Anda di halaman 1dari 2

Lampiran

Perihal

: 1 (satu) lembar
: Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua

Bandar Lampung, 06 Desember 2011

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Wali Murid
DiBandar Lampung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan PERSAMI AMBALAN DHARMA
PUTRA PALAPA Gudep 01.061.01.062 SMP PGRI 1 Bandar Lampung, yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal

: Sabtu dan Minggu, 17 dan 18 Desember 2011

Waktu

: 13.00 WIB s/d selesai

Tempat

: Lapangan Perkemahan Rt/Rw 01


Kel. Sumur Putri Teluk Betung Utara Bandar Lampung

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin kepada siswa
yang ikut dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pembina Pramuka Putra

Pembina Pramuka Putri

AMALLUDIN

SUPIYATI, S.Pd
Mengetahui,
Kamabigus SMP PGRI 1 Bandar Lampung

ZULJANA NOER, S.Pd


NIP. 19530331 19900 2 001

Lampiran 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................

No. Telp / Hp

: ..........................................................................................

Adalah orang tua dari :


Nama

: ..........................................................................................

Kelas

: ..........................................................................................

Dengan ini

mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan PERSAMI

AMBALAN DHARMA PUTRA PALAPA Gudep 01.061.01.062 SMP PGRI 1 Bandar Lampung.
Demikian surat ini saya buat untuk didapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Desember 2011
Hormat Saya,

(...........................................)

* Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda mengizinkan