LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID DENGAN GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI HIPOMANIK

Oleh: Hafidz Al-Rusdy (0818011053) Karina Permata Sari (0818011025)

Pembimbing :

dr. Tendry Septa, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG

JUNI 2013
LAPORAN KASUS BANGSAL MELATI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan Diperiksa oleh Tanggal Pemeriksaan : Ny. N : 38 tahun : Perempuan : Sendang Asih, Dusun II, Lampung Tengah : SD : Petani : Islam : Jawa : Indonesia : Menikah : Hafidz Al-Rusdy Karina Permata Sari : 18 Juni 2013

2.

PEMERIKSAAN FISIK A.STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 84x/menit : 36,70 C : 20x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan B.STATUS NEUROLOGIKUS

: dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ditemukan : Tidak diukur

Rangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

3.

RIWAYAT PSIKIATRIK Diperoleh dari autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 18 Juni 2013, pukul 10.00 WIB dan aloanamnesa diperoleh dari kakak pasien yang tinggal satu rumah dengan pasien serta dari data sekunder. A. KELUHAN UTAMA Sering marah-marah dan merusak barang di rumah sejak satu setengah bulan yang lalu. B. KELUHAN TAMBAHAN Sering tampak bingung, gelisah, dan cemas. A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak sekitar satu bulan yang lalu, pasien sering sekali marah, sering mengamuk, dan merusak barang yang ada disekitarnya. Selain itu juga disertai rasa kebingungan, gelisah, cemas pada orang sekitar, sulit untuk tidur dan berbicara sendiri. Menurut pengakuan pasien, dirinya sering mendengar suara-suara yang memanggil-manggil namanya, suara itu selalu timbul dengan suara yang sama dan terdengar seperti suara perempuan tetapi tidak mengenal suara siapa yang memanggil dirinya. Selain memanggil-

manggil namanya, terkadang suara tersebut memerintah dirinya untuk melakukan beberapa hal, seperti memerintahkan dirinya, suami dan anak-anaknya untuk melaksanakan sholat. Setelah mendengar suara yang berisi perintah tersebut pasien kerap tidak dapat menolaknya dan akhirnya mengerjakannya. Apabila suami dan anak-anaknya tidak segera menuruti perintahnya, maka emosi pasien akan meningkat, marah-marah, dan sulit dikontrol. Menurut pengakuan pasien juga dirinya sering melihat adanya bayangan hitam di dinding rumahnya. Pasien merasa bayangan itu akan mencelakakan dan menyakiti dirinya. Ketika melihat bayangan hitam tersebut, pasien merasa ketakutan sehingga pasien membanting barang-barang disekitarnya ke arah bayangan tersebut. Menurut pengakuan pasien pula, dirinya sering merasa bahwa pikiran yang ada itu bukan berasal dari dalam dirinya, melainkan dari luar yang masuk ke dalam pikiran dan memerintah diri pasien untuk melakukan segala sesuatu sehingga pasien merasa memiliki dua kepribadian yang berbeda. Karena dianggap meresahkan dan mengganggu keluarga lainnya, pasien akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Propinsi Lampung. Selama sekitar 20 hari perawatan, pasien merasa lebih tenang, suarasuara yang biasa memanggil dan memerintah dirinya sudah semakin jarang muncul, begitu pula dengan bayangan hitam yang tidak pernah tampak lagi. Namun, pikiran akan ada yang ingin menyakiti dirinya tetap ada dan kondisi di ruangan menurut pasien membuat dirinya semakin merasa terbuang dan terasingkan, serta pasien merasa bahwa keluarganya tidak lagi peduli akan dirinya. Pada saat ini pasien merasakan bahwa dirinya sudah sembuh dan selalu bertanya-tanya untuk kapan bisa pulang ke rumah kembali. B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU -Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa pada tanggal 10 Maret 2013 dengan keluhan yang sama. Lama perawatan 10 hari. Setelah

pulang dari Rumah Sakit Jiwa pasien hanya sekali kontrol dan kemudian putus obat. -Pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan yang mungkin menyebabkan trauma pada kepala pasien. -Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran . -Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya. -Tidak menggunakan napza dan alkohol. C. RIWAYAT PRAMORBID 1. Riwayat Prenatal Selama hamil, Ibu pasien dalam keadaan sehat tidak menderita penyakit selama hamil, kehamilan cukup bulan dan pasien lahir spontan tanpa penyulit persalinan. 2. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan dan minum cukup, perkembangan motorik seperti bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. 3. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan cukup, namun pasien termasuk pribadi yang menutup diri dan terbiasa untuk memecahkan masalahnya sendiri, tanpa berusaha mencari teman untuk berbagi cerita. 4. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien hanya sampai SD. 5. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani membantu suami 6. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah.

D.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya dan status ekonomi pasien menengah ke bawahi.

III. STATUS PSIKIATRIKUS A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 38 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara pasien menggunakan baju kaos berwarna orange, celana pendek, rambut diikat, menggunakan sandal jepit. Penampilan rapi, bersih, dan cukup terawat. Kesan status gizi cukup. 2. Kesadaran Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku : komposmentis : kooperatif : normal : normal

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara pasien duduk tenang, tidak tampak gelisah, emosi terkendali, dan kontak mata dengan pemeriksa baik 4. Pembicaraan Menjawab bila ditanya,spontan, koheren, artikulasi baik, intonasi normal, dan volume cukup. 5. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa 6. Kontak Psikis Kontak ada

B.

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : : : : Eutym Stabil, terlihat tenang appopriate Tidak dapat dirabarasakan

C.

FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran 2. Orientasi Waktu Tempat Orang : : : Baik, dapat membedakan waktu saat pagi, siang, dan malam. Baik, mengetahui bahwa dirinya berada di RSJ. Baik, pasien dapat mengenali dokter perawat. 3. Konsentrasi 4. Daya Ingat Jangka pendek : : : Baik, dapat menceritakan kegiatan apa saja yang dilakukan sejak pagi hari. Jangka panjang : Baik, dapat mengingat keluarga besarnya pernikahannya. dan kisah Baik, dapat mengeja kata dunia dari belakang pemeriksa, koas, dan : Baik

Segera

Baik, tidak mengalami kesulitan untuk mengulang 6 angka maju dan mundur

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Sesuai usia dan tingkat pendidikan 6. Pikiran abstrak : Baik, tuba D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Auditorik : dapat mengartikan pribahasa air susu dibalas air

Pasien mengaku pernah mendengar bisikan-bisikan suara perempuan yang memanggil namanya dang memberikan perintah, hal ini terjadi ketika setiap saat, tidak hanya ketika pasien akan tidur ataupun saat terbangun dari tidurnya. Visual :

Pasien melihat bayangan hitam di dinding rumahnya dan merasa bayangan tersebut akan mencelakakan dan menyakitinya. Bisa terjadi setiap saat, tidak hanya ketika pasien akan tidur ataupun saat terbangun dari tidurnya.

2. Ilusi

Tidak ada

3. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir

a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikir a. Preocupasi b. Gangguan pikiran : :

: : :

Menjawab bila ditanya Jawaban relevan, koheren Tidak ada

(-)

Thought insertion (+), thought broadcasting (+), dan delution of control (+), waham kejar (+)

F.

PENGENDALIAN IMPULS Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku.

G.

DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Baik, ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mencuri milik orang lain itu berdosa atau tidak, pasien menjawab itu merupakan tindakan dosa 2. Uji Daya nilai 3. Penilaian Realita : : Terganggu Terganggu pada saat pasien mengalami halusinasi dan waham

H.

TILIKAN Terganggu derajat 1 = pasien menyangkal menderita penyakit.

I.

TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara umum dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa dan data sekunder:

Pasien mulai berkelakuan aneh seperti tampak bingung, selalu gelisah, cemas, bicara sendiri, emosi labil, mendengar bisikan mudah marah dan membanting barang sekitarnya, selalu merasa curiga, sulit tidur sejak satu bulan yang lalu. Pasien pernah dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Propinsi Lampung pada bulan maret 2013 dengan keluhan yang sama. Autoanamnesa: Perilaku & aktifitas psikomotor: Kontak psikis Afek Empati Halusinasi Isi pikir : : : : : Tenang Ada Eutyme Tidak dapat dirabarasakan auditorik/visual (+/+) Thought insertion (+), thought broadcasting (+), delution of control (+), waham kejar (+) Depersonalisasi Preokupasi Penilaian realita Tilikan Taraf dapat dipercaya : : : : : Tidak ada Tidak ada Terganggu Derajat 1 Dapat dipercaya

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL 1. 2. 3. 4. 5. Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : : : : : Skizofrenia Paranoid (F20.0) Ciri kepribadian paranoid (F60.0) Tidak ada (none) Masalah ekonomi GAF sedang) scale 60-51 (gejala disabilitas sedang/moderate,

VII. DAFTAR MASALAH

10

1.

ORGANOBIOLOGIK Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang mungkin membuat pasien mengalami gangguan otak ataupun lainnya.

2.

PSIKOLOGIK Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek eutyme, ekspresi afektif normoaktif, daya ingat tidak terganggu, intelegensia dan pengetahuan sesuai dengan pendidikan, kontak ada empati tidak dapat dirabarasakan, terdapat halusinasi auditorik dan visual, ilusi tidak ada, taraf kurang dapat dipercaya, waham kejar, dan tilikan derajat 1.

3.

SOSIAL/KELUARGA Stressor dalam masalah ekonomi. Status ekonomi pasien menengah ke bawah. Selain itu, perilaku suami yang jarang melaksanakan ibadah sholat.

VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian IX. RENCANA TERAPI Medikamentosa : Haloperidol 1,5 mg 3x1 Diazepam 2 mg 3x1 Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap pasien dan keluarga sesuai tes\ psikologi Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat pasien Usul pemeriksaan penunjang : : : : ad bonam dubia ad bonam ad bonam

11

- Laboratorium darah rutin, dan kimia darah (termasuk untuk monitoring efek samping obat). - EEG - EKG X. DISKUSI Skizofrenia merupakan suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial-budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (bluntet). Kesadaran yang jernih (clear conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Berdasarkan hasil anamnesa (heteroanamnesa dan autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa pasien berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada pasien ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia ini telah memenuhi kriteria umum untuk skizofrenia yaitu adanya afek yang tidak wajar (inappropriate), terdapatnya gangguan isi pikir, dalam hal ini terdapat waham berupa delusion of control, thought insertion, thought broadcasting, dan terdapat pula waham kejar, adanya halusinasi auditorik, taktil dan visual, kriteria ini memenuhi untuk diagnosa skizofrenia paranoid,. Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu sendiri, pada skizofrenia paranoid gejala yang menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah gejala negatif.

12

Stressor psikososial adalah setiap keadaan atau peristiwa yang menyebabkan perubahan dalam kehidupan seseorang, sehingga orang itu terpaksa mengadakan penyesuaian diri (adaptasi) untuk menanggulangi stresor (tekanan mental) yang timbul. Namun, tidak semua orang mampu melakukan adaptasi dan mampu menanggulanginya sehingga timbullah keluhan-keluhan kejiwaan antara lain skizofrenia pada pasien ini. Pada umumnya jenis stresor psikososial dapat digolongkan menjadi : problem orang tua, hubungan interpersonal, pekerjaan, lingkungan hidup, keuangan, hukum, perkembangan, penyakit fisik atau cedera, faktor keluarga dan lainnya. Stresor psikososial pada pasien ini adalah masalah problem orang tua (pilih kasih). Diagnosis banding pada kasus ini adalah skizoprenia yang tak terperinci, karena pada pasien ini ditemukan adanya delusion of control yaitu pasien merasa dirinya dirasuki setan dan bisa marah bertindak seperti setan, namun dalam pengamatan pemeriksa ada waham kejar yang menonjol dan terdapat waham curiga yang mendalam sehingga diagnosis skizoprenia paranoid dapat ditegakkan. Pasien ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan haloperidol 3 x 1,5 mg yang merupakan obat anti mania yang berguna untuk mengatasi hiperaktivitas, impulsivitas, dan iritabilitas. Diazepam diberikan sebagai anti insomnia. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg diberikan pada pasien ini untuk profilaksis mengatasi gejala ekstrapiramidal dan sindrom parkinsonisme seperti gemetar, badan kaku seperti robot dan hipersalivasi yang dapat ditimbulkan sebagai efek sekunder oleh obat-obat chlorpromazin atau haloperidol yang diberikan untuk terapi anti mania. Psikoterapi dianjurkan setelah pasien tenang dengan pemberian support pada pasien dan keluarga agar mempercepat penyembuhan pasien dan diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan dengan psikiatrik serta minat dan bakat penderita sehingga bisa dipilih metode yang sesuai untuk pasien tersebut.

13