Nama

Pembimbing

STATUS PASIEN I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Alamat Pekerjaan Nomor RM II. Anamnesis a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang : : : : : : : :

Tanggal pemeriksaan :

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit mata Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat sakit mata Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi

: : : : : : : : : :

Riwayat trauma mata :

d. Riwayat Penyakit Keluarga

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran TD N Status Lokalis A. Pemeriksaan Subjektif No. Pemeriksaan 1. Visus jauh 2. Proyeksi sinar 3. Persepsi warna B. Pemeriksaan Objektif No. Pemeriksaan 1. Sekitar mata Tanda radang Sikatriks Luka Kelainan warna 2. Kelainan bentuk Supersilium Warna Tumbuhnya OD OS OD OS : : : : R S : :

Gerakannya 3. Kulit Pasangan Bola Mata Strabismus Eksoftalmus 4. 5. Endoftalmus Ukuran Bola Mata Gerakan Bola Mata ke arah Nasal Nasal atas Nasal bawah Temporal Temporal atas 6. Temporal bawah Kelopak mata Gerakan 7. Membuka menutup Lebar Entropion Ektropion Trikiasis Edema

Rima Tepi kelopak mata

- Hiperemis Sekitar gld. Lakrimalis Tanda radang Benjolan

8.

Sekitar sakus lakrimalis Edema Hiperemi Tekanan intra okuler Palpasi Tonometri Schiotz

9.

10.

Konjungtiva Konjunctiva palpebra superior Edema Hiperemis Edema Hiperemis Edema Hiperemis Edema Hiperemis Pingeukula Hiperemis Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Edema

Konjunctiva palpebra inferior

Konjunctiva forniks superior

Konjunctiva forniks inferior

Konjunctiva bulbi

11.

- Pterigium Sklera Warna Penonjolan Kornea Ukuran Bentuk Permukaan Fluoresin test Arcus senilis Kamera okuli anterior Isi Kedalaman Iris Warna Bentuk

12.

13.

14.

15.

Sinekia anterior Pupil Ukuran Bentuk Letak Reflek pupil direk Reflek pupil indirek Tepi Sinekia posterior Lensa Ada/tidak Kejernihan Letak Shadow test Korpus vitreum Kejernihan

16.

17.

IV.

Resume Masalah

V.

Diagnosis Kerja

VI.

Diagnosis Banding

VII. Penatalaksanaan

VIII. Prognosis