rumatan 13,5mg/jam 150 mg/6 cc drip diberikan dalam 10 jam Cefotaxime 3x350 mg (IV) Ambroxol 3x1 cth (oral) Pasien dipuasakan sampai sesak napas teratasi

PROGNOSIS Ad vitam Ad Sanactionam Ad functionam : bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Asma merupakan kondisi inflamasi kronik di jalan napas yang mengakibatkan obstruksi jalan napas episodik.1 Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronis saluran napas dengan banyak sel yang berperan, antara lain sel mast, eosinofil, dan limfosit T, dan dihubungkan dengan hiperresponsif jalan napas yang mengakibatkan episode mengi, sesak napas, rasa terhimpit di dada, dan batuk yang berulang. Pada anak berusia kurang dari 5 tahun, gejala klinis dari asma bervariasi dan tidak spesifik.2,3

Epidemiologi Berdasarkan data yang ada, sebanyak 12,1% anak di Amerika didiagnosis mengalami asma. Prevalensi asma mengalami peningkatan seiring berjalannya waktu. Selain itu, asma juga merupakan penyebab yang umum dari kunjungan ke unit gawat darurat, perawatan di rumah sakit, dan alasan anak tidak hadir di sekolah. Sekitar 80% penderita asma dilaporkan mengalami serangan pertama dibawah usia 6 tahun. Namun, hanya minoritas dari anak-anak tersebut yang mengalami asma persisten hingga akhir masa kanak-kanaknya.1

Faktor Resiko Terdapat beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan asma.2,3 Faktor genetik dan lingkungan merupakan beberapa diantaranya. Pada faktor genetik, didapatkan bahwa bila salah satu orang tua menderita asma, maka kemungkinan memiliki anak yang menderita asma adalah 25%, dan bila kedua orang tua menderita asma, kemungkinan tersebut meningkat menjadi 50%. Asma pada orang tua laki-laki merupakan prediktor yang kuat untuk asma diturunkan ke anak.3 Faktor resiko lain yang dikaitkan dengan asma adalah: Aeroalergen sensitisasi terhadap aeroalergen, merupakan faktor resiko penting yang dikaitkan dengan asma. Beberapa aeroalergen yang penting berhubungan dengan asma adalah tungau debu rumah, companion animal allergens (hewan peliharaan), kecoa, dan jamur. Diet ibu selama kehamilan dan menyusui

Polutan ibu yang merokok selama masa kehamilan dan pajanan terhadap asap tembakau di awal kehidupan dihubungkan dengan resiko yang lebih besar terhadap terjadinya mengi pada anak dan penurunan fungsi paru di masa depan. Polusi udara di luar ruangan yang dikaitkan dengan lalu lintas juga dikaitkan dengan pemicu mengi pada tiga tahun pertama kehidupan.

Mikroba dan produknya infeksi virus merupakan yang tersering.

Patofisiologi dan Patogenesis Fungsi saluran napas mengalami peningkatan selama masa pertumbuhan dan mencapai puncaknya pada usia 20 tahun. Secara anatomis dan fisiologis, terdapat beberapa hal yang memudahkan terjadinya obstruksi saluran napas bawah pada bayi dan anak. Diameter saluran napas anak dibawah 5 tahun relatif lebih kecil dibandingkan orang dewasa, sehingga lebih mudah terjadi obstruksi. Edema atau hipersekresi akan memperberat obstruksi yang terjadi pada saluran napas dengan diameter kecil ini. Dinding dada pada bayi yang kurang kaku juga mempercepat penutupan saluran napas. Tulang rawan trakea dan bronkus yang kurang kaku mempermudah terjadinya kolaps saat ekspirasi. Otot bronkus dan cabang bronkus masih sedikit sehingga bronkodilator tidak memberi hasil yang diharapkan. Kelenjar mukosa yang lebih banyak mengakibatkan hipersekresi dan memperberat obstruksi.3 Obstruksi saluran napas dipengaruhi berbagai proses. Pada jalan napas yang kecil, aliran udara diatur oleh otot polos yang mengelilingi lumen. Infiltrat inflamatori dapat mengisi jalan napas dan menyebabkan gangguan pada lumen. Produksi mukus yang berlebihan dan edema jaringan sekitar juga dapat menyebabkan obstruksi. Pada asma, hiperreaktivitas bronkus merupakan dasar terjadinya asma bronkial. Pada kondisi ini terdapat peningkatan respon bronkus dan penurunan ambang rangsang konstriksi bronkus terhadap berbagai rangsangan dan menimbulkan reaksi inflamasi. Derajat hiperreaktivitas bronkus berkaitan dengan intensitas faktor pencetus untuk menimbulkan serangan asma.1,3 Jaringan pada saluran napas penderita asma mengalami peningkatan jumlah sel mast, eosinofil teraktivasi, dan limfosit T helper teraktivasi. Limfosit T helper memproduksi sitokin proalergik proninflamatori dan kemokin untuk memediasi proses inflamasi. Hipersensitivitas otot polos jalan napas pada pajanan iritan seperti udara dingin, udara kering, aroma yang kuat dan partikel dalam asap juga menyebabkan inflamasi jalan napas. Pada inflamasi jalan napas, terdapat perubahan seperti penebalan membran basa, deposisi kolagen subepitelial, dan hipertrofi dan hiperplasia otot polos dan kelenjar mukus.1,3

Pada pajanan alergen ditemukan dua fase dari obstruksi saluran napas, yang dikenal dengan early phase (respon asma cepat) dan late phase (respon asma lambat). Respon asma cepat terjadi dalam 15-30 menit dan didapatkan bronkokonstriksi. Kondisi ini dapat berlangsung selama 1-2 jam. Mediator inflamasi yang dilepaskan adalah histamin, ECF (eosinophil chemotactic factor), NCF (neutrophil chemotactic factor), dan lainnya yang menyebabkan spasme otot polos bronkus, inflamasi, edema, hipersekresi, dan peningkatan eosinofil dan neutrofil. Fase ini dapat dicegah dengan inhalasi bronkodilator beta agonis. Respon asma lambat terjadi dalam 4-8 jam sesudah pajanan alergen dan dapat berlangsung selama 12-48 jam atau hingga beberapa minggu. Respon ini merupakan akibat aktivasi eosinofil dan pelepasan mediator oleh sel mast atau basofil. Fase ini dapat dicegan dengan pemberian agen antiinflamasi seperti glukokortikoid.1,3

Faktor Pencetus Beberapa faktor yang dapat mencetuskan serangan asma adalah pajanan terhadap alergen, infeksi saluran napas, ketegangan emosi, latihan jasmani, dan faktor lain seperti bahan iritan, asap rokok, refluks gastroesofagus, obat dan bahan kimia, dan hormon. Interaksi dari berbagai faktor pencetus tersebut dapat memperkuat mekanisme terjadinya serangan asma.3

Diagnosis Diagnosis asma pada anak, khususnya yang berusia dibawah 5 tahun bukan hal yang mudah. Diagnosis umumnya ditegakkan atas dasar pola dari gejala yang dialami, riwayat keluarga, dan temuan pada pemeriksaan fisik.1,2 Anamnesis Pada anamnesis dapat ditanyakan gejala yang mengindikasikan diagnosis asma, seperti mengi, batuk, sesak napas, dan gejala nokturnal. Mengi merupakan gejala yang paling umum pada anak berusia 5 tahun. Mengi merupakan continuous high-pitched sound, dapat terjadi saat tidur, saat beraktivitas, tertawa, atau menangis. Batuk pada asma umumnya berulang dan/atau persisten. Batuk nokturnal atau dengan olahraga, tertawa, atau menangis tanpa disertai infeksi saluran napas mendukung diagnosis asma. Sesak napas yang terjadi saat berolahraga dan berulang meningkatkan kemungkinan adanya asma. Riwayat asma di keluarga khususnya first degree relatives dan/atau adanya atopi pada anak, seperti dermatitis atopi, alergi makanan, rinitis alergi, juga membuat diagnosis asma semakin mungkin.1-3

10

Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan fisik pada anak dengan asma dapat normal dan dapat abnormal. Temuan abnormal yang dapat dijumpai adalah suara mengi pada auskultari dada. Selain itu dapat pula dicari adanya kondisi komorbid lainnya seperti rinokonjungtivitis alergi, rinosinusitis, dan dermatitis atopik. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada pemeriksaan yang dapat mendiagnosis asma secara pasti pada anak berusia 5 tahun. Pemeriksaan atopi dengan uji cukit kulit pada infant kurang dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi atopi. Foto polos thoraks dapat digunakan untuk mengeksklusi abnormalitas struktural pada jalan napas dan infeksi pada paru. Pemeriksaan fungsi paru dan pemeriksaan fisiologis lainnya tidak begitu berperan pada diagnosis asma anak berusia 5 tahun karena belum mampunya anak untuk melakukan manuver ekspiratori.2

Diagnosis Banding

Gambar 1. Diagnosis banding asma pada anak berusia 5 tahun.2

11

Klasifikasi Tabel 1. Pembagian derajat asma pada anak.3 Parameter klinis, kebutuhan obat dan faal paru Frekuensi serangan Lama serangan Asma episodik jarang (asma ringan) < 1x/bulan < 1 minggu Asma episodik sering (asma sedang) > 1x/bulan 1 minggu Asma persisten (asma berat)

Sering Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi) Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis di Normal (tidak Mungkin terganggu Sangat terganggu, luar serangan ditemukan kelainan) (ditemukan kelainan) tidak pernah normal Obat pengendali (anti Tidak perlu Perlu, non steroid Perlu, steroid inflamasi) Uji faal paru di luar PEF/PEV1 >80% PEF/PEV1 60-80% PEF/PEV1 <60% serangan Variabilitas faal paru Variabilitas <20% Variabilitas 20-30% Variabilitas >30% (bila ada serangan) Tabel 2. Penilaian derajat serangan asma.3 Parameter klinis, fungsi paru, laboratorium Aktivitas Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Bicara Kesadaran Sianosis Mengi

Otot bantu napas

Berjalan Berbicara Bayi : Bayi : Menangis keras Tangis pendek dan lemah Kalimat Penggal kalimat Mungkin Biasanya teragitasi teragitasi Tidak ada Tidak ada Sedang, hanya Nyaring, pada akhir sepanjang ekspirasi ekspirasi + inspirasi Biasanya tidak Biasanya ya

Istirahat Bayi : Berhenti makan Kata-kata Biasanya teragitasi Ada Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Ya Kebingungan Nyata Sulit/tidak terdengar

Retraksi

Dangkal, retraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Gerakan paradoks torakoabdominal Dangkal / hilang

12

Laju napas Laju nadi Pulsus paradoksus PEFR atau FEV1 Pra bonkodilator Pasca bronkodilator SaO2 % PaO2 PaCO2 Tatalaksana

Meningkat Normal Tidak ada

Meningkat Takikardia 10-20 mmHg

Meningkat Takikardia >20mmHg

Menurun Bradikardia Tidak ada (kelelahan otot napas)

>60% >80%

(%nilai dugaan / %nilai terbaik) 40-60% <40% 60-80% <60% 91-95% >60 mmHg <45 mmHg 90% <60 mmHg >45 mmHg

>95% Normal <45 mmHg

Tujuan tatalaksana asma pada anak secara umum:3 Pasien dapat menjalani aktivitas normal, termasuk bermain dan berolahraga Sesedikit mungkin absen sekolah Gejala tidak timbul siang atau malam hari Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal (PEFR) yang mencolok Kebutuhan obat seminimal mungkin Efek obat dapat dicegah seminimal mungkin, terutama yang menghambat tumbuh kembang Pada kondisi dimana terjadi serangan asma, tujuan dari tatalaksana serangan adalah:3 Meredakan penyempitan jalan napas secepat mungkin Mengurangi hipoksemia Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya Rencanakan tatalaksana untuk mencegah kekambuhan Tatalaksana serangan asma disesuaikan dengan berat ringannya serangan (sesuai kriteria pada tabel 2).

13

Tabel 3. Penilaian awal pada serangan asma pada anak.2

Gambar 2. Alur tatalaksana serangan asma pada anak.3

14

Tatalaksana awal yang diberikan adalah beta agonis secara nebulisasi, dapat ditambahkan NaCl 0,9% dan/atau mukolitik, dapat diulang 2 kali dengan jarak 20 menit, pada pemberian kedua dapat ditambahkan prednison oral 1mg/kg/kali dan O2.3

Tabel 4. Indikasi rujukan ke rumah sakit.2

Tabel 5. Tatalaksana pada serangan asma berat pada anak.2

15

Tabel 6. Pendekatan dalam penanganan asma.1

Selain dari tatalaksana farmakologis, diperlukan edukasi yang tepat pada orang tua dari anak dengan asma. Penjelasan dasar meliputi asma dan faktor yang mempengaruhi, teknik inhalasi yang benar dan ketaatan menjalani terapi, penjelasan mengenai cara mengenali control asma yang tidak baik dan pengobatan yang diberikan jika hal tersebut terjadi. Penanganan asma yang tepat pada anak sangat dipengaruhi oleh komunikasi dan edukasi yang tepat antara dokter dan orangtua pasien.2

16

BAB III PEMBAHASAN

Pada anak laki-laki AF berusia 4 tahun 6 bulan pada ilustrasi kasus di atas ditegakkan diagnosis asma atas dasar adanya keluhan batuk berdahak yang berulang, terutama terjadi pada malam hari, jika makan makanan manis, dan minum air dingin. Batuk berdahak sedikit berwarna putih, batuk disertai dengan sesak napas yang berbunyi ngik-ngik. Tidak ada riwayat bersin atau pilek berulang sebelumnya. Terdapat riwayat alergi yaitu pasien mengalami diare terhadap susu formula. Terdapat riwayat alergi pada kedua orang tua pasien yaotu asma dan dermatitis alergi. Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya pada pasien maupun pada keluarga pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan pada frekuensi napas dan frekuensi nadi pasien, pada pemeriksaan paru ditemukan adanya retraksi sela iga, retraksi suprasternal, dan tarikan dinding dada bagian bawah kedalam, pada auskultasi paru didapatkan ekspirasi memanjang dan terdengar suara wheezing pada kedua lapang paru saat fase inspirasi dan ekspirasi. Pasien memiliki riwayat serangan asma berulang dan keluhan membaik dengan pemberian inhalasi. Kondisi ini dirasakan oleh pasien 1x/minggu, beberapa kali serangan asma yang dialami oleh pasien membaik dengan pemberian 2-3 kali inhalasi dan dilakukan rawat inap di Puskesmas. Diantara serangan, pasien sering mengalami gejala batuk berdahak yang biasa muncul pada saat malam hari sehingga mengganggu kualitas dari tidur pasien dan juga dalam aktivitas sehari-hari pasien sehingga dimasukkan dalam kriteria asma persisten. Pada saat serangan, pasien datang ke IGD dalam keadaan tampak sakit berat dengan kesadaran letargi dan disertai sianosis pada pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya frekuensi nadi dan napas yang meningkat (nadi: 125 x/menit, napas: 45 x/menit), terdapat penggunaan otot bantu napas, retraksi pada sela iga, retraksi suprasternal, dan tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Pada auskultasi juga didapatkan wheezing pada saat fase inspirasi dan ekspirasi. Pada pemeriksaan saturasi O2 didapatkan 68%. Dari kondisi pada pasien tersebut maka dapat dditegakkan diagnosis serangan asma berat. Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dengan hasil terdapat peningkatan pada leukosit yaitu 14.600 menunjukan adanya proses infeksi bakteri yang terjadi pada pasien. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan foto waters dengan hadil pemeriksaan dalam batas normal yang dapat menyingkirkan penyakit sinuistis pada pasien. Pada pasien belum pernah dilakukan pemeriksaan spirometri maupun pemeriksaan alergi dengan uji cukit kulit. Dari kepustakaan yang ada, pemeriksaan ini sulit dilakukan untuk anak

17

usia dibawah 6 tahun sehingga tidak dapat diandalkan dalam penegakan diagnosis asma pada pasien, sehingga tidak dilakukannya pemeriksaan ini karena dinilai tidak mempengaruhi penegakan diagnosis pada pasien. Untuk tatalaksana di IGD diberikan 02 sungkup 6 liter per menit, Inhalasi combivent 1 ampul + NaCl 0,9% 2 cc, IVDF D5 Ns 50 tetes per menit, Injeksi Dexamethasone 2 mg, dan Aminofilin bolus 80 mg diberikan dalam 20 menit. Untuk rencana tatalaksana lanjutan yang diberikan kepada pasien yaitu pemberian O2 dengan Nasal Kanul sebanyak 2 liter per menit, inhalasi combivent ampul + NaCl 0,9% 2cc setiap 6 jam, cairan D5 NS 50 tetes per menit, dexamethasone 3x2g IV, aminofilin drip 150 mg per setiap 10 jam, antibiotik cefotaxime 3x350 mg IV, ambroxol sirup 3x1 cth, dan pasien untuk awal dipuasakan sampai keluhan sesak napas teratasi. Jika dinilai dari alur tatalaksana yang ada, pada serangan sedang/berat dilakukan nebulisasi dengan beta agonis, diberi steroid, dan oksigen. Pemberian oksigen pada pasien sudah sesuai dengan alur tatalaksana yang ada, yaitu oksigen diberikan pada semua anak asma yang mengalami kesulitan bernapas yang menggangu bebicara, makan, dan minum. Inhalasi pada pasien yang diberikan adalah combivent yang merupakan albuterol (beta 2 adrenergic bronkodilator) dan ipratropium (antikolinergik). Pada alur tatalaksana seharusnya diberikan beta agonis saja, namun pada pasien sebelumnya sudah dilakukan inhalasi di puskesmas (ibu tidak tahu nama obatnya) dan kembali sesak lagi. Hal ini dipikirkan menjadi alasan pemilihan combivent sebagai terapi pada pasien. Pasien juga diberikan aminofilin drip dengan dosis 13.5 mg/ jam karena setelah 3 kali pemberian inhalasi combivent dengan jarak 20 menit belum tampak adanya perbaikan klinis maupun pada pemeriksaan fisik. Pada pasien diberikan steroid IV karena keterbatas pasien pada konsumsi obat oral pada awal tatalaksana. Dosis dexametason anak pada edema jalan napas adalah 0,52 mg/kg/hari dibagi 4 kali perhari IV atau IM pasien berat 13.5 kg dosis: 6-27 mg/hari. Pasien mendapat dexamethasone dengan dosis 3x2mg = 6 mg/hari. Pasien diberikan cairan tambahan yaitu D5 NS 50 tetes permenit untuk membantu memenuhi kebutuhan cairan dan glukosa karena pada awal penatalaksanaan pasien akan dipuasakan sampai keluhan sesak napas teratasi dengan baik. Untuk menyembuhkan keluhan batuk berdahak pada pasien diberikan obat ambroxol sirup dengan dosis 3x1 cth. Pada pasien diberikan juga antibiotik yaitu cefotaxime dengan dosis 3x350 IV karena pasien memiliki riwayat batuk pilek berulang sehingga memiliki risiko tinggi untuk terjadinya infeksi, selain itu dari hasil labotorium didapatkan jumlah leukosit yang meningkat yaitu 14.600 sebagai tandanya adanya infeksi bakteri yang terjadi pada pasien.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Liu AH, Spahn JD, Leung DYM. Childhood asthma. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004. 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2010. 3. Santosa H. Asma Bronkial. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati N, editor. Buku ajar alergi-imunologi anak. Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2008.

19