Rujukan
: ____________________________________________________
NAMA TADIKA
: ____________________________________________________
ALAMAT
: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Kepada;
_________________________________
_____________________________________
Melalui;
Ketua Balai,
Balai Bomba dan Penyelamat, ______________________
Tuan,
PERMOHONAN
PENYERTAAN/
PEMBAHARUAN
KESELAMATAN KEBAKARAN KANAK-KANAK (3K)
KEAHLIAN
KELAB
: _______________________________
2.2.
: _______________________________
2.3.
: _______________________________
2.4.
Jumlah Keahlian
: _______________________________
2.5.
Pernah/ Telah menyertai Kelab 3K sejak tahun ______ pada tahun _____
2.6.
____________________
(Tandatangan Pemohon)
____________________
(Tandatangan Penerima)
Nama Pemohon:
Nama Penerima:
Jawatan:
Jawatan:
Tarikh:
Tarikh: